基于移動醫(yī)療的干預(yù)影響慢病患者依從性的Meta分析

買力曼·巴哈尼　王朝陽　劉泉泉　森干

摘要：通過 Meta分析的方法評價移動醫(yī)療干預(yù)慢性病患者依從性的隨機臨床試驗對慢性病患者自我管理的效果，旨在為慢性病患者的健康管理以及提高藥物依從性提供證據(jù)。搜索電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，確定文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞包括“慢性病”“移動醫(yī)療”，“依從性”。檢索2015年以后在萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，維普、CBM等數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中確定了移動醫(yī)療干預(yù)對患者血壓的影響的隨機對照試驗（RCT）。使用隨機效應(yīng)模型估計血壓的加權(quán)平均差異。并用RevMan 5. 3 軟件對高血壓患者的效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，評價其干預(yù)效果。納入10篇文獻(xiàn)，總的高血壓患者樣本量3888名，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示I?=97%，P<0.001，存在異質(zhì)性，所以采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析合并效應(yīng)量。采用隨機效應(yīng)模型的結(jié)果顯示移動醫(yī)療干預(yù)組與對照組比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（WMD=-9.90，95%CI=-15.73～-4.08，P<0.001），SBP下降10.93mmHg （1mmHg=0.133kPa，95%CI=-17.38～-4.49，I?=98%，P<0.001），DBP下降6.47mmHg（1mmHg=0.133kPa，95%CI=-9.97～-2.97，I?=96%，P<0.001）。亞組分析結(jié)果顯示，干預(yù)時間在5～6個月之間，干預(yù)組較對照組 SBP和 DBP分別下降13.74mmHg、7.51mmHg。干預(yù)時間在6～12個月，干預(yù)組較對照組 SBP和 DBP分別下降4.99mmHg、4.06mmHg?；谝苿俞t(yī)療的干預(yù)可有效改善高血壓患者的血壓水平和藥物依從性，為高血壓的管理提供更好的管理模式。

關(guān)鍵詞：慢性病;移動醫(yī)療;依從性;高血壓;Meta分析

中圖分類號：G642.0? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-3044（2021）03-0236-03

近年來，在人類疾病譜中，以高血壓病為首的慢性非傳染性疾病已居我國疾病和死因譜的首位。據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南》（2017 版）估計，我國高血壓患病人數(shù)已達(dá) 2.7 億[1]。而高血壓的治療率和控制率僅有46.1%、16.9%，兩者皆處于較低水平[2]，高血壓的主要治療手段是長期服用藥物，但很多患者的藥物依從性并不高，另一方面除了降壓治療外，國內(nèi)外均有研究表明，使用相關(guān)的移動醫(yī)療系統(tǒng)對高血壓患者進(jìn)行日常干預(yù)，以及生活方式的改善，包括低鹽飲食、增加運動、提高病情自我監(jiān)測（包括家庭自測血壓）等方面進(jìn)行管理能夠改善其血壓控制，提高其用藥依從性[3-4]。因此，基于移動醫(yī)療的干預(yù)影響慢病患者依從性的研究迫在眉睫。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，移動醫(yī)療是通過移動互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備提供信息和醫(yī)療服務(wù)，如移動電話、個人數(shù)字助理（PDA）包括手機、錄音、照片等在醫(yī)務(wù)人員與患者之間進(jìn)行通信溝通，也包括電子病歷、短信、遠(yuǎn)程會診及各種終端檢測設(shè)備[5]。

本文通過Meta分析的方法評價移動醫(yī)療干預(yù)慢性病患者依從性的隨機臨床試驗對慢性病患者自我管理的效果，旨在為慢性病患者的健康管理以及提高藥物依從性提供證據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

通過搜索電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集2015年9月后公開發(fā)表的以移動醫(yī)療為基礎(chǔ)的高血壓管理方式對高血壓患者依從性的中、英文文獻(xiàn)，英文檢索詞包括“Blood Pressure”“Adherence”“meta-analysi”“mhealth”。中文檢索詞包括移動醫(yī)療，慢性病，依從性，高血壓，meta分析。

1.2文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象為≥18歲被診斷的高血壓患者;2）對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組基于移動醫(yī)療技術(shù)對患者進(jìn)行干預(yù)治療;3）采用隨機對照試驗，隨訪至少4周;4）觀察移動醫(yī)療對患者依從性的影響。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）考慮中的主要干預(yù)措施不限于移動醫(yī)療;2）重點僅僅是疾病管理或教育，沒有報告依從性; 3）數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);4）主要效應(yīng)指標(biāo)不為血壓值的變化。

1.3 數(shù)據(jù)提取

閱讀最終納入文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)中基本信息，包括：文獻(xiàn)第一作者，發(fā)表年份，病例樣本量（例），病例年齡（歲），干預(yù)措施（干預(yù)組，對照組），干預(yù)時間，有效性指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對隨機對照實驗的評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行評價。包括：1）隨機序列的產(chǎn)生;2）分配隱藏;3）對研究對象及干預(yù)實施者實施盲法;4）對結(jié)果測評者實施盲法;5）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性;6）選擇性報告的可能性;7）其他偏倚來源。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“低風(fēng)險偏倚”“高風(fēng)險偏倚”或“不清楚”來評價[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差（MD）及其95% CI表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05.采用I?統(tǒng)計量對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗。I?>50%說明存在異質(zhì)性，若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小（I?≤50%，P≥0.1）則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I?≤50%，P<0.1），選擇隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選過程和結(jié)果

通過檢索最初獲得文獻(xiàn)599篇，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)后得到333篇，初篩后得到328篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要篩選出50篇。進(jìn)一步全文閱讀后由于干預(yù)措施不明確，非RCT試驗以及樣本量等方面的不符，最終將10篇文獻(xiàn)納入研究，均為中文文獻(xiàn)。（文獻(xiàn)搜索流程見圖1）10項均為隨機對照試驗，共計3888例患者，干預(yù)組1846例，對照組2042例，干預(yù)時間為5個月至12個月，干預(yù)措施都是基于移動醫(yī)療對血壓進(jìn)行管理和控制。納入的文獻(xiàn)概要情況見表1。

2.2文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

按照Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對隨機對照實驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。9項研究采取了隨機分配序列進(jìn)行分組，描述了產(chǎn)生隨機分配序列的方法。對受試者和參與者是否施盲的評價中6項為高風(fēng)險，沒有對受試者，研究人員采用盲法，其余4項研究未提到盲法;結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性中，8項研究為低風(fēng)險，未出現(xiàn)退出或失訪情況，其余2項研究中存在失訪現(xiàn)象，但失訪的原因未提及;選擇性報告結(jié)果均為低風(fēng)險，客觀公正地對研究結(jié)果進(jìn)行報告;所有文獻(xiàn)都未提及分有關(guān)配隱藏和其他偏倚來源。綜上所述，納入的10篇文獻(xiàn)質(zhì)量都不太高。具體結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析的結(jié)果

1） 血壓情況結(jié)果分析：所有研究均評價了互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的高血壓管理較常規(guī)管理方法對高血壓患者收縮壓及舒張壓的影響干預(yù)療程結(jié)束后互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)組較常規(guī)組SBP下降10.93mmHg （1mmHg=0.133kPa，95%CI=-17.38～-4.49，I?=98%，P<0.001），DBP下降6.47mmHg（1mmHg=0.133kPa，95%CI=-9.97～-2.97，I?=96%，P<0.001），（圖2、圖3）

2）亞組分析：干預(yù)時間在5～6個月之間，干預(yù)組較對照組 SBP和DBP分別下降13.74mmHg，7.51mmHg（WBD：-13.74mmHg，95%CI=-19，70～-7.78，I?=95%，P<0.001;-7.51mmHg，95%CI=-12.88～-2.13，I?=97%，P<0.001），干預(yù)時間在6到12個月，干預(yù)組較對照組 SBP和 DBP分別下降4.99mmHg，4.06mmHg（WBD：-4.99mmHg，95%CI=-8.97～-1.01，I?=83%，P<0.001;-4.06mmHg，95%CI=-7.01～-1.10，I?=90%，P<0.001）（圖4、圖5）

3 討論

高血壓已經(jīng)成為全球社會醫(yī)療的巨大負(fù)擔(dān)，是死亡和殘疾的主要原因。但目前對高血壓患者的常規(guī)管理面臨著自我管理效果不佳，隨訪困難，健康數(shù)據(jù)更新不及時，溝通不暢等弊端[17]。隨著移動醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，移動醫(yī)療在高血壓管理中顯示出了較好的應(yīng)用效果，它不僅可以為高血壓患者提供有效的高血壓管理的新模式及更有效的干預(yù)措施，而且也能提高血壓患者的控制率、管理率以及自我管理能力和治療依從性

本次研究納入的10篇文獻(xiàn)中，均采用隨機對照實驗，符合篩查的標(biāo)準(zhǔn)，實驗嚴(yán)謹(jǐn)。文章的整體質(zhì)量可信，發(fā)表時間都在2015年到2020年，Meta分析的結(jié)果表明，移動醫(yī)療干預(yù)組與對照組比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（WMD=-9.90，95%CI=-15.73～-4.08，P<0.001），收縮壓和舒張壓分別降低了10.93mmHg、6.47mmHg。

相對于傳統(tǒng)的常規(guī)治療，基于移動醫(yī)療進(jìn)行的干預(yù)措施更有利于患者對血壓的控制和增加藥物依從性。根據(jù)亞組分析顯示，干預(yù)時間在5～6個月之間，干預(yù)組較對照組SBP和DBP分別下降13.74mmHg，7.51mmHg，干預(yù)時間在6～12個月，干預(yù)組較對照組 SBP和 DBP分別下降4.99mmHg，4.06mmHg，由此可見干預(yù)時間的長短也在一定程度上有效地降低血壓水平。王維民教授等的研究結(jié)果表明： 基于移動醫(yī)療管理高血壓可充分調(diào)動患者治療積極性，提高治療率和控制率，改善用藥依從性，在一定程度上可以降低高血壓患者的血壓，達(dá)到控制血壓的效果[18]。由篩選的文章得出，應(yīng)用手機微信技術(shù)管理高血壓患者，能顯著降低患者血壓水平，王小娟等[19]應(yīng)用手機微信技術(shù)管理老年高血壓患者，獲得與本研究相近的研究結(jié)果。方便、簡單和人性化的移動醫(yī)療管理軟件還可提升高血壓管理滿意度，有利于患者了解移動醫(yī)療技術(shù)作用及意義，可作為患者、醫(yī)生和家屬三者之間溝通的重要平臺，督促患者隨時關(guān)注病情變化，提高患者疾病防控意識。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王靜，胡曦丹，李雪松.國內(nèi)高血壓管理軟件的功能特征和健康信息類型分析[J].中國高血壓預(yù)防與控制，2019，27（4）：310-313.

[2]? 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志編輯部.中國高血壓防治指南發(fā)布繼續(xù)沿用140/90 mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（9）：1098.

[3] 陳民.基于移動醫(yī)療的高血壓院外管理與治療[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2016.

[4] Kang H，Park HA.A mobile app for hypertension management based on clinical practice guidelines：development and deployment[J].JMIR MhealthUhealth，2016，4（1）：1-18.

[5] 陳憲澤，黃靖，曾祥俊.構(gòu)建基于移動醫(yī)療的社區(qū)健康管理模式[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，19（3）：118-120.

[6] Higgins JPT， Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0[M].London： The Cochrane Collaboration，2011.

[7] 張慶，丁鳳梅，鮑建麗，等.基于微信的歸因干預(yù)對社區(qū)中青年高血壓患者自我管理水平的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（28）：162-165+173.

[8] 李凌.基于微信的延續(xù)性管理體系對高血壓患者治療依從性、病情控制的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2020，27（06）：42-44.

[9] 張麗芹，張麗華，陳霞，等.微信平臺健康教育對社區(qū)高血壓患者治療依從性和血壓控制的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37（18）：2540-2542，2549. （下轉(zhuǎn)第249頁）

（上接第238頁）

[10] 駱青林，陳洪，劉麗萍，等.App在“H”型高血壓出院患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用價值[J].慢性病學(xué)雜志，2018，19（05）：647-649.

[11] 徐琢，李江津，王婧，等.移動互聯(lián)網(wǎng)對在職高血壓患者自我管理的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（S2）：242-244.

[12] 吐達(dá)洪，張晶，陳麗婷，等.應(yīng)用手機微信技術(shù)對中老年高血壓患者進(jìn)行服藥依從性及血壓管理效果的影響[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2019，16（06）：114-118.

[13] 黃蓓. 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的移動醫(yī)療在某社區(qū)高血壓患者健康管理中的應(yīng)用[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2018.

[14] 水克冬，俞曉萍，王凌，等.基于短信干預(yù)的高血壓自我管理項目效果評價[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（03）：7-9.

[15] 楊廷旭，薛麗英，魏娟，等.家庭醫(yī)生簽約并微信平臺指導(dǎo)在社區(qū)老年高血壓患者健康管理中的應(yīng)用[J].智慧健康，2018，4（05）：172-174.

[16] 蘆燕玲，潘偉琦，胡榮.基于微信平臺健康管理方案對小于45歲高血壓人群的干預(yù)效果分析[J].中華健康管理學(xué)雜志，2019（04）：299-303.

[17] 劉云秀，高血壓、糖尿病移動醫(yī)療服務(wù)模式的效果分析[J]，藥品評價2017，14（11）：15-17.

[18] 王維民，張鑫.遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測在高血壓管理中的應(yīng)用及展望[J].中華高血壓雜志，2015，23（07）：622-624.

[19] 王小娟，顧園園，陳桂香，等.微信健康教育群對高血壓合并脂肪肝患者療效及治療依從性的影響[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2016，30（3）：254-256.

【通聯(lián)編輯：朱寶貴】