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    新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情下放射科的“矛”與“盾”

    2021-03-16 05:26:27賓俊杰崔冰黃濤葉玉微
    中國應(yīng)急管理科學(xué) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:新型冠狀病毒肺炎放射科

    賓俊杰 崔冰 黃濤 葉玉微

    [基金項(xiàng)目]惠州市新冠肺炎應(yīng)急防治科技專項(xiàng)項(xiàng)目(2020SC0713013)

    [摘要] 一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大規(guī)模感染在2019年12月率先在中國武漢爆發(fā)了,其傳染性極強(qiáng),短短幾個月內(nèi),疫情迅速在全球范圍內(nèi)蔓延、肆虐。各級政府及衛(wèi)生健康管理部門高度重視此次COVID-19引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,我國更是全民齊心協(xié)力共同參與在本次激烈的防疫攻堅(jiān)戰(zhàn)中。疫情的有效控制離不開醫(yī)院高效的診療工作,而影像學(xué)檢查和診斷無疑是本次抗擊COVID-19的重要的一環(huán),這對放射科是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何實(shí)現(xiàn)大規(guī)模人群篩查和臨床定向檢測,做到既確保診斷質(zhì)量同時又保障安全防控是醫(yī)院防控重點(diǎn)之一。因此,建立COVID-19快速規(guī)范的影像學(xué)檢查流程和嚴(yán)密有效的防控體系具有重要意義。

    [關(guān)鍵詞]新型冠狀病毒肺炎;放射科;影像學(xué)檢查;傳染病防控

    分類號:R197.323

    新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起以肺部炎癥為主的急性傳染病,該病毒主要通過飛沫和接觸傳播,迅速在全國各地乃至全球范圍內(nèi)蔓延。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者,包括無癥狀感染者。人群普遍易感[1]。COVID-19已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》 規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2],同時納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。

    在醫(yī)療系統(tǒng)COVID-19的防疫攻堅(jiān)戰(zhàn)中,放射科的工作舉足輕重,除了因?yàn)榉派淇凭邆滗h利的“矛”,同時必須擁有堅(jiān)實(shí)的“盾”,體現(xiàn)在:一方面,影像學(xué)檢查對COVID-19診斷具有重要作用,規(guī)范的CT檢查技術(shù)是COVID-19感染病例排查、早期診斷和療效評估的重要保障;另一方面,規(guī)范的放射科影像學(xué)檢查工作流程是阻止COVID-19院內(nèi)傳播和擴(kuò)散,有效降低影像檢查環(huán)節(jié)中患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員之間的感染風(fēng)險的有力措施[3-7]。

    在疫情初期,意識到疫情防治任務(wù)的艱巨性和長期性,我院放射科嚴(yán)格按照我院“早謀劃、早預(yù)防、早篩查、早隔離、早診治”的“五早”原則開展防控工作。隨著疫情的不斷擴(kuò)散,患病人數(shù)劇增,患者來源情況逐漸變得更加多樣化、復(fù)雜化。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)以及在科室抗擊COVID-19實(shí)踐工作中的體會,將從科內(nèi)應(yīng)急防控小組、影像學(xué)檢查及報告流程、放射科感控安排、心理疏導(dǎo)措施等4個方面探討COVID-19疫情下區(qū)級醫(yī)院放射科的防控策略【圖1】。

    一、科內(nèi)應(yīng)急防控小組

    我院放射科迅速成立應(yīng)急防控小組積極應(yīng)對COVID-19,科內(nèi)各個崗位成員團(tuán)結(jié)協(xié)作,認(rèn)真接受防控知識培訓(xùn)并共同承擔(dān)各自分派任務(wù),做到科室內(nèi)部分工明確,責(zé)任到人的高效運(yùn)作整體??浦魅螕?dān)任小組組長,負(fù)責(zé)構(gòu)建全科COVID-19流行期間防控體系,統(tǒng)籌安排科內(nèi)不同組別包括診斷、技術(shù)、護(hù)理、登記人員工作,溝通并協(xié)調(diào)科室各組工作??剖腋锌蒯t(yī)生擔(dān)任診斷組長,負(fù)責(zé)影像圖像質(zhì)量控制,組織學(xué)習(xí)COVID-19影像特征并擬定科內(nèi)診斷報告標(biāo)準(zhǔn),安排組內(nèi)醫(yī)師保質(zhì)保量完成診斷工作??剖壹紟熼L擔(dān)任技術(shù)組長,負(fù)責(zé)優(yōu)化影像檢查方案并監(jiān)督,合理調(diào)配不同崗位技術(shù)人員高效完成檢查工作??剖腋锌刈o(hù)士擔(dān)任護(hù)理組長,負(fù)責(zé)科內(nèi)感染防控管理,監(jiān)督科室環(huán)境分區(qū)布局、培訓(xùn)及指導(dǎo)全體人員防護(hù)工作,監(jiān)督并指導(dǎo)保潔員清潔工作等??剖业怯浗M長負(fù)責(zé)調(diào)配組內(nèi)人員協(xié)助技術(shù)組流暢完成檢查工作。

    二、影像學(xué)檢查及診斷流程[3-7]

    由于 DR 為二維影像,圖像有重疊,提供診斷信息有限,CT 為三維斷面影像,沒有重疊,并可多方位重建,故COVID-19影像學(xué)檢查首選 CT 檢查。我院所有受檢者均采取胸部HRCT檢查。

    1.患者識別:對于近期具有流行病學(xué)史人士、接觸過湖北地區(qū)人士或新型冠狀病毒感染疑似或確診患者、不明原因的發(fā)熱人士,均須提前分流患者,并統(tǒng)一安排在規(guī)定的檢查室接受檢查。

    2.接診前準(zhǔn)備:①固定西門子SOMATOM Emotion 16排CT接診疑似或確診病例,此機(jī)型可在操控臺升降床,具備獨(dú)立控制室(操作間),檢查后消毒;②機(jī)房采用新風(fēng)系統(tǒng)中央空調(diào)的,將空調(diào)送風(fēng)量和排風(fēng)量開到最大; ③為了減少病毒接觸傳播,檢查床鋪一次性床單,使檢查設(shè)備與患者隔離;④安排 2 名技師,1 名負(fù)責(zé)操作掃描,1 名負(fù)責(zé)進(jìn)機(jī)房擺位(按照國家疾控中心要求,操作和擺位技師均進(jìn)行二級或以上防護(hù));⑤隔間操作:將CT床高設(shè)定為240-270,位置位330-360,通過對講機(jī)指導(dǎo)患者自行躺到檢查床上,若無法配合需要協(xié)助,則由1名技師進(jìn)入機(jī)房擺位?!緢D2】

    3.患者準(zhǔn)備:患者必須全程戴口罩,進(jìn)機(jī)房前使用手部消毒液消毒雙手,或戴一次性手套;去除內(nèi)衣和帶有拉鏈、金屬扣子等的衣物。一般取仰臥位,掃描前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,囑患者配合呼吸指令進(jìn)行檢査。一般取吸氣末屏氣。重型及危重型患者,可不做吸氣要求,優(yōu)先保證屏氣。

    4.掃描范圍及方向:從肺尖到肋膈角。重型及危重型患者(屏氣困難者), 可采取從肋膈角到肺尖的掃描方向,減少肺下野因屏氣困難引起的呼吸運(yùn)動偽影,保證圖像質(zhì)量。

    5.掃描參數(shù):肺窗圖像序列(窗寬1000~2000HU,窗位-700~-500)、縱隔窗圖像序列(300~400HU,窗位30~50);采用螺旋掃描:管電壓120kV/130kV;使用智能毫安(50-350mAs);層厚、層間隔為5mm;球管轉(zhuǎn)速0.6s;螺距1.0;開啟迭代重建技術(shù)。重型及危重型患者可以優(yōu)先縮短掃描時間,采用大螺距1.5或1.7,縮短球管轉(zhuǎn)速、加大準(zhǔn)直寬度來調(diào)節(jié),以減少患者呼吸運(yùn)動偽影。在此基礎(chǔ)上最大限度的采用低劑量掃描,減少輻射劑量。

    6.后處理方式:常規(guī)后重建0.625mm層厚橫斷位、1.0mm層厚冠狀位及矢狀位高分辨肺窗圖像;有需要情況下增加1.0mm層厚的任意方位高分辨肺窗圖像重建。

    7.影像特征:(1)早期CT表現(xiàn)常為雙肺多發(fā)病灶,單發(fā)少見;病灶多位于肺外周或胸膜下,下肺多見;病灶以不規(guī)則形、扇形多見,也可呈片狀或類圓形,病灶一般不累及整個肺段;病灶密度不均,常為局限性小斑片或者大片狀磨玻璃影,其內(nèi)可見增粗血管及厚壁支氣管穿行,伴有或不伴有局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚,實(shí)變范圍小且局限,其內(nèi)可見空氣支氣管征。(2)進(jìn)展期CT表現(xiàn) 病灶分布區(qū)域增多,部分病變范圍融合擴(kuò)大,可累及多個肺葉;病灶密度增高,病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實(shí)變,呈不規(guī)則狀、楔形或扇形,邊界不清,支氣管血管束增粗或胸膜下見多灶性肺實(shí)變影;病灶進(jìn)展及變化迅速,短期內(nèi)復(fù)查形態(tài)變化大,可以合并肺組織壞死形成小空洞,可見充氣支氣管征,通常無胸腔積液,極少數(shù)伴縱隔及肺門淋巴結(jié)增大。(3)重癥期CT表現(xiàn) 可見雙肺彌漫性病變,雙肺大部分受累時呈“白肺”表現(xiàn),膈面升高;病變密度不均,其內(nèi)見空氣支氣管征與支氣管擴(kuò)張,非實(shí)變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影表現(xiàn);葉間胸膜和雙側(cè)胸膜常見增厚,并少量胸腔積液,呈游離積液或局部包裹表現(xiàn)。(4)吸收期CT表現(xiàn) 大多數(shù)患者經(jīng)過隔離治療 1 周左右,隨著患者機(jī)體的防御功能逐漸增強(qiáng),病變范圍縮小,病灶數(shù)量減少;密度變淡,肺實(shí)變灶逐漸消失,磨玻璃影可完全吸收,滲出物被機(jī)體吸收或者機(jī)化;影像學(xué)表現(xiàn)變化一般晚于臨床癥狀改善。

    8.影像診斷關(guān)注重點(diǎn):雙肺野外帶是否具有典型的磨玻璃樣陰影。

    9.影像診斷確認(rèn)方式:采用“三步法”閱片模式,第一步,技師掃描后初步判斷患者肺部有無典型病灶,如有發(fā)現(xiàn),第一時間直接向高級職稱醫(yī)師反饋,同時把受檢者控制在檢查室內(nèi)(針對未確診COVID-19所有受檢者),值班時可采用移動網(wǎng)絡(luò)(手機(jī))會診,手機(jī)閱片后給出答復(fù),等待明確答復(fù)后再放其離去或通知相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員接走。第二步,非高級職稱醫(yī)師仔細(xì)查看圖像后發(fā)現(xiàn)疑似病灶,立即向當(dāng)班的高級職稱醫(yī)師反饋,待確認(rèn)后第一時間電話通知臨床醫(yī)生。第三步,高級職稱醫(yī)師24小時×7天無間斷在線會診,對每一例疑似患者,在30分鐘內(nèi)利用手機(jī)或電腦網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行會診,并給出診斷意見;對于疑難患者,需經(jīng)過三名高級職稱醫(yī)師聯(lián)合會診后,需要有兩位以上醫(yī)師意見一致,并給出最后診斷意見。

    10.影像診斷報告書寫:應(yīng)遵循中華醫(yī)學(xué)會《放射科質(zhì)控規(guī)范》及相關(guān)放射診斷質(zhì)控要求,對病變特征(包括病變位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、密度等)進(jìn)行詳細(xì)描述。診斷結(jié)論要清晰回答臨床關(guān)心的問題,特別是發(fā)熱門診的接診患者,要能體現(xiàn)COVID-19診斷傾向性意見。報告在2小時內(nèi)完成,發(fā)現(xiàn)疑似病例時間縮短為30分鐘內(nèi)并立刻上報。

    (1)當(dāng)已知受檢者病毒核酸結(jié)果為陽性:

    ①影像檢查未見異常,需要提示3-5天內(nèi)復(fù)查。

    ②影像表現(xiàn)符合者,給出確定性診斷,并建議密切復(fù)查動態(tài)觀察變化;復(fù)查病例,明確病灶變化情況,如進(jìn)展或好轉(zhuǎn)等。

    (2)當(dāng)未知受檢者病毒核酸結(jié)果或結(jié)果為陰性者:

    ①影像檢查未見異常,但臨床癥狀和血常規(guī)檢查異常者需提示3-5天內(nèi)復(fù)查。

    ②影像檢查發(fā)現(xiàn)異常,首先判斷是否為感染性病變,其次結(jié)合影像學(xué)特征判斷是否為病毒性感染,最后初步判斷是否為新冠肺炎,同時建議密切復(fù)查動態(tài)觀察變化。

    胸部HRCT檢查對COVID-19患者篩查及診斷具有非常重要價值,但確診仍需要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。

    三、放射科感控安排

    1.科室感控布局

    設(shè)置專用檢查室,固定CT機(jī)用于發(fā)熱患者、疑似患者和確診患者的檢查,不與其他門診、急診及住院患者公用。

    放射科具體布局滿足防控要求,影像檢查區(qū)域?qū)嵭小叭齾^(qū)兩通道”管理,為防止交叉感染,設(shè)置污染區(qū)(登記室、增強(qiáng)準(zhǔn)備室、檢查室、候診區(qū)域、運(yùn)送通道、電梯和患者衛(wèi)生間)、半污染區(qū)(操作室、檢查室之間的通道、半污染區(qū)到更衣室之間的區(qū)域)和清潔區(qū)(更衣室、辦公室、診斷室、值班室、會議室、茶水間、休息室和庫房等)。急診、發(fā)熱門診與影像檢查室間有明確的導(dǎo)向指示帶,檢查室外有已規(guī)劃好的分流、等候區(qū)域。將工作人員通道與患者通道分開,非必要通道可以臨時關(guān)閉,工作人員和患者按照區(qū)域劃分通行路線。

    2.崗位及對應(yīng)防護(hù)安排

    放射科防控工作中,最重要的崗位分別是診斷、技術(shù),以及檢查后保潔工作。其中技術(shù)工作作為第一線,需要直接面對患者,防護(hù)等級按照國家相關(guān)要求分為三種情況執(zhí)行:①針對確診或疑似COVID-19患者,技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護(hù),同時根據(jù)科室環(huán)境分區(qū)管理標(biāo)準(zhǔn)做好防護(hù)用品的穿脫;②針對一般發(fā)熱門診患者,技術(shù)人員采取一級或二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護(hù);③對于重癥及危重癥COVID-19患者,床旁拍攝技術(shù)人員采取三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護(hù),同時根據(jù)病區(qū)管理的要求做好防用品的穿脫。診斷醫(yī)師因不需直接與患者接觸,可按照一級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護(hù)。保潔人員需不直接接觸患者,但要在污染區(qū)進(jìn)行清潔,按照二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護(hù)。護(hù)理人員根據(jù)不同任務(wù)崗位區(qū)分安排,如在污染區(qū)負(fù)責(zé)COVID-19患者增強(qiáng)檢查行靜脈穿刺時采取三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護(hù);如需進(jìn)入檢查室協(xié)助接針但不接觸患者時,采取二級防護(hù);如在潔凈區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)工作,采取一級防護(hù)。登記人員根據(jù)是否無紙化操作采取一級或二級防護(hù)。需要特別注意的是檢查中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量避免與患者有肢體接觸,減少與患者交流,督促患者全程佩戴好口罩。

    穿防護(hù)用品流程:七步洗手-戴帽子-戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95,漏氣試驗(yàn))-穿防護(hù)服(脫鞋后)-戴乳膠手套(內(nèi)層)-穿一次性隔離衣- 戴乳膠手套(外層)--穿膠靴-穿靴套-戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏-檢查穿戴嚴(yán)密性。

    脫防護(hù)用品流程:(污染區(qū):清除可見污物-手衛(wèi)生-脫外層鞋套-手衛(wèi) 生-脫隔離衣連同外層手套-手衛(wèi)生)-(半污染區(qū):摘護(hù)目鏡/面屏-手衛(wèi)生-脫防護(hù)服連同內(nèi)層手套、靴套-手衛(wèi)生-摘醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)-摘帽子-七步洗手)。

    3.放射科消毒

    設(shè)備消毒:患者檢查完畢后,使用1000mg/L的含氯消毒液進(jìn)行擦拭,如有污物或肉眼可見污漬,先使用一次性吸水材料完全清除污漬后,再行消毒。謹(jǐn)慎使用消毒噴霧裝置,因?yàn)閲婌F可能會滲入設(shè)備內(nèi)部,導(dǎo)致短路或腐蝕、損壞。切忌使用腐蝕性、溶解性消毒劑或滅菌劑。

    地面消毒:機(jī)房地面使用1000mg/L的含氯消毒液進(jìn)行擦拭,有肉眼可見污染物時,先使用一次性吸水材料完全清除污漬后,再行消毒。候診區(qū)、走廊地面消毒用1000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行消毒。如有污染物處理方法同機(jī)房內(nèi)。

    空氣消毒:在無人狀態(tài)下采用紫外線照射消毒,作用時間>30分鐘。操作中同時使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行持續(xù)消毒。打開檢查室自動門通風(fēng)。

    疑似或確診患者檢查結(jié)束后,對設(shè)備、地面及空氣消毒一次?!緢D3】

    4.廢棄物管理

    患者所有的廢棄物應(yīng)當(dāng)視為感染性醫(yī)療廢物,嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法管理》。對檢查過疑似患者或者確診患者的工作人員的防護(hù)用品,應(yīng)在做完檢查后直接丟棄于雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療廢物桶內(nèi),要求標(biāo)識清楚、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

    四、心理疏導(dǎo)措施

    COVID-19短時間的大爆發(fā)無疑已經(jīng)引起了社會的恐慌,面對謠言的散播、群眾的焦慮,悲觀的情緒迅速蔓延。心理防控不容忽視,如何運(yùn)用科學(xué)知識正確應(yīng)對,也成為了疫情防控關(guān)鍵時期每個社會公民應(yīng)當(dāng)履行的責(zé)任,當(dāng)中,作為抗疫前線的醫(yī)務(wù)人員更是應(yīng)該起到帶頭作用。國家針對疫情可能導(dǎo)致的患者恐懼、公眾焦慮、醫(yī)務(wù)人員耗竭等心理應(yīng)激,為進(jìn)行緊急心理危機(jī)干預(yù)制定了相關(guān)規(guī)范和指導(dǎo)以促進(jìn)社會穩(wěn)定。

    放射科的一線抗疫工作人員面臨著工作強(qiáng)度大、心理壓力大等突出問題,需要進(jìn)行一級干預(yù)與疏導(dǎo)。醫(yī)院及科室可通過多方位實(shí)現(xiàn)工作人員的心理疏導(dǎo):科主任及各組別主管積極進(jìn)行心理建設(shè)和技術(shù)減壓,幫助紓解員工消極情緒;提醒勞逸結(jié)合,提供足夠營養(yǎng)支持和休息保障;鼓勵多與家人、朋友、同事交流與傾訴;一旦發(fā)現(xiàn)情緒狀態(tài)異常,建議尋求專業(yè)幫助。只有當(dāng)放射科的每一位工作人員都保持良好的心態(tài)、專業(yè)的常態(tài)、細(xì)心的狀態(tài)下積極投身在這場抗擊COVID-19的戰(zhàn)役中,才能更好保護(hù)自己,也保衛(wèi)者患者們。

    放射科在此次COVID-19戰(zhàn)役中作用舉足輕重,它的“矛”與“盾”都是這場戰(zhàn)斗中不可缺少的。建立COVID-19快速規(guī)范的影像學(xué)檢查流程和嚴(yán)密有效的防控體系具有重要的意義,是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“科學(xué)、高效、規(guī)范”的抗擊COVID-19的重要環(huán)節(jié)。

    參考文獻(xiàn)

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