應(yīng)激性心肌病急救護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

王式林 張軍輝 李倩

【摘要】應(yīng)激性心肌?。╯tress cardiomyopathy，SCM）是一類發(fā)生于強(qiáng)烈、嚴(yán)重的情緒激動(dòng)或軀體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生的酷似急性心梗、主要以左室局部收縮障礙為主要特色的臨床綜合征，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但公認(rèn)可能與情緒、軀體應(yīng)激及兒茶酚胺毒性、神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白白（Neurotransmitter transporter，NT）表達(dá)異常、冠狀動(dòng)脈痙攣及雌激素水平異常相關(guān)，臨床表現(xiàn)以胸痛、呼吸困難最為常見，早期診斷、去除誘因、合理優(yōu)化治療措施是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)激性心肌病;急救護(hù)理;病理機(jī)制;臨床表現(xiàn)

應(yīng)激性心肌?。?stress cardiomyopathy，以下簡稱SCM）最初是由來自日本的學(xué)者于1991年首次提出，該病的主要原因和發(fā)病對象人群是絕經(jīng)期婦女，她們接受了心理或者其生理刺激之后，可見暈厥癥狀、胸痛癥狀，可見明顯的呼吸困難，一些絕經(jīng)患者可見休克或心律失常等[1]。該病心電圖可見T-段抬高、 T波倒置等，可見明顯的心肌損傷出現(xiàn)和其他與左心室損害嚴(yán)重和受累程度不相適應(yīng)而升高，左心室造影為明顯的心肌運(yùn)動(dòng)，冠脈造影當(dāng)中無明顯的病變，但是這種疾病若能及時(shí)地采取有效的防治措施，大部分病人就能夠完全康復(fù)。

一.核心機(jī)理及臨床表現(xiàn)特征

1.核心機(jī)理

這類疾病被臨床醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱為應(yīng)激性心肌病，在發(fā)病之間，患者的機(jī)體伴隨著一系列的生理應(yīng)激性反應(yīng)與心理應(yīng)激性反應(yīng)，可能是家里出現(xiàn)大事，比如：親人出走、家庭矛盾、重大手術(shù)、嚴(yán)重疾病等，患者血漿內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)含量可見升高。目前國內(nèi)外就應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚未明確界定，主流觀點(diǎn)認(rèn)為，該病是多種因素共同作用導(dǎo)致，其中一些疾病的發(fā)生機(jī)制很有可能包括：茶酚胺類負(fù)荷過高，導(dǎo)致心肌頓抑、血管痙攣、雌激素增加等。

2.發(fā)病機(jī)制

有關(guān)應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機(jī)制，目前尚無明確的機(jī)制，但根據(jù)近些年研究的不斷深入，考慮其發(fā)病可能與以下因素相關(guān)。（1）情緒、軀體應(yīng)激及兒茶酚胺毒性：強(qiáng)烈的情緒爆發(fā)及巨大的心理軀體損傷誘發(fā)交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的兒茶酚胺分泌過量，兒茶酚胺的過量還會(huì)直接介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)氧自由基的釋放以及心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)而造成心肌纖維化、心肌細(xì)胞水腫、壞死，出現(xiàn)心肌收縮功能不全等疾病[2];（2）神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白白（ NT ）表達(dá)異常：這種神經(jīng)元之間的相互作用可以使人們發(fā)揮調(diào)控心臟功能的作用， NT 表達(dá)異常會(huì)直接引起交感神經(jīng)功能的改變，交感神經(jīng)過度激活很有可能會(huì)直接導(dǎo)致去甲腎上腺素的釋放量過多，進(jìn)而可能誘發(fā)各種應(yīng)激性心肌疾病的早期發(fā)生;（3）冠狀動(dòng)脈痙攣：一些交感神經(jīng)過度的興奮會(huì)引起人體神經(jīng)末梢內(nèi)部釋放出過量的兒茶酚胺等物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)冠脈痙攣的表現(xiàn)和發(fā)生，同時(shí)tsuchihashi k 等對一些應(yīng)激性心肌病患者進(jìn)行冠脈造影時(shí)也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了冠脈痙攣的表現(xiàn);（4）女性雌激素水平異常：目前已有研究結(jié)果表明，約90%以上的女性應(yīng)激性心肌疾病患者為絕經(jīng)后婦女，這種情況很有可能與女性絕經(jīng)后雌激素水平突然降低而導(dǎo)致其對心臟保護(hù)功能的影響減弱，交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性加劇、心肌細(xì)胞更容易受到女性兒茶酚胺損害，進(jìn)而可能誘發(fā)女性應(yīng)激性心肌疾病的早期發(fā)生。心肌細(xì)胞更易受到兒茶酚胺的損壞，進(jìn)而誘發(fā)應(yīng)激性心肌病的發(fā)生。

二 .應(yīng)激性心肌疾病診斷

目前在國際上臨床對于 SCM 的早期診斷指標(biāo)暫無統(tǒng)一意見，但是應(yīng)用較為廣泛的指標(biāo)是2015年由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ european society of cardiology ， ESC ）主席提出的最新版本的早期診斷指標(biāo)：（1）左心房/右心室短暫的房腔內(nèi)壁運(yùn)動(dòng)異常，發(fā)病前往往伴有情緒或其他軀體誘發(fā)因素[3];（2）由于發(fā)病時(shí)所引起的室壁移行運(yùn)動(dòng)異常，通常超過單支冠狀動(dòng)脈血管中的人流量和供應(yīng)范圍;（3）ACS、心肌病、急性心肌炎等可能造成短暫性左心室功能異常的慢性疾病;（4）急性期（在患者發(fā)病3個(gè)月內(nèi)）可能出現(xiàn)新發(fā)、可見心電圖異常;（5）在急性階段（即發(fā)病3個(gè)月內(nèi)）血清利鈉肽水平（ NT - pro bnp 或 bnp ）明顯升高;（6）心肌肌鈣蛋白陰性，但與心力衰竭嚴(yán)重?fù)p害程度無正相關(guān);（7）隨訪3-6個(gè)月，心室收縮功能完全恢復(fù)。

三.應(yīng)激性心肌疾病的治療

與診斷指標(biāo)一樣，目前我國臨床上還沒有一套統(tǒng)一、清晰、標(biāo)記的治療措施。治療的主要設(shè)計(jì)思想大致包括三個(gè)基本方面：一個(gè)就是盡量去除誘因，消除各種應(yīng)激性的影響因素;二是針對性地提高了原發(fā)性疾病的治療效果;三是實(shí)施針對性支持護(hù)理。由于本病的具體臨床癥狀和表現(xiàn)特點(diǎn)與心肌梗死很多年齡相近，所以在未得到正確的診斷之前，我們就可以選擇采用心肌梗死病變這種疾病治療的方法來進(jìn)行。如，就靜脈炎患者針對性處理吸氧、鎮(zhèn)痛，并積極開展抗心肌語言缺血治療，口服阿司匹林藥物，這對應(yīng)用肝素，靜脈注藥[4]。在本病得到確診后，應(yīng)結(jié)合患者的疾病癥狀，實(shí)施相應(yīng)的治療措施。若患者為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈性疾病，要連續(xù)服用阿司匹林。若造影未能排除，可進(jìn)行溶栓治療，若痙攣則實(shí)施鈣通道阻滯劑治療。

β-受體阻滯劑治療方案，不少專家學(xué)者建議要在醫(yī)院內(nèi)長期使用。因?yàn)棣?受體阻滯劑是針對兒茶酚胺大劑量過多而可以有效地改善糖尿病患者的精神和心臟機(jī)制，也就是說它們既可以預(yù)防急性并發(fā)癥的再次發(fā)生，如心源性休克、房間異常心律失?；蛘呤切氖覕鄬拥取?/p>

應(yīng)激性甲型心肌炎疾病的早期患者在出現(xiàn)心房肌細(xì)胞和位于局部中心房間內(nèi)的中心室壁性肌功能細(xì)胞活動(dòng)異常的關(guān)鍵時(shí)期，可以綜合考慮同時(shí)使用諸如血管緊張素神經(jīng)轉(zhuǎn)換肌激酶受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換受體拮抗劑等多種治療藥物，能夠有效地幫助緩解其他疾病患者的臨床癥狀。關(guān)于并發(fā)癥的診斷，如充血性心衰病人可以通過使用標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療配合正性肌力作為治療方法，心尖部血栓病人主要通過預(yù)防性抗凝治療方法直到對局部體內(nèi)室壁功能異常的緩解。

四 、應(yīng)激性心肌病預(yù)后

應(yīng)激性心肌病的住院死亡率高達(dá)5%，大多數(shù)院內(nèi)死亡發(fā)生在急性發(fā)病、且臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，包括心臟驟停及心源性休克的患者中。每年有2%-4%的應(yīng)激性心肌病的病人可能復(fù)發(fā)[5]。10年后復(fù)發(fā)的病人可高達(dá)20%。與未發(fā)病的病人相比，應(yīng)激性心肌病的病人更容易出現(xiàn)疲勞、呼吸困難、胸痛等癥狀。同時(shí)，有部分病人在應(yīng)激性心臟病后，更容易出現(xiàn)焦慮等癥狀。因此，需要更加深入了解該疾病的發(fā)病機(jī)制和治療措施，從而提高患者的生活質(zhì)量。

五、 結(jié)語

綜上所述，雖然應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但隨著近年來研究的不斷深入，臨床診療水平已有很大的提升，誤診率逐漸下降，在此前提下給予合理、規(guī)范的支持治療，會(huì)為患者提供更好的健康保護(hù)。同時(shí)，需要繼續(xù)加深對其流行病學(xué)、病理生理機(jī)制的了解，及臨床試驗(yàn)探究對患者最佳的治療方法。

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