急診剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理的研究進(jìn)展

臺(tái)永祥 何綺桃 廖志達(dá)

摘要：降低新生兒死亡率，保證婦女生育的安全，是婦產(chǎn)科的主要發(fā)展方向?，F(xiàn)階段，確保母嬰的健康已經(jīng)成為一項(xiàng)全球關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，為了確保手術(shù)的順利進(jìn)行，減輕產(chǎn)婦的疼痛感，應(yīng)給予產(chǎn)婦麻醉處理。麻醉起效長(zhǎng)短、麻醉效果、腹肌松弛程度直接關(guān)系到母嬰的安全。在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中，麻醉的應(yīng)用應(yīng)保證對(duì)母體的無(wú)痛及安全，對(duì)胎兒所造成的抑制最小，以便能夠?yàn)槭中g(shù)治療提供更為便利及安全的條件。本文對(duì)急診剖宮產(chǎn)分類進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，闡述麻醉前準(zhǔn)備、麻醉方法，分析高危產(chǎn)婦處理方法及及術(shù)后處理方法。

關(guān)鍵詞：急診剖宮產(chǎn)術(shù);麻醉處理;硬膜外麻醉;脊髓麻醉

前言：近年來(lái)，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出逐年上升發(fā)展趨勢(shì)，在產(chǎn)婦生產(chǎn)中占比高達(dá)25%-50%，大多數(shù)選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，需選取合理的麻醉方法，以保證母嬰的安全。而在急診剖宮產(chǎn)中，收治的產(chǎn)婦多為急癥剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，胎兒存在一定的危險(xiǎn)，需要在情況惡化之前，將胎兒娩出，因此，掌握合理的麻醉處理方法，對(duì)提升急診剖宮產(chǎn)術(shù)治療效果尤為重要。

一、急診剖宮產(chǎn)分類

急診剖宮產(chǎn)共分成4類，第一類，即刻對(duì)胎兒或母體的安全造成威脅。第二類，胎兒或母體情況較為危急，但是并不會(huì)即刻對(duì)生命安全造成威脅。第三類，應(yīng)盡早進(jìn)行分娩，但是胎兒和母體并非危急。第四類，選時(shí)剖宮產(chǎn)。在通常情況下，第一種和第二種屬于急診手術(shù)類型，第三種不屬于真正意義上的急診手術(shù)，但是也不是擇期手術(shù)。對(duì)于收治的產(chǎn)婦中，出現(xiàn)胎盤破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前出血而引發(fā)胎兒出現(xiàn)持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩情況者，要求在手術(shù)治療中需要在15分鐘內(nèi)將胎兒取出來(lái)，以防止新生兒出現(xiàn)缺血缺氧性損傷等情況[1]。

二、麻醉前準(zhǔn)備

急診剖宮產(chǎn)存在麻醉準(zhǔn)備不充分情況，出現(xiàn)該種情況與以下兩方面原因有直接關(guān)系，第一，產(chǎn)科醫(yī)生未能及時(shí)接觸到產(chǎn)前教育，在生產(chǎn)之前大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生未能將該種情況向產(chǎn)婦告知，例如，在難產(chǎn)需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)治療時(shí)，未能及時(shí)告知產(chǎn)婦需要注意的事項(xiàng)，通常要求產(chǎn)婦在出現(xiàn)宮縮時(shí)再進(jìn)入到醫(yī)院中進(jìn)行生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)婦匆忙進(jìn)入到醫(yī)院中，并且還會(huì)匆忙進(jìn)行檢查，情緒會(huì)始終處于一種高度緊張狀態(tài)中[2]。第二，大多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)知存在偏差，大多數(shù)產(chǎn)婦未能將剖宮產(chǎn)作為病理產(chǎn)科，甚至并不認(rèn)為行剖宮產(chǎn)后自己是患者，缺乏對(duì)麻醉的認(rèn)知。在妊娠期間，婦女的生理狀態(tài)發(fā)生了極大的改變，應(yīng)基于該種情況，需最大程度的保證母嬰的健康。在較短時(shí)間內(nèi)，麻醉醫(yī)生不能對(duì)胎兒及產(chǎn)婦進(jìn)行全面的評(píng)估，若麻醉準(zhǔn)備不充分，將會(huì)影響產(chǎn)婦的生產(chǎn)[3]。

三、麻醉方法

1.硬膜外麻醉

在急性剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉中使用硬膜外麻醉方法，需要對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)定，對(duì)是否能夠滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于一些可行剖宮產(chǎn)手術(shù)治療的產(chǎn)婦，要求產(chǎn)婦應(yīng)做好禁食準(zhǔn)備工作，應(yīng)給予產(chǎn)婦抗酸藥，使胃液酸度得以降低。在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行局麻處理時(shí)，麻醉藥物包括羅哌卡因、左旋布比卡因、利多卡因、2-氯普魯卡因等。其中，利多卡因具有毒性低、作用快、麻醉平面易擴(kuò)散、肌松效果好及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織程度深等優(yōu)勢(shì)[4]。2-氯普魯卡因具有麻醉效果好、作用快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)治療中。羅哌卡因和左旋布比卡因?qū)儆谝环N長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，麻醉范圍較廣，在實(shí)際的使用過(guò)程中，不會(huì)通過(guò)胎盤，避免對(duì)胎兒造成極大的影響，相較于布比卡因?qū)π呐K毒性作用較低。在急性剖宮產(chǎn)中，無(wú)論使用以上何種麻醉藥物，試驗(yàn)量應(yīng)選擇2%3-4ml利多卡因，防止長(zhǎng)效局麻藥進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔及血管中去，進(jìn)而引發(fā)致命性危險(xiǎn)。在急性剖宮產(chǎn)手術(shù)中，硬膜外阻滯感覺(jué)平面達(dá)S5-T5時(shí)效果最為顯著，以避免產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)疼痛癥狀。為了降低內(nèi)臟牽涉痛，需要將50μg的芬太尼加用在硬膜外上，以此來(lái)取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]。

2.脊髓麻醉

在急性剖宮產(chǎn)中脊髓麻醉作為一種常用的麻醉方法，通常會(huì)在注藥后10-20min獲得麻醉平面，可給予產(chǎn)婦250ml0.5%布比卡因比重溶液，將0.25mg的二乙酰嗎啡加入進(jìn)去，以避免出現(xiàn)內(nèi)臟牽涉痛。胎兒在取出之前，要求產(chǎn)婦應(yīng)向左側(cè)傾斜30°，以防止下腔靜脈及主動(dòng)脈出現(xiàn)受壓情況，降低仰臥位低血壓綜合征的產(chǎn)生。當(dāng)?shù)脱獕杭膊〕霈F(xiàn)后，需給予產(chǎn)婦去氧腎上腺素，使胎兒的酸中毒情況得以減輕[6]。

3.脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉

脊髓麻醉本身具有毒性反應(yīng)小、肌松好、起效快、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得了良好的應(yīng)用效果。在急診剖宮產(chǎn)麻醉中應(yīng)給予產(chǎn)婦小劑量脊麻藥，并盡快的對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)生產(chǎn)的實(shí)際情況，酌情進(jìn)行硬膜外藥物追加，并對(duì)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行保留，以此來(lái)取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

4.全身麻醉

全麻被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)治療中，但是在近年來(lái)使用量逐漸減少，取而代之的是局部麻醉治療法。經(jīng)臨床研究顯示，全麻適合應(yīng)用于一類急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全麻治療之前，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備工作，對(duì)于一些禁食的產(chǎn)婦，應(yīng)給予其誘導(dǎo)氣管插管。對(duì)于一些飽味的產(chǎn)婦，需要在清醒時(shí)給予其氣管插管，以避免產(chǎn)婦出現(xiàn)誤吸情況。使用的麻醉藥物包括靜脈麻醉、吸入麻醉及靜吸復(fù)合麻醉等。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況，給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥及肌松藥。為了能夠完成對(duì)麻醉深度的維持，通常需要將吸入麻醉藥的濃度控制在>0.75MAC，全身麻醉不會(huì)對(duì)胎兒及產(chǎn)婦造成極大的影響[7]。

5.局部浸潤(rùn)麻醉

在急診剖宮產(chǎn)麻醉中局部浸潤(rùn)麻醉作為一種最直接及最簡(jiǎn)單的麻醉方法，在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用能夠取得良好的麻醉效果，若設(shè)備及技術(shù)水平不充分，可在一類剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中使用，使用的局麻藥物包括0.25%羅哌卡因或布比卡因，0.5%苦多卡因。還可采用靜脈注射的方式，給予產(chǎn)婦0.05mg芬太尼和2mg咪唑安定，當(dāng)胎兒娩出后，再給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥[8]。

四、對(duì)高危產(chǎn)婦的處理

1.先兆子癇

對(duì)于一些出現(xiàn)先兆子癇的產(chǎn)婦，麻醉方式應(yīng)選擇全身麻醉法，使用的麻醉藥物為：2μg/kg瑞芬太尼，3-5mg/kg硫噴妥鈉，10μg/kg阿芬太尼，2mg/kg異丙酚，可任選其中一種對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，避免在拔管期產(chǎn)婦出現(xiàn)高血壓反應(yīng)。

2.植入性胎盤及前置胎盤

對(duì)于一些植入性胎盤及前置胎盤者，可采用全身麻醉法，做好創(chuàng)傷性動(dòng)、靜脈監(jiān)測(cè)工作，并準(zhǔn)備好細(xì)胞清洗、回收系統(tǒng)及快速液體加溫輸注裝置。

3.宮內(nèi)胎兒復(fù)蘇

要求產(chǎn)婦應(yīng)保持左側(cè)臥位姿勢(shì)，停止催產(chǎn)，吸氧，給予患者1000ml晶體液，靜脈滴注。對(duì)于一些出現(xiàn)低血壓的產(chǎn)婦，需給予產(chǎn)婦血管加壓藥，并做好安胎處理工作，胎兒在取出之前，要求產(chǎn)婦應(yīng)保持左側(cè)傾斜位。

五、術(shù)后處理

將0.25mg二乙酰嗎啡注射到蛛網(wǎng)膜下腔部位處，將2.5mg的二乙酰嗎啡注射到硬膜外或脊上。對(duì)于一些未出現(xiàn)肝功能障礙者，應(yīng)給予產(chǎn)婦撲熱息痛治療。當(dāng)拔除掉硬膜外導(dǎo)管2h后，應(yīng)給予患者低分子肝素。為了防止產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮無(wú)力情況，在生產(chǎn)后，應(yīng)給予產(chǎn)婦5U縮宮素，持續(xù)輸注的時(shí)間應(yīng)控制在4h。

結(jié)論：在產(chǎn)婦生產(chǎn)中，麻醉醫(yī)師應(yīng)積極參與進(jìn)來(lái)，確保能夠?qū)⑶混o脈及主動(dòng)脈解除，在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)首選硬膜外麻醉方法，若硬膜外麻醉方法無(wú)法獲得S5-T5感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)給予產(chǎn)婦脊-硬聯(lián)合麻醉方式。全麻不會(huì)對(duì)胎兒造成較大的影響，在剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)做好鎮(zhèn)痛處理，對(duì)患者的生命體征變化情況進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，以便能夠及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的出血情況進(jìn)行及時(shí)處理。通過(guò)給予產(chǎn)婦合理的麻醉方法，有助于確保剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性，降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率。

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