蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析

周雪姣，陳晴晴，孫金菊，冀瑞俊

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是住院患者中常見的并發(fā)癥之一，與患者不良預(yù)后、死亡率和醫(yī)療成本增加密切相關(guān)[1-2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）作為嚴(yán)重的腦血管疾病之一，具有高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)，患者在急性期治療期間通常需臥床4～6周，常因肢體運(yùn)動(dòng)減少發(fā)生DVT[3]。據(jù)報(bào)道，SAH患者并發(fā)DVT的發(fā)生率高達(dá)25%，早期死亡率達(dá)3.8%[4-5]。作為影響臨床預(yù)后的重要因素之一，積極預(yù)防及科學(xué)的管理DVT是目前臨床中一項(xiàng)重大醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)對(duì)SAH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討DVT的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，為預(yù)防SAH患者DVT的發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來(lái)自急性缺血性卒中住院期間并發(fā)癥研究（In-hospital Medical Complication after Acute Stroke，iMCAS）[6]。iMCAS是前瞻性登記隊(duì)列研究，連續(xù)納入2017年5-12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的急性卒中患者。iMCAS研究通過(guò)北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①iMCAS數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)患者，年齡18～80歲；②符合國(guó)際衛(wèi)生組織定義的SAH，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)[7];③SAH發(fā)病時(shí)間在7 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期女性；②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病等，影響結(jié)局判定；③合并其他影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重疾病。

1.2 資料收集和分組 收集患者的入院及隨訪等臨床資料，具體如下。①人口學(xué)信息：患者年齡和性別。②血管危險(xiǎn)因素：既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病和卒中病史，以及飲酒和吸煙史。吸煙史是指連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月以上者，每天吸煙至少1支；飲酒史是指平均飲酒50 g/d且時(shí)間≥1年。③既往合并疾?。盒呐K瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、消化道潰瘍、腎功能衰竭、腫瘤等。④抗血小板藥物用藥史：華法林、低分子肝素以及口服抗凝劑等。⑤此次發(fā)病前mRS評(píng)分，入院時(shí)SAH嚴(yán)重程度評(píng)分，包括Hunt-Hess分級(jí)及世界神經(jīng)外科聯(lián)盟評(píng)分。評(píng)分均由具有3年以上臨床神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成。⑥入院時(shí)查體，包括收縮壓、舒張壓和BMI。⑦入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)，血脂、血糖及血肌酐水平等。⑧住院期間是否發(fā)生DVT。

根據(jù)住院期間患者是否發(fā)生DV T分為DVT組和無(wú)DVT組，比較兩組上述指標(biāo)差異；對(duì)DVT的可能影響因素進(jìn)行多因素分析，以發(fā)現(xiàn)其獨(dú)立影響因素。

1.3 下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者住院期間出現(xiàn)一種或多種下述癥狀：下肢腫脹、疼痛、發(fā)紅、局部潰瘍、色素沉著、行動(dòng)不便等，并經(jīng)過(guò)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為DVT[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SASS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，則采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。以是否發(fā)生DVT為因變量，將單因素分析中P＜0.20的因素納入多因素logistic回歸分析方程中，采用后退法篩選變量，確定DVT的獨(dú)立影響因素，計(jì)算OR值和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓單因素分析 本研究共納入328例SAH患者，其中男性和女性各為164例，年齡18～78歲，平均54.2±12.3歲。DVT組有26例（7.9%），平均59.4±11.1歲；無(wú)DVT組有302例（92.1%），平均53.8±12.3歲。DVT組的年齡、入院血小板計(jì)數(shù)高于無(wú)DVT組，而入院LDL-C水平低于無(wú)DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 下肢深靜脈血栓獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，年齡增長(zhǎng)和血小板計(jì)數(shù)升高是SAH后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

自發(fā)性SAH是出血性卒中的一種類型，具有起病急驟、病情多變的特點(diǎn)[8]。DVT是SAH

的并發(fā)癥之一，有報(bào)道指出在SAH患者中，約20%的患者會(huì)發(fā)生不同程度的DVT，而下肢DVT造成肺部栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%～50%，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者休克甚至死亡[9-10]。

表1 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者下肢深靜脈血栓單因素分析

表2 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者下肢深靜脈血栓獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

本研究結(jié)果顯示，年齡增長(zhǎng)是SAH后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[11-12]。老年患者下肢靜脈功能的退化，血液回流緩慢；同時(shí)，血液內(nèi)血栓形成因子水平升高，抗血栓形成因子，如抗凝血酶Ⅲ、肝素等水平降低，均可能導(dǎo)致老年患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)升高[13-15]。另外，有研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)血液中凝血因子活性增強(qiáng)，血小板聚集性增加，血液黏稠度增高，加之老年人小腿肌肉的泵作用減弱可導(dǎo)致血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，均可促使血栓形成[16-17]。因此，應(yīng)重視老年SAH患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予適宜的治療與護(hù)理措施，如盡早下床活動(dòng)、進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)等以預(yù)防DVT的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，血小板計(jì)數(shù)升高也是SAH患者住院期間發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血小板作為血液中的重要成分，在止血、凝血、血栓形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用，對(duì)于出血性卒中患者，止血可以防止腦部再出血，但同時(shí)也增加了DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。既往研究表明，出血性卒中發(fā)生后可激活體內(nèi)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，致使血栓形成和內(nèi)源性防御機(jī)制上調(diào)等一系列病理過(guò)程[20-22]。在SAH的早期階段存在凝血因子的亢進(jìn)和血小板計(jì)數(shù)升高，這可能是SAH后機(jī)體自我調(diào)控的結(jié)果，但這種自我調(diào)控如果失衡，那么DVT的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增加[22]。

綜上所述，SAH后并發(fā)DVT多與年齡增長(zhǎng)、血小板計(jì)數(shù)升高、LDL-C水平降低有關(guān)，且多因素分析結(jié)果顯示，年齡和血小板計(jì)數(shù)是SAH后并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此為SAH患者制訂個(gè)體化DVT預(yù)防策略時(shí)，應(yīng)考慮上述因素的影響。本研究的不足在于是單中心研究，未對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，未進(jìn)行DVT對(duì)SAH患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響分析。在后續(xù)的研究中，會(huì)根據(jù)目前的研究結(jié)果進(jìn)行更深入和長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)隨訪和統(tǒng)計(jì)，以更全面地為SAH患者的診療提供依據(jù)。

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)iMCAS研究數(shù)據(jù)庫(kù)中的SAH患者亞群進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)和血小板計(jì)數(shù)升高是SAH患者住院期間并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。