溫胃陽湯合鹽包燙熨治療胃食管反流病中陽不運(yùn)證療效觀察

趙一娜，黃曉燕，林 惠，鄭超偉，王 偉，李 敏

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起反酸、燒心、胸骨后燒灼感等不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾?。?］。最新流行病學(xué)Meta分析顯示，我國人群GERD總體患病率為7.69%，西部地區(qū)的患病率高達(dá)8.99%［2］。GERD具有病程長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，長期的反流可引起食管鄰近器官相關(guān)性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，GERD可顯著增加肺特發(fā)性纖維化、心律失常、冠心病及多種腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，加重其家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。目前，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作為治療GERD的一線用藥，雖然可有效緩解患者的反流癥狀，但約30%～40%患者療效仍欠滿意，停藥后容易復(fù)發(fā)［4］。中醫(yī)藥治療GERD具有一定的優(yōu)勢，可降低其復(fù)發(fā)率，但部分患者療效仍欠滿意［5］。多年來，筆者致力于GERD的研究，深刻認(rèn)識到GERD的基本病機(jī)為脾胃升降失衡，正如《脾胃論》所言“百病皆由脾胃衰而生”。因此，對于GERD中陽不運(yùn)證，溫通中陽、恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降為治療根本大法。根據(jù)此治法，筆者近年來采用溫胃陽湯聯(lián)合鹽包燙熨治療GERD中陽不運(yùn)證取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年3月期間在我院脾胃病科就診的GERD中陽不運(yùn)證患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組30例。治療組男14例，女16例，年齡28～55（50.17±3.79）歲，病程5～33（30.01±5.16）個(gè)月，糜爛性食管炎25例；對照組男16例，女14例，年齡29～54（49.22±3.54）歲，病程3～32（28.68±4.78）個(gè)月，糜爛性食管炎23例。兩組性別、年齡、病程比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》［6］：①具有反酸、燒心、胸骨后燒灼感等典型癥狀，胃食管反流病診斷問卷（GerdQ）評分總分≥8分；②存在與反流相關(guān)的管外癥狀，PPI試驗(yàn)陽性；③電子胃鏡檢查證實(shí)有反流性食管炎存在；④24 h食管pH監(jiān)測證實(shí)存在食管過度酸反流。具有以上診斷標(biāo)準(zhǔn)之一均可診斷為GERD。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見（2009，深圳）》［7］擬定：（1）主癥：①反酸或泛吐清水；②噯氣反酸；（2）次癥：①胃脘隱痛；②畏寒肢冷；③食欲不振；④神疲頭暈；⑤自汗乏力；⑥大便溏薄；（3）舌淡苔薄，脈沉細(xì)。具有2項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥+舌脈象即可診斷為中陽不運(yùn)證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（證候?qū)儆谥嘘柌贿\(yùn)證）；②年齡18～70歲；③依從性好；④愿意參加本研究，并簽定知情同意書者；⑤未同時(shí)服用其他治療胃食管反流病藥物者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期和哺乳期婦女；②合并有食管裂孔疝、巴雷特食管、食管癌、胃癌、賁門失弛緩癥、卓-艾綜合征及曾行賁門切除或胃切除術(shù)患者；③合并其他嚴(yán)重疾病者；④合并精神分裂癥及傳染病患者；⑤過敏體質(zhì)，或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑥腹部皮損不適合燙熨治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均予相同的健康宣教，消除其緊張焦慮的情緒，囑其避免過度勞累，饑飽有度，進(jìn)餐后不能立即平臥，睡前2 h不進(jìn)食，控制體重，低脂飲食，避免緊束腰帶，避免巧克力、咖啡、濃茶等高脂肪高熱量的食物，睡覺時(shí)將床頭搖高15～20 cm。

1.5.2 治療組 予我院的院內(nèi)制劑溫胃陽湯內(nèi)服。方藥組成：桂枝15 g，紅參10 g，茯苓20 g，砂仁10 g（后下），益智仁15 g，炮姜10 g，生姜15 g，白豆蔻10 g，陳皮15 g，烏梅15 g，炙甘草10 g。溫胃陽湯由我院中藥房提供，每日1劑，水煎口服，每劑煎2次，共煎取藥液200 ml，分早、晚兩次空腹溫服。鹽包制作方法：將吳茱萸250 g、粗鹽250 g置于鐵鍋中以文火炒熱至80℃，濕度控制在20%左右，用棉布制成200 mm×180 mm的單層布袋，將吳茱萸與炒熱的鹽一同裝入布袋，用細(xì)線密縫封口，即制成鹽包。以臍為中心，將鹽包平放于腹部（穴位）進(jìn)行燙熨治療，每日于寅時(shí)（9：00～11：00）進(jìn)行治療，每次30 min。連續(xù)治療4周。

1.5.3 對照組 予口服雷貝拉唑鈉腸溶片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國準(zhǔn)字號：H20090091］，每次20 mg，每天2次；同時(shí)加用枸櫞酸莫沙必利片（蘇州住友制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20140149）口服，每次5 mg，每日3次。連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］擬定。將反酸、燒心、胸骨后疼痛、胸骨后不適、噯氣、反流等主要癥狀按嚴(yán)重程度進(jìn)行評分：0級（0分）、Ⅰ級（1分）、Ⅱ級（2分）、Ⅲ級（3分）。痊愈：反流癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失，療效指數(shù)≥70%但＜95%；有效：反流癥狀未消失，但較以前減輕，療效指數(shù)≥30%但＜70%；無效：反流癥狀未消失，程度未減輕，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6.2內(nèi)鏡療效標(biāo)準(zhǔn) 對于糜爛性食管炎患者在治療前后均行胃鏡檢查，評估內(nèi)鏡療效。內(nèi)鏡療效評定參照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見（2009，深圳）》［7］擬定：內(nèi)鏡下炎癥程度由輕到重記0～4分。痊愈：內(nèi)鏡下食管黏膜正常；顯效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為2分；有效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為1分；無效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為0分或?yàn)樨?fù)值。

1.6.3 GerdQ評分及復(fù)發(fā)評定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療前后均行GerdQ評分。GerdQ評分標(biāo)準(zhǔn)［6］：對燒心、反流、上腹痛、惡心、睡眠障礙和OTC用藥6個(gè)因子，根據(jù)發(fā)生頻率（0 d，1 d，2～3 d，4～7 d），分別計(jì)0，1，2，3分，總分0～18分，GerdQ≥8分則GERD診斷成立。對治療后＜8分的患者隨訪3個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：GerdQ≥8分評定為復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組的總有效率為90.0%，對照組總有效率為70.0%，治療組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

2.2 兩組內(nèi)鏡療效比較 納入的GERD患者中共有48例為糜爛性食管炎患者，其中治療組25例，對照組23例。經(jīng)治療后，治療組內(nèi)鏡療效總有效率為84.0%，對照組為78.2%，治療組高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組內(nèi)鏡療效比較 （例）

2.3 兩組治療前后主要癥狀積分、GerdQ評分、內(nèi)鏡評分比較 兩組治療前主要癥狀積分、GerdQ評分及內(nèi)鏡評分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療結(jié)束后，兩組主要癥狀積分、GerdQ評分及內(nèi)鏡評分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組治療前后主要癥狀積分、GerdQ評分、內(nèi)鏡評分比較（分，x±s）

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 治療結(jié)束后治療組12例患者GerdQ評分小于8分，對照組6例患者GerdQ評分小于8分。經(jīng)3個(gè)月隨訪，治療組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為8.3%（1/12），對照組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為66.7%（4/6）。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.188 5，P＜0.01）。

3 討 論

根據(jù)GERD的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“吐酸”范疇。目前，大部分醫(yī)家認(rèn)為GERD的基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，可涉及心、肝、肺、腎諸臟［9］。脾胃居于中焦，脾升清，胃降濁，同為氣機(jī)升降的樞紐。氣機(jī)升降相因，脾升則肝升，胃降則肺降，脾胃氣機(jī)升降失衡，可導(dǎo)致肝肺心腎臟腑氣機(jī)失衡［10］。筆者經(jīng)過多年來的臨床實(shí)踐與研究，逐漸認(rèn)識到GERD的基本病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失衡，故恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降功能為治療根本。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安”，故中陽不足、脾胃虛弱是脾胃氣機(jī)升降失衡的根本原因，臨床上以中陽不運(yùn)證及脾胃虛弱證GERD多見［11-12］。因此，對于GERD中陽不運(yùn)證當(dāng)治以溫通中陽，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降為要?；诖酥畏?，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科擬溫胃陽湯用于治療功能性消化不良及預(yù)防胃腸道息肉的復(fù)發(fā)均取得良好效果［13-14］。

溫胃陽湯方中桂枝、炮姜、生姜溫通經(jīng)絡(luò)，解表散寒；砂仁、白豆蔻行氣溫中化濕，茯苓健脾利濕；紅參、炙甘草補(bǔ)中益氣；陳皮行中焦之氣；烏梅入肺經(jīng)，調(diào)肝肺樞機(jī)；益智仁溫脾暖腎。諸藥合用共奏溫陽祛寒、益氣健脾之功效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，溫胃陽湯可促進(jìn)胃動(dòng)力低下大鼠的胃動(dòng)力，改善胃電節(jié)律［15-17］。謝勝教授從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)歸納，提出了“五行藏象療法”，即中醫(yī)非藥物療法所之屬“象”準(zhǔn)確作用于病變臟腑或病變臟腑同屬之“象”，使兩者“同氣相求”，達(dá)到“以象補(bǔ)藏”，從而更好發(fā)揮療效［18］。所取藥物、器具材質(zhì)、介質(zhì)、施治時(shí)間、定位經(jīng)絡(luò)、穴位或部位不同，使該項(xiàng)五行藏象療法又具備不同的五行屬性［18］。鹽包燙熨是一種五行藏象療法，其由粗鹽與吳茱萸制成，具有火熱之性，五行屬性為“火”，鹽為介質(zhì)，故又具備了水之性，吳茱萸辛溫，歸經(jīng)于肝，具有木火之性。人體之大腹，對應(yīng)于脾胃，五行屬土。鹽包燙熨于寅時(shí)作用于大腹，借助自然界之陽氣，作用于脾胃經(jīng)脈，具有溫脾腎暖肝之效，同時(shí)調(diào)理脾、胃、肝、腎之樞機(jī)。

本研究表明，溫胃陽湯聯(lián)合鹽包燙熨治療GERD中陽不運(yùn)證可以提高臨床療效，改善GERD患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，值得在臨床上推廣。