Madelung′s病的診斷及精準(zhǔn)治療1例報(bào)道

王勇 張曉東 李超

[摘要] 目的 Madelung′s病，即多發(fā)性對(duì)稱性脂肪瘤?。∕SL）是一種非常罕見的良性脂肪代謝性疾病，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道已有數(shù)十例，其主要表現(xiàn)為全身多發(fā)的脂肪瘤，本文旨在探討MSL的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。 方法 回顧性分析MSL 1例診斷及精準(zhǔn)治療的病例資料，患者在超聲引導(dǎo)下手術(shù)切除MSL。 結(jié)果 病理結(jié)果證實(shí)為多發(fā)性脂肪瘤。術(shù)后隨訪1年半無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 MSL是一種罕見的良性脂肪代謝性疾病，腫瘤界限難以確定，單純手術(shù)切除難度較大，結(jié)合術(shù)中B超定位及術(shù)后脂肪抽吸等輔助治療，能增加腫瘤切除率，從而減少了MSL的復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性對(duì)稱性脂肪瘤病;酗酒;診斷;精準(zhǔn)治療

[Abstract] Objective Madelung's disease， also called multiple symmetric lipomatosis（MSL）， is a rare benign fat metabolic disease， with dozens of cases reported in domestic literature， mainly manifested as multiple lipomas in the whole body. The clinical features， diagnosis and treatment of MSL were discussed in this paper. Methods The diagnosis and precise treatment on a case of MSL were analyzed retrospectively. The patient was treated with surgical resection of MSL under the guidance of ultrasound. Results Multiple lipoma was pathologically confirmed. There was no relapse in one and a half years of follow-up. Conclusion MSL is a rare benign fat metabolic disease. It is difficult to determine the tumor boundary， and simple surgical resection is difficult to conduct. Combined with intraoperative B-ultrasound localization and postoperative liposuction， the tumor resection rate can be increased， and the relapse of MSL can be reduced.

[Key words] Multiple symmetric lipomatosis; Alcoholism; Diagnosis; Precise treatment

Madelung's病即多發(fā)性對(duì)稱性脂肪瘤病（Multiple symmetric lipomatosis，MSL），又稱Lanois-Bensaude綜合征，是一種罕見的以彌漫性、對(duì)稱性、無壓痛的脂肪組織增生為特點(diǎn)的綜合征，好發(fā)于30～60歲男性，多見于地中海國家[1]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)十例，其主要表現(xiàn)為全身多發(fā)的脂肪瘤，常見于枕、頸、肩、背等部位，多為彌漫性無包膜脂肪組織沉積所致，外觀類似河馬脖。嚴(yán)重的脂肪堆積會(huì)壓迫氣管及重要血管和神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸困難，危及患者的生命安全。目前，MSL的治療方法包括開放性手術(shù)治療、脂肪抽吸治療和藥物治療。本文主要針對(duì)1例MSL的診斷及B超引導(dǎo)下的精準(zhǔn)外科手術(shù)治療進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，58歲，體重60 kg，身高1.6 m，BMI為23.4 kg/m2，患者于2018年11月25日就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)頸枕部包塊（圖1），大小為2 cm×3 cm，無觸痛、壓痛，質(zhì)軟，近3年包塊進(jìn)行性增大，逐漸向頸部生長，為求手術(shù)治療入住我科?；颊呒韧酗嬀剖?0余年，平均每日飲白酒半斤余。其家族史中未發(fā)現(xiàn)類似病例。體格檢查顯示，患者頸枕部、肩、腰部均可見對(duì)稱性腫物，質(zhì)軟，無觸痛、壓痛。頸部MRI平掃示：雙側(cè)頸部、頸項(xiàng)部、肩部、鎖骨上下及胸骨上窩對(duì)稱性脂肪增多（圖2）。肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查：清蛋白41 g/L，球蛋白32 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶110 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶未見異常。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及甲狀腺功能均未見明顯異常。經(jīng)多學(xué)科討論，結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷考慮為MSL。因病變波及范圍較廣，建議分次處理，先行枕部脂肪瘤切除術(shù)，此后頸部脂肪瘤可予脂肪抽吸治療?；颊咴谖铱菩蠦超輔助下枕部脂肪瘤切除術(shù)，術(shù)中B超見枕部皮下廣泛脂肪瘤（圖3），距離皮下2 cm處脂肪層有纖維分隔。標(biāo)記枕部脂肪瘤相對(duì)邊界后，進(jìn)行脂肪瘤切除術(shù)。術(shù)后于雙側(cè)各放置一負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)加壓包扎，減少術(shù)后積液可能，術(shù)后靜滴抗生素預(yù)防感染，病理結(jié)果提示脂肪瘤（封三圖9）。2018年12月20日，患者術(shù)后一般情況良好，切口I/甲級(jí)愈合，拆線后予以出院，并囑患者調(diào)整生活方式，嚴(yán)格戒煙戒酒，2020年5月13日患者再次返回醫(yī)院復(fù)查，頸枕部脂肪瘤未有復(fù)發(fā)。

2 討論

MSL病因至今尚未明確，但酗酒是其主要的誘發(fā)因素[2]，長期酗酒會(huì)使β-腎上腺素受體數(shù)量減少，從而損害腺苷酸環(huán)化酶的催化單位，導(dǎo)致去甲腎上腺素刺激胞間cAMP合成異常，腎上腺素能激動(dòng)的脂溶解作用受到影響，胚胎源性棕色脂肪失去交感神經(jīng)支配，導(dǎo)致脂肪瘤細(xì)胞失控、過量增殖[3]。有研究顯示，MSL的發(fā)生可能是由于線粒體功能障礙，線粒體DNA的基因組發(fā)生突變后導(dǎo)致線粒體呼吸酶活性降低[4]。還有研究顯示，家族性MSL為常染色體顯性遺傳疾病，Payne[5]曾報(bào)道過一家族五代均發(fā)病的病例。另有文獻(xiàn)指出，多數(shù)患者有大量飲用自釀低度白酒的病史，且釀酒后存貯時(shí)間較短即飲用，可能與微量元素缺乏或自釀酒中含有的甲醇、雜油醇及其他有害物質(zhì)濃度過高有關(guān)，目前仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)[6]。

MSL依其臨床表現(xiàn)主要分為兩型，Ⅰ型好發(fā)于男性，表現(xiàn)為頸、枕、項(xiàng)、肩、上下肢的脂肪堆積;Ⅱ型好發(fā)于女性，脂肪瘤廣泛分布于全身，類似單純性肥胖[7]。Carlsen主張將先天性MSL者列為Ⅲ型，該型好發(fā)于兒童，病變主要累及軀干[7]。本例患者屬于I型，其頸、枕及項(xiàng)部均有脂肪堆積。有文獻(xiàn)報(bào)道患者病灶位于眼內(nèi)、陰囊等特殊部位[8]。脂肪堆積持續(xù)增加，不僅影響外觀，給患者帶來心理及社交障礙，嚴(yán)重的脂肪堆積還會(huì)壓迫其氣管及重要的血管和神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)音障礙、吞咽障礙。部分患者出現(xiàn)神經(jīng)損害等表現(xiàn)，大多因患者長期酗酒，慢性酒精中毒引起胼胝體變性所致[9]。Enzi等[10]對(duì)MSL患者進(jìn)行4～26年隨訪，隨訪期間有8例患者死亡，死亡原因與脂質(zhì)體組織縱隔占位和發(fā)生神經(jīng)病變有關(guān)。

MSL的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果。患者常有大量酗酒史，其脂肪堆積具有典型特點(diǎn)，表現(xiàn)為“馬頸”“水牛背”，可與單純性脂肪肥胖癥相鑒別，后者脂肪分布較為均衡[11]。MSL患者的B超聲像主要表現(xiàn)為頸部、背部等部位脂肪組織對(duì)稱性、彌漫性增厚，無明顯包膜，與周圍組織分界不清，其內(nèi)可見纖維分隔，并可向周圍廣泛浸潤;彈性增強(qiáng)成像提示部分脂肪組織質(zhì)軟[12]。CT及MRI檢查能進(jìn)一步了解脂肪的分布情況，提示頸前或頸后皮下組織或肌肉間隙廣泛的脂肪組織沉積，觀察其是否有清晰的邊界、左右對(duì)稱、密度和信號(hào)強(qiáng)度是否與正常脂肪組織相當(dāng)，脂肪組織中可出現(xiàn)線狀或網(wǎng)狀纖維、鈣化或骨化，周圍肌肉、血管受壓發(fā)生移位和變形，肌肉組織本身沒有脂肪[13]。

MSL治療方案主要有三種，即開放性手術(shù)治療、脂肪抽吸治療和藥物治療。手術(shù)切除是治療MSL的首選方法[14-15]。手術(shù)治療的目的主要是改善外形、解除脂肪組織壓迫所導(dǎo)致的呼吸道及食管阻塞。本例中患者脂肪瘤范圍較廣，枕部脂肪瘤因長期受壓迫，質(zhì)較韌，采用脂肪抽吸治療較為困難[16]，遂予分次手術(shù)切除，首先切除枕部脂肪瘤，后再行頸項(xiàng)部脂肪瘤切除。B超輔助下手術(shù)具有安全、簡便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可標(biāo)記脂肪瘤的相對(duì)邊界，了解重要?jiǎng)?、靜脈血管的位置，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，在腦外科及甲乳外科手術(shù)中有重要應(yīng)用價(jià)值[15]。

脂肪抽吸治療適用于有手術(shù)禁忌證的MSL患者，但該治療方法對(duì)脂肪組織的清除效率不高，尤其對(duì)于枕部脂肪瘤，由于睡眠姿勢(shì)長期壓迫，導(dǎo)致脂肪性質(zhì)發(fā)生改變，脂肪抽吸治療較難進(jìn)行，且術(shù)后易出現(xiàn)皮膚松弛及局部凹凸不平的情況[16]。另外，由于頸部的血管及神經(jīng)分布比較復(fù)雜，脂肪抽吸過程中可能出現(xiàn)誤傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多[17]。MSL因其范圍較廣，無法根治性切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。低脂飲食和戒酒能降低其復(fù)發(fā)可能，但并不會(huì)使增生的脂肪組織減少[18]。

MSL因病程較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)脂肪液化、切口感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)換藥并加壓包扎可以減少皮下積液的產(chǎn)生。另外，因病程較長，患者心理負(fù)擔(dān)較重，因此良好的術(shù)后心理護(hù)理必不可少，積極樂觀的心態(tài)可以支持患者戰(zhàn)勝疾病[19]。

綜上所述，MSL是一種較為罕見的脂肪代謝性疾病，其發(fā)病與酗酒相關(guān)，依據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)、結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果可初步診斷，但病理檢查仍是該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療方面，目前以手術(shù)治療為該病最有效的治療手段，尤其在術(shù)中B超的輔助下，腫瘤切除率得到進(jìn)一步提高。另一方面，MSL患者術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，戒酒是最重要的預(yù)防措施之一，患者應(yīng)嚴(yán)格戒酒并定期隨訪。

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（收稿日期：2020-07-22）