基于成本核算的公民捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格的制定與管理

李羽抒 楊順良

經(jīng)過多年不懈的努力與探索，我國(guó)成功實(shí)現(xiàn)了移植器官來源的偉大變革，走上了符合國(guó)際慣例和中國(guó)國(guó)情的公民逝世后器官捐獻(xiàn)道路，創(chuàng)建了器官捐獻(xiàn)和移植五大科學(xué)工作體系[1]。新形勢(shì)下國(guó)家器官捐獻(xiàn)與移植發(fā)展的基本思路由高速度增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，在積極推動(dòng)器官捐獻(xiàn)的同時(shí)，亟需增強(qiáng)化解系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的能力，創(chuàng)建器官捐獻(xiàn)與移植的經(jīng)費(fèi)收支與管理體系、全面核算捐獻(xiàn)器官獲取成本、確定捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格迫在眉睫[2]?？茖W(xué)確定捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格不僅有助于加強(qiáng)器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）的運(yùn)營(yíng)管理，為移植器官收費(fèi)提供依據(jù)，也能充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)價(jià)值，提高從業(yè)人員的工作熱情，更代表著全社會(huì)對(duì)器官捐獻(xiàn)者及其親屬的尊重，有利于促進(jìn)器官捐獻(xiàn)與移植事業(yè)健康有序發(fā)展。

1 政策依據(jù)

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理一直實(shí)行統(tǒng)一政策、分級(jí)管理的方式，即由國(guó)務(wù)院價(jià)格主管部門和相關(guān)部門制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策及項(xiàng)目定價(jià)原則和方法。醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格由省或市級(jí)價(jià)格主管部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生部門制定基準(zhǔn)價(jià)和浮動(dòng)幅度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照該價(jià)格基準(zhǔn)，在浮動(dòng)幅度范圍內(nèi)確定本單位的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[3]。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革正處于全面深化期，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)發(fā)布的《政府制定價(jià)格行為規(guī)則》（2017年第7號(hào)令）第六條規(guī)定“制定價(jià)格應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)商品和服務(wù)的社會(huì)平均成本、市場(chǎng)供求狀況、國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展要求以及社會(huì)承受能力”，進(jìn)一步明確了醫(yī)療項(xiàng)目成本是科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要依據(jù)[4]。

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》要求“公用事業(yè)和公益性服務(wù)的經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)按照政府定價(jià)機(jī)構(gòu)的規(guī)定公開成本”[5]?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》提出“強(qiáng)調(diào)成本效益、硬化責(zé)任約束”[6]。《國(guó)務(wù)院關(guān)于批轉(zhuǎn)財(cái)政部權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度改革方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2014〕 63號(hào)）要求“向社會(huì)提供公共服務(wù)支出和機(jī)關(guān)運(yùn)行成本等財(cái)務(wù)信息”[7]。由此可見，確定并向全社會(huì)公布公民捐獻(xiàn)器官獲取成本是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行政管理部門的職責(zé)與義務(wù)。

2019年開始施行的《政府會(huì)計(jì)制度》和2019年12月17日國(guó)家財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)〈事業(yè)單位成本核算指引〉的通知》（財(cái)會(huì)〔2019〕25號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指引》）對(duì)事業(yè)單位成本核算提出了新的要求[8-9]?！墩畷?huì)計(jì)制度》設(shè)置了費(fèi)用要素和科目，確立了費(fèi)用歸集的載體，明確了“權(quán)責(zé)發(fā)生制”是成本核算的會(huì)計(jì)基礎(chǔ)，改變了2009年以來事業(yè)單位一直執(zhí)行的“收付實(shí)現(xiàn)制”[10]?！吨敢访鞔_了成本核算對(duì)象、成本項(xiàng)目和范圍、成本歸集和分配，各單位可以多維度、多層次確定成本核算對(duì)象，分別反映業(yè)務(wù)活動(dòng)、項(xiàng)目、產(chǎn)品或業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)、內(nèi)部組織部門、單位整體的成本，以此滿足成本控制、產(chǎn)品定價(jià)、內(nèi)外部績(jī)效評(píng)價(jià)等不同需要[11]。核算方法包括完全成本法和制造成本法，費(fèi)用分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用。成本核算對(duì)象為產(chǎn)品時(shí)，可采用品種法、分批法、分步法等。這些政策的出臺(tái)，意味著在對(duì)公民捐獻(xiàn)器官成本核算時(shí)，既要計(jì)入直接成本，也要計(jì)入間接成本；且所有成本要均攤，不同器官的臨床使用價(jià)格各不相同，但是同一器官必須統(tǒng)一價(jià)格。與其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同的是，OPO的根本屬性是公益，因此，確定捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格時(shí)還要突出其公益性，OPO不得從捐獻(xiàn)器官獲取活動(dòng)中獲利。

2 核算項(xiàng)目

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本要素通常包括人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、材料費(fèi)、捐獻(xiàn)者及其法定親屬的費(fèi)用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等[12-13]。器官獲取成本的核算具有特殊性，究竟哪些項(xiàng)目可以列入成本，有待國(guó)家醫(yī)療保障和衛(wèi)生行政部門做出權(quán)威規(guī)定[14]。原則上，列入器官獲取成本的項(xiàng)目必須是超出臨床常規(guī)操作，且屬于器官獲取過程中所必需付出的額外時(shí)間和精力，以確保器官捐獻(xiàn)完成和達(dá)到捐獻(xiàn)器官質(zhì)量要求的項(xiàng)目。

2.1 人員經(jīng)費(fèi)

首先是OPO工作人員的工資福利支出、對(duì)其個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出（其中財(cái)政補(bǔ)助收入部分應(yīng)剔除），包括基本工資、獎(jiǎng)金、津貼補(bǔ)貼、社會(huì)保障繳費(fèi)、住房公積金、購房補(bǔ)貼等。其次是所有協(xié)助器官捐獻(xiàn)完成的相關(guān)人員，如各級(jí)紅十字會(huì)現(xiàn)場(chǎng)見證人員、司法人員和醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)成員的差旅、食宿、補(bǔ)助等開支。

2.2 固定資產(chǎn)折舊費(fèi)

包括OPO工作用房、通用設(shè)備及專用設(shè)備折舊費(fèi)。工作用房是指按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《人體器官獲取組織基本要求》，為OPO配置的辦公室、值班室、捐獻(xiàn)者家屬接待室、潛在捐獻(xiàn)者維護(hù)用病房和器官獲取手術(shù)室，包括工作用房的附屬設(shè)施（如通信線路、輸電線路、水氣管道等）。通用設(shè)備指辦公家具、交通工具、MRI儀、CT機(jī)、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等。專用設(shè)備指腦電圖儀、體感誘發(fā)電位刺激儀、經(jīng)顱彩色多普勒超聲儀、體外膜肺氧合儀、器官體外機(jī)械灌注儀、器官保存箱、檢驗(yàn)設(shè)備等[15]。

2.3 無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)

主要指OPO辦公費(fèi)、協(xié)調(diào)員差旅（培訓(xùn)）費(fèi)、維修（維護(hù)）費(fèi)、車輛運(yùn)行費(fèi)、水電及物業(yè)管理費(fèi)、洗滌費(fèi)等商品服務(wù)類支出。在社區(qū)或公共場(chǎng)所舉行的宣傳教育活動(dòng)花費(fèi)和對(duì)醫(yī)院及醫(yī)療專業(yè)人員培訓(xùn)費(fèi)用等也屬于器官獲取的間接成本。主要用于維持OPO所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行相關(guān)的應(yīng)用軟件使用費(fèi)、土地使用權(quán)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)、公務(wù)接待費(fèi)等不宜列入OPO運(yùn)行成本。

2.4 材料費(fèi)

指待捐獻(xiàn)器官功能維護(hù)、器官獲取和保存等操作過程中需使用且不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料、藥品及低值易耗品。

2.5 捐獻(xiàn)者及其法定親屬的費(fèi)用

“器官捐獻(xiàn)知情書”簽署之后的用于潛在捐獻(xiàn)者生命體征維持、腦死亡判定、待捐獻(xiàn)器官功能維護(hù)、捐獻(xiàn)器官質(zhì)量評(píng)估、生物安全檢測(cè)、捐獻(xiàn)者轉(zhuǎn)運(yùn)以及捐獻(xiàn)者尸體修復(fù)與善后等費(fèi)用均應(yīng)列入器官獲取成本。此外，捐獻(xiàn)者法定親屬為辦理器官捐獻(xiàn)事宜而發(fā)生的交通、食宿、誤工補(bǔ)貼等費(fèi)用也應(yīng)列入器官獲取成本。至于捐獻(xiàn)者原發(fā)?。▊┑木戎钨M(fèi)用則首先由其參加的醫(yī)保支付，剩余部分現(xiàn)階段也可列入器官獲取成本。由各級(jí)紅十字會(huì)承擔(dān)的針對(duì)捐獻(xiàn)者家庭困難實(shí)施的人道救助不宜列入器官獲取成本，需要?jiǎng)訂T全社會(huì)力量（如民政、慈善機(jī)構(gòu)）來解決。

2.6 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

為保證捐獻(xiàn)器官質(zhì)量，提供安全的捐獻(xiàn)器官，在器官功能維護(hù)、獲取、保存、質(zhì)量評(píng)估等環(huán)節(jié)有嚴(yán)格的處理和報(bào)廢制度。有些捐獻(xiàn)案例可能在待捐獻(xiàn)器官功能維護(hù)階段因各種原因中止捐獻(xiàn)流程，也有個(gè)別邊緣性供器官術(shù)后發(fā)生原發(fā)性無功能，更多的是在獲取后進(jìn)行器官質(zhì)量評(píng)估時(shí)棄用。OPO需要為處理類似事件設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)基金，并將此類成本分?jǐn)偭腥雰r(jià)格構(gòu)成。

3 核算方法

宏觀法和微觀法是識(shí)別和測(cè)量成本對(duì)象消耗資源類別的基本方法。核算方法的選擇，通常由支付制度、核算范圍、核算對(duì)象、預(yù)期成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和可行性等多種因素決定。國(guó)際上較少使用宏觀法，通常將微觀法作為醫(yī)療成本核算的“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]，其中，作業(yè)成本法和時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法是微觀法的代表，也是《指引》所要求的“制造成本法”的具體應(yīng)用[17-18]。

作業(yè)成本法將成本分為直接成本和間接成本。直接成本與成本對(duì)象之間存在著明確、可量化的因果關(guān)系，能夠直接計(jì)入成本對(duì)象，如人員經(jīng)費(fèi)、材料費(fèi)、捐獻(xiàn)者及其法定親屬的費(fèi)用。間接成本與成本對(duì)象之間不存在明確因果關(guān)系，無法直接歸集到成本對(duì)象，而是要采用一定原則和分配基準(zhǔn)分?jǐn)傆?jì)入成本對(duì)象，如固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。實(shí)際操作中，各個(gè)成本項(xiàng)目的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)必須全部收集。器官捐獻(xiàn)工作已開展10年，各OPO積累了大量的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，回顧收集各OPO近3年來的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)較為便捷，盡管數(shù)據(jù)可能存在質(zhì)量和透明性方面的缺陷，但總體上可保證核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

4 價(jià)格形成

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制訂是一個(gè)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某杀居?jì)算過程，成本、質(zhì)量、供求關(guān)系和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)均會(huì)影響最終價(jià)格?，F(xiàn)行通用的3種定價(jià)方法（即相對(duì)價(jià)值參數(shù)法、成本加成法和協(xié)商制定法）均以成本核算結(jié)果為根本依據(jù)。澳大利亞是以公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)平均成本為基礎(chǔ)制定出全國(guó)指導(dǎo)價(jià)格，同時(shí)設(shè)定一些加權(quán)因子作為調(diào)整[19]。我國(guó)通常是先建立標(biāo)準(zhǔn)化價(jià)值模型，再以此模型將成本核算的數(shù)據(jù)進(jìn)行必要調(diào)整后形成目標(biāo)價(jià)格[20-21]。

我國(guó)的國(guó)情和OPO的公益屬性決定了捐獻(xiàn)器官臨床使用不同于一般市場(chǎng)規(guī)律，其臨床使用價(jià)格的制定絕不能單純考慮醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療利潤(rùn)，還應(yīng)充分考慮器官捐獻(xiàn)工作的特點(diǎn)、捐獻(xiàn)與移植臨床服務(wù)價(jià)值導(dǎo)向，重點(diǎn)關(guān)注捐獻(xiàn)器官獲取成本、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)需求、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、技術(shù)含量與風(fēng)險(xiǎn)程度以及患者和醫(yī)保承受能力等影響因素，以維持OPO的正常運(yùn)營(yíng)。通常需要省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門聯(lián)合價(jià)格主管部門，在對(duì)OPO運(yùn)行成本進(jìn)行全面監(jiān)審的基礎(chǔ)上，按照合理補(bǔ)償成本、彌補(bǔ)醫(yī)療和非醫(yī)療資源消耗的基本原則，兼顧群眾和基本醫(yī)療保障承受能力的原則，采用成本為主的多因素定價(jià)策略制定本省統(tǒng)一指導(dǎo)價(jià)。

成本監(jiān)審內(nèi)容包括開展項(xiàng)目所需的直接成本和間接成本，一般不考慮利潤(rùn)。其中人力成本參照社會(huì)平均小時(shí)工資，按投入醫(yī)護(hù)人員工時(shí)數(shù)計(jì)算，設(shè)備等資產(chǎn)折舊成本按資產(chǎn)折舊年限內(nèi)每工作日滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)8 h，根據(jù)項(xiàng)目使用時(shí)間比例分?jǐn)偂儆贠PO自身提供或組織實(shí)施的成本部分，依法依規(guī)據(jù)實(shí)結(jié)算并計(jì)入價(jià)格。器官獲取過程中使用的藥品、醫(yī)用耗材成本，按照采購價(jià)格據(jù)實(shí)結(jié)算并計(jì)入價(jià)格。由OPO向第三方購買服務(wù)的，可參照服務(wù)提供方執(zhí)行的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和政策計(jì)提成本，或與服務(wù)提供方進(jìn)行結(jié)算并計(jì)入價(jià)格。關(guān)于器官轉(zhuǎn)運(yùn)、尸體修復(fù)及善后、捐獻(xiàn)者家屬相關(guān)的成本等非醫(yī)療開支，若當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門規(guī)定了相關(guān)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，則從其規(guī)定；未規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則按服務(wù)提供方自主確定的公允價(jià)格結(jié)算并計(jì)入價(jià)格。

5 價(jià)格管理

捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格的制定是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。價(jià)格管理必須以患者為中心，將安全和質(zhì)量整合到基于醫(yī)療活動(dòng)定價(jià)模型當(dāng)中，從患者角度而非OPO角度制定價(jià)格政策，不能以幫助OPO解決收費(fèi)問題為出發(fā)點(diǎn)，而是要從改善器官衰竭患者移植需求的可及性、移植技術(shù)的安全性和質(zhì)量，以及移植受者的整體體驗(yàn)為核心原則，從國(guó)家層面不斷完善價(jià)格形成機(jī)制，建立健全靈活的價(jià)格調(diào)整機(jī)制，簡(jiǎn)化調(diào)價(jià)程序，適時(shí)開展捐獻(xiàn)器官獲取成本核算，確保捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格得以適時(shí)合理地調(diào)整。鑒于捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格的確定是首次進(jìn)行，調(diào)整周期初定為2年較為合適[22]。同時(shí)，為保證價(jià)格管理體制的科學(xué)性，應(yīng)建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革之間“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，廣泛征求各利益相關(guān)方的意見，必要時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和第三方機(jī)構(gòu)與OPO談判[23]，提高價(jià)格透明度，使得捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格真正成為引導(dǎo)器官衰竭患者就醫(yī)行為的工具。

成本核算是科學(xué)制定合理價(jià)格的基礎(chǔ)。目前捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格缺乏精確的計(jì)算方法和充足的證據(jù)支持，特別是我國(guó)捐獻(xiàn)器官獲取成本核算是由各OPO自行開展的，其數(shù)據(jù)并不互聯(lián)，難以真實(shí)反映器官獲取的必需成本及其構(gòu)成，其價(jià)格的確定難以獲得醫(yī)患雙方的一致認(rèn)同。為降低預(yù)設(shè)成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確對(duì)后續(xù)價(jià)格確定的不良影響，應(yīng)從國(guó)家層面上完善數(shù)據(jù)平臺(tái)建立[24]，設(shè)立規(guī)范的成本科目，明確各類成本與費(fèi)用范圍、界限，統(tǒng)一核算口徑，對(duì)全國(guó)所有OPO進(jìn)行成本數(shù)據(jù)和不良事件數(shù)據(jù)分析，使各OPO的成本具有可比性。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確且能反應(yīng)實(shí)際情況，最好直接通過平臺(tái)數(shù)據(jù)來進(jìn)行監(jiān)測(cè)，而不是依賴各OPO自行填報(bào)表格。

為保證捐獻(xiàn)器官獲取價(jià)格政策的有效執(zhí)行，OPO所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在不斷完善外部監(jiān)督機(jī)制的基礎(chǔ)上，針對(duì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算、收入、支出、審計(jì)等環(huán)節(jié)，創(chuàng)建一整套完善的“事前—事中—事后”管理模式。最好設(shè)立獨(dú)立賬戶，對(duì)OPO收支情況進(jìn)行獨(dú)立核算，不得通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的資金賬戶收支任何費(fèi)用，嚴(yán)禁通過私人賬戶或以小金庫的形式管理器官獲取費(fèi)用，不得收取器官移植受者的現(xiàn)金，也不得從OPO賬戶內(nèi)提取現(xiàn)金。OPO可委托移植醫(yī)院向器官移植受者代收捐獻(xiàn)器官臨床使用費(fèi)用，但移植醫(yī)院不得與捐獻(xiàn)者家屬發(fā)生資金關(guān)聯(lián)。OPO所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)要改進(jìn)協(xié)調(diào)員績(jī)效考核辦法，突出公益性導(dǎo)向[25]。對(duì)OPO的績(jī)效工資總量和水平進(jìn)行合理核定，擴(kuò)大OPO的內(nèi)部分配自主權(quán)，自行確定基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例，通過顯性化的薪酬、補(bǔ)貼和福利待遇的科學(xué)調(diào)配，特別是要提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資在協(xié)調(diào)員工資總額中的比例[26]，合理拉開收入差距，以期調(diào)動(dòng)協(xié)調(diào)員的工作積極性，激發(fā)工作熱情，使其保持良好的狀態(tài)投入到崗位工作，持續(xù)不斷增加成功捐獻(xiàn)案例。

6 小 結(jié)

綜上所述，當(dāng)前公民逝世后捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格的核定時(shí)機(jī)基本成熟，衛(wèi)生行政主管部門和價(jià)格管理部門應(yīng)把握機(jī)遇，充分利用現(xiàn)有價(jià)格政策，充分利用近3年OPO運(yùn)行過程中的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，廣泛聽取OPO、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、器官衰竭患者以及相關(guān)部門的意見，克服困難，凝聚共識(shí)，探索出一套科學(xué)、規(guī)范、公平的定價(jià)策略與方法，科學(xué)制定各省統(tǒng)一的同一器官臨床使用指導(dǎo)價(jià)，同時(shí)持續(xù)開展捐獻(xiàn)器官獲取成本核算，健全價(jià)格調(diào)整機(jī)制，保證捐獻(xiàn)器官臨床使用價(jià)格的公益性、合理性和透明性，為器官捐獻(xiàn)與移植事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供有力保障。