基于工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算和分配制度建設(shè)

馬青

[摘? ? 要] 隨著中國(guó)醫(yī)改不斷深化，2013年中國(guó)執(zhí)行九不準(zhǔn)原則，2017年物價(jià)局實(shí)行藥品零加成，2019年實(shí)施耗材零加成政策，醫(yī)院績(jī)效水平跟不上地方物價(jià)上漲水平。內(nèi)外部因素迫使醫(yī)院加速轉(zhuǎn)型績(jī)效管理體系。許多醫(yī)院尋求適合自身發(fā)展的績(jī)效分配方案，部分醫(yī)院將績(jī)效管理方案改為RBRVS，實(shí)行KPI考核并行績(jī)效方案，使醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)金不再和醫(yī)藥與醫(yī)院收益直接掛鉤，讓醫(yī)務(wù)人員直觀了解自己的工作量，有效提高員工的績(jī)效獎(jiǎng)金。合理的醫(yī)院薪酬分配制度可以提高員工的工作績(jī)效，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中發(fā)揮重要作用。對(duì)山西、浙江某些三甲醫(yī)院科室人員訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院薪酬分配中員工主要關(guān)注內(nèi)部公平及獎(jiǎng)金對(duì)其勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)度。文章通過(guò)建立以運(yùn)行效率為基礎(chǔ)，圍繞醫(yī)療工作量為主要內(nèi)容的績(jī)效考核體系，構(gòu)建以實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者價(jià)值為目標(biāo)的績(jī)效管理機(jī)制?？茖W(xué)衡量醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，有利于促進(jìn)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取得長(zhǎng)足發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院績(jī)效管理;獎(jiǎng)金計(jì)算;分配制度

0? ? ? 引? ? 言

目前我國(guó)醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期，新醫(yī)改下公立醫(yī)院經(jīng)歷規(guī)?；瘮U(kuò)張，面臨如何實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)管理升級(jí)課題?？茖W(xué)績(jī)效管理是對(duì)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造價(jià)值考核評(píng)估的標(biāo)尺，建立科學(xué)績(jī)效管理機(jī)制才能確保醫(yī)院運(yùn)行效率。針對(duì)臨床醫(yī)技人員工資福利待遇不高等問(wèn)題，國(guó)家出臺(tái)各類(lèi)醫(yī)改政策，2012年國(guó)務(wù)院出臺(tái)深化醫(yī)改規(guī)劃方案，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)通知，新醫(yī)改政策倡導(dǎo)形成新補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)改大力推進(jìn)的同時(shí)，傷醫(yī)事件激烈上演，隨著醫(yī)療服務(wù)含義被曲解，如今人們把患者等同消費(fèi)者。醫(yī)療收入低于付出勞動(dòng)價(jià)值，金錢(qián)觀影響醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向，醫(yī)改成敗取決于醫(yī)院改革成敗，醫(yī)院在醫(yī)改中需要解決效率問(wèn)題。公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中處于主導(dǎo)地位，改革醫(yī)療行業(yè)薪酬考核制度是建立醫(yī)院改革的必然趨勢(shì)。

1? ? ? 醫(yī)院績(jī)效管理概述

績(jī)效管理是實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理的有效工具[1]，目前績(jī)效管理思想在醫(yī)院管理中的應(yīng)用處于初級(jí)階段。績(jī)效是行為結(jié)果的統(tǒng)一，最早雛形是績(jī)效評(píng)估，19世紀(jì)初的歐美建立的公務(wù)員制度帶有濃厚的績(jī)效評(píng)估思想。隨著管理思想演進(jìn)，績(jī)效管理汲取休哈特博士PDCA循環(huán)思想不斷完善。

績(jī)效考核是運(yùn)用科學(xué)方法審核組織員工對(duì)規(guī)定要求的落實(shí)情況，確定其工作績(jī)效的管理方法，通過(guò)績(jī)效考核找出影響績(jī)效根本性問(wèn)題，提高管理者系統(tǒng)思考能力[2]?？?jī)效管理應(yīng)用目的包括實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標(biāo)、提高管理者職業(yè)素質(zhì)等?？?jī)效管理根本目的是促進(jìn)員工發(fā)展，完整有效的績(jī)效管理需要具備績(jī)效計(jì)劃制定等環(huán)節(jié)。績(jī)效特征體現(xiàn)在通過(guò)動(dòng)態(tài)循環(huán)制定目標(biāo)等方式提升績(jī)效;績(jī)效管理戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解，注重績(jī)效溝通評(píng)價(jià)，將組織個(gè)人績(jī)效結(jié)合實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展?？?jī)效管理伴隨生產(chǎn)到分配社會(huì)活動(dòng)過(guò)程，績(jī)效管理流程可視為閉環(huán)系統(tǒng)，績(jī)效管理流程合理性與管理水平相關(guān)。組織實(shí)施績(jī)效管理目的因環(huán)境不同，制定不同績(jī)效計(jì)劃的原則?？?jī)效管理最初研究采用科學(xué)方法得到合理考評(píng)結(jié)果，績(jī)效考評(píng)方法指運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，采用定性、定量對(duì)比方法對(duì)組織經(jīng)營(yíng)成果做出公平考評(píng)的管理方法。

醫(yī)院績(jī)效管理是通過(guò)經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略分解，使群體個(gè)人行為有利于組織目標(biāo)完成?？?jī)效管理應(yīng)用模式的管理方法分為結(jié)果導(dǎo)向等[3]。企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理有天然聯(lián)系，醫(yī)院社會(huì)公益性決定需要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，醫(yī)院績(jī)效管理在目標(biāo)導(dǎo)向方面存在較大差別。公立醫(yī)院績(jī)效管理是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，經(jīng)營(yíng)中不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)代企業(yè)管理方法，通過(guò)設(shè)定關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)考評(píng)持續(xù)改進(jìn)績(jī)效結(jié)果。

2? ? ? 醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)院績(jī)效管理與宏觀發(fā)展環(huán)境密切相關(guān)，2014年試點(diǎn)城市開(kāi)展藥品零差價(jià)改革，政府對(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算支持力度下降，雖然醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)費(fèi)得到補(bǔ)償，但導(dǎo)致醫(yī)院成為面向市場(chǎng)創(chuàng)收實(shí)體，為完成建立現(xiàn)代管理制度目標(biāo)，醫(yī)院積極探索績(jī)效管理改革。

近幾年，國(guó)家層面廣泛開(kāi)展績(jī)效考核管理，政府對(duì)醫(yī)院改革增強(qiáng)醫(yī)院自主化程度，早先實(shí)行承包責(zé)任制，出現(xiàn)忽視服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象，后來(lái)把醫(yī)療質(zhì)量等方面指標(biāo)納入績(jī)效評(píng)價(jià)中，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貙?duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益綜合績(jī)效考評(píng)。國(guó)內(nèi)醫(yī)院績(jī)效考核代表性評(píng)價(jià)方法包括業(yè)務(wù)指標(biāo)體系、合理用藥情況等，科研教學(xué)指標(biāo)體系評(píng)價(jià)科室團(tuán)隊(duì)效力[4]。醫(yī)院以年度績(jī)效考核為基礎(chǔ)獎(jiǎng)金分配方式，根據(jù)衛(wèi)生廳加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理要求，通過(guò)職代會(huì)審議通過(guò)獎(jiǎng)金分配辦法規(guī)定，通過(guò)實(shí)行獎(jiǎng)金分配制度激發(fā)職工工作積極性。

隨著醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率并未明顯好轉(zhuǎn)，病人滿(mǎn)意度居于中下水平。內(nèi)部激勵(lì)與外部競(jìng)爭(zhēng)矛盾突出，主要原因是缺乏激發(fā)員工積極性正面導(dǎo)向作用。公立醫(yī)院如何在獎(jiǎng)金分配上體現(xiàn)公平性是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管理升級(jí)的必然要求。目前醫(yī)院績(jī)效管理存在的主要問(wèn)題包括缺乏科學(xué)績(jī)效管理機(jī)制、績(jī)效分配重職務(wù)輕實(shí)際貢獻(xiàn)。目前我國(guó)許多醫(yī)院績(jī)效管理薄弱，體現(xiàn)在實(shí)施績(jī)效管理控制力不足。完整規(guī)范的績(jī)效管理體系包括全部科室崗位職工，要編制績(jī)效計(jì)劃，溝通反饋不斷循環(huán)流程。但公立醫(yī)院績(jī)效管理在編制績(jī)效計(jì)劃等環(huán)節(jié)存在很多不足。許多醫(yī)院績(jī)效管理存在重視崗位績(jī)效、績(jī)效系統(tǒng)建立后未持續(xù)改進(jìn)完善等問(wèn)題。公立醫(yī)院績(jī)效管理各環(huán)節(jié)存在漏洞，如績(jī)效實(shí)施環(huán)節(jié)計(jì)劃確定制度形同虛設(shè)，績(jī)效反饋環(huán)節(jié)管理層與職工溝通缺乏技巧等。

現(xiàn)行醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度與成本核算方法密切相關(guān)，按核算對(duì)象不同存在項(xiàng)目法、綜合法與病種法成本核算方法，大多數(shù)醫(yī)院采用綜合法成本核算制度。通常以收支結(jié)余確定醫(yī)院獎(jiǎng)金，臨床科室獎(jiǎng)金總額=（科室全收入-科室全成本）×α%，α%傭金比率由院長(zhǎng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定，科室收入大于成本才有獎(jiǎng)金，行政后勤人員獎(jiǎng)金為臨床醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金的80%?，F(xiàn)行獎(jiǎng)金制度在一定時(shí)代背景下對(duì)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生很多好處，如醫(yī)院降低設(shè)備閑置率，科室內(nèi)部注重成本核算，財(cái)務(wù)壓力下放到科室。新醫(yī)療制度下，醫(yī)院要自負(fù)盈虧，傳統(tǒng)分配制度弊端日益凸顯。體現(xiàn)在由于強(qiáng)調(diào)收減支，科室擔(dān)心分?jǐn)偝杀竞怂愕阶约嚎剖?，不清楚科室有效管控成?對(duì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值與工作價(jià)值概念混淆;醫(yī)生把注意力集中于增加收入上導(dǎo)致經(jīng)常出現(xiàn)開(kāi)大處方現(xiàn)象;管理者僅關(guān)注醫(yī)院短期經(jīng)濟(jì)利益，忽視長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)效益。

3? ? ? 基于工作量的醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配方式

以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算分配方式原理是根據(jù)員工崗位不同劃分醫(yī)師、行政等系統(tǒng)測(cè)算。根據(jù)各自工作KPI分析工作需要技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)度、結(jié)果質(zhì)量等，設(shè)計(jì)相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)金分配模型，以針對(duì)性績(jī)效考核量表分配獎(jiǎng)金。績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算基礎(chǔ)是醫(yī)師費(fèi)制度，在發(fā)達(dá)國(guó)家多數(shù)醫(yī)院采用醫(yī)師費(fèi)制度，按照醫(yī)療處置不同風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、工作強(qiáng)度，參考國(guó)內(nèi)當(dāng)前5 000多項(xiàng)醫(yī)療處置物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目等制定計(jì)算模型計(jì)算醫(yī)師費(fèi)，醫(yī)生做醫(yī)療處理給予相應(yīng)醫(yī)師費(fèi)。醫(yī)師費(fèi)制度獎(jiǎng)金計(jì)算方式合理計(jì)算醫(yī)生勞務(wù)付出，鼓勵(lì)醫(yī)生開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)性較高的醫(yī)療處置項(xiàng)目，在特定醫(yī)療項(xiàng)目給予醫(yī)生績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，有利于提高醫(yī)師價(jià)值，提升醫(yī)院醫(yī)療水平。

中國(guó)醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)由基本工資、福利津貼等構(gòu)成，基本工資按國(guó)家規(guī)定發(fā)放，績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算模型應(yīng)為醫(yī)師設(shè)定基礎(chǔ)工作量。護(hù)理、行政人員計(jì)算模型體現(xiàn)相同思想。護(hù)理人員勞動(dòng)付出直接價(jià)值體現(xiàn)是照顧病人數(shù)量，績(jī)效獎(jiǎng)金模型中重要指標(biāo)是出入院病人數(shù)，由于護(hù)理單元工作強(qiáng)度不同，可以選擇護(hù)理時(shí)數(shù)為權(quán)衡依據(jù)，不同病區(qū)患者對(duì)護(hù)理所需時(shí)間不同。非病房護(hù)理人員工作量難以量化，其獎(jiǎng)金計(jì)算模型考慮指標(biāo)有處置項(xiàng)目收入及績(jī)效單價(jià)。醫(yī)技科室技師傳統(tǒng)獎(jiǎng)金制度下存在的問(wèn)題是經(jīng)濟(jì)工作價(jià)值概念混淆，如執(zhí)業(yè)藥師藥房抓藥分別為100元和10元藥品，執(zhí)業(yè)藥師工作價(jià)值相同，在以工作量為基礎(chǔ)獎(jiǎng)金模型中考慮績(jī)效單價(jià)、技師工作量與可控成本。根據(jù)行政后勤人員工作特點(diǎn)設(shè)計(jì)計(jì)算模型，如工作可計(jì)量科室績(jī)效獎(jiǎng)金模型考慮數(shù)量，無(wú)法計(jì)量采用KPI思想，設(shè)定工作權(quán)重計(jì)算績(jī)效獎(jiǎng)金。

各模型計(jì)算出績(jī)效獎(jiǎng)金以科室為單位，傳統(tǒng)獎(jiǎng)金分配制度把獎(jiǎng)金分配到個(gè)人身上，基本思路是根據(jù)科室特點(diǎn)設(shè)計(jì)績(jī)效考核表，其中90%分值內(nèi)容可量化，如臨床科室有職稱(chēng)、病歷合格率等指標(biāo)，科室主任與員工溝通發(fā)放獎(jiǎng)金。以工作量為基礎(chǔ)績(jī)效獎(jiǎng)金分配計(jì)算具有很大優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在有利于醫(yī)院成本管控，提高管理的科學(xué)性;醫(yī)生獎(jiǎng)金不與收入直接掛鉤，醫(yī)生不會(huì)過(guò)分關(guān)注經(jīng)濟(jì)收入;醫(yī)師費(fèi)與績(jī)效單價(jià)突出工種特點(diǎn)，有利于提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。對(duì)傳統(tǒng)獎(jiǎng)金計(jì)算方法與基于工作量獎(jiǎng)金計(jì)算方法比較，表明基于工作量獎(jiǎng)金分配制度科學(xué)性較強(qiáng)。

4? ? ? 以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度改革建議

醫(yī)院實(shí)行RBRVS為基礎(chǔ)績(jī)效考核取得一定成效，但距離建立完善的績(jī)效管理體系還存在一定差距，醫(yī)療行業(yè)并非僅通過(guò)新績(jī)效評(píng)價(jià)體系就可解決管理效率問(wèn)題。需要總結(jié)目前醫(yī)院存在的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況提出改進(jìn)意見(jiàn)。分析醫(yī)院實(shí)施績(jī)效獎(jiǎng)金分配管理制度改革主要問(wèn)題包括醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知不足，信息系統(tǒng)有待完善，缺乏績(jī)效反饋及提升績(jī)效協(xié)助支持。醫(yī)院管理體系不斷改進(jìn)，但由于歷史原因績(jī)效管理體系未取得很大發(fā)展，分析造成醫(yī)院績(jī)效管理改革問(wèn)題的成因有很多，總結(jié)主要包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層不穩(wěn)定，缺乏有效的溝通渠道，缺乏完善的績(jī)效管理體系。針對(duì)醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配管理制度改革中的問(wèn)題，建議轉(zhuǎn)變獎(jiǎng)金分配方式，專(zhuān)業(yè)醫(yī)院咨詢(xún)管理公司可協(xié)助醫(yī)院與HIS軟件公司協(xié)商。采用平穩(wěn)過(guò)渡式模式，在醫(yī)療處置項(xiàng)目非貨幣價(jià)值整體比率基礎(chǔ)上進(jìn)行貨幣化調(diào)整。

在深化醫(yī)改背景下，基于工作量的醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度具有諸多優(yōu)勢(shì)，如注重公平效率，同時(shí)存在考核力度不足，指標(biāo)設(shè)置有偏差等問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)從建立合理的績(jī)效考核權(quán)重，完善績(jī)效考核關(guān)鍵指標(biāo)，重視社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一等方面優(yōu)化。如醫(yī)院適當(dāng)降低收支結(jié)余為考核重點(diǎn)指標(biāo)權(quán)重，加大病人滿(mǎn)意度等方面質(zhì)量指標(biāo)權(quán)重，提高反映醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)權(quán)重適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要?？己酥笜?biāo)建立使醫(yī)院明確對(duì)科室績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)員工行為的運(yùn)作，使職工明確如何通過(guò)績(jī)效考核取得超額報(bào)酬?？己酥笜?biāo)應(yīng)以定量指標(biāo)為主，如科室可采用量化多、以結(jié)果為導(dǎo)向的考核指標(biāo)。員工使用需要上下級(jí)隨時(shí)溝通的考核指標(biāo)。

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