肝門(mén)部膽管癌手術(shù)治療：附44例報(bào)告

李留崢，王峻峰，徐雷升，敖強(qiáng)，高學(xué)昌，龔國(guó)茶，諶蔚雯，王雪，俸家偉

（1.云南省臨滄市人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650031）

肝門(mén)部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA），又稱(chēng)Klatskin腫瘤，是最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤[1]。其特點(diǎn)是容易發(fā)生血管、神經(jīng)及周?chē)M織侵犯，早期診斷困難，手術(shù)難度大，獲得根治性切除（R0切除）率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率高，預(yù)后較差[2-3]。筆者單位2015年1月—2020年1月共對(duì)44例HCCA患者施行聯(lián)合半肝切除、圍肝門(mén)切除及T管引流手術(shù)，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組44例，病程7 d 至2 個(gè)月。41 例表現(xiàn)為上腹部不適，進(jìn)行性加重的皮膚、鞏膜黃染，乏力、納差和體質(zhì)量下降，皮膚瘙癢等。納入標(biāo)準(zhǔn)參考紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）標(biāo)準(zhǔn)：⑴未發(fā)生腹膜、肺、淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵排除雙側(cè)二級(jí)膽管受侵犯；⑶腫瘤未包繞雙側(cè)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支及門(mén)靜脈主干；⑷單側(cè)肝葉萎縮，對(duì)側(cè)門(mén)靜脈分支未包埋或閉鎖；⑸單側(cè)肝葉萎縮，無(wú)腫瘤擴(kuò)散至對(duì)側(cè)二級(jí)膽管；⑹無(wú)腫瘤侵犯至單側(cè)二級(jí)膽管伴有對(duì)側(cè)門(mén)靜脈分支包埋或閉鎖。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并腦心肺基礎(chǔ)疾病或有重度肝硬化，肝功能和儲(chǔ)備不能滿(mǎn)足手術(shù)要求；⑵全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差不能耐受手術(shù)者。所有患者的手術(shù)和治療均簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。根據(jù)患者手術(shù)切除方式，行半肝/擴(kuò)大半肝+全尾葉切除的（聯(lián)合半肝切除組），肝門(mén)部/圍肝門(mén)區(qū)+全尾葉切除（圍肝門(mén)切除組），因腫瘤轉(zhuǎn)移無(wú)法切除行T管外引流者未列入組。聯(lián)合半肝切除組與圍肝門(mén)切除組患者平均年齡、性別、并存疾病、術(shù)前平均膽紅素等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 聯(lián)合半肝切除組與圍肝門(mén)切除組一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between combined hemihepatectomy group and perihilar hepatectomy group

1.2 診斷方法

術(shù)前均B超、CT、MRI等影像檢查，均顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門(mén)部實(shí)性占位。血清學(xué)檢查術(shù)前血清總膽紅素均升高，術(shù)前腫瘤標(biāo)記物測(cè)定，一項(xiàng)或多項(xiàng)升高，以CA19-9升高為主。其中13例行肝臟三維可視化圖像重建，精確評(píng)估剩余肝功能儲(chǔ)備。

1.3 臨床分型

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料、手術(shù)探查及術(shù)后病理標(biāo)本檢查，44例患者按照Bismuth-Corlette分型法，其中I型5例，II型7例，IIIa型8例，IIIb型13例，IV型11例。病理診斷：腺癌42例，黏液腺癌2例。

1.4 手術(shù)方法

采用氣管插管麻醉，取右上腹反“L”切口逐層入腹，充分顯露第一肝門(mén)，大體探查肝門(mén)部腫瘤大小、范圍、血管浸潤(rùn)程度及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和侵犯第二肝門(mén)情況，排除腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)以外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確定腫瘤可獲得根治性切除，術(shù)中對(duì)腫瘤行Bismuth-Corlette分型。根據(jù)腫瘤侵犯膽管、血管范圍及術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能測(cè)定，確保R0切除的前提下，選擇半肝切除或圍肝門(mén)切除。I型及腫瘤未侵犯尾狀葉膽管開(kāi)口的II型患者行圍肝門(mén)部膽管腫瘤切除（圖1A）；位于肝管分叉部的II型選擇聯(lián)合圍肝門(mén)切除或左、右半肝切+全尾葉切除（圖1B）；III型行半肝+全尾狀葉切除（圖1C-D）；IV型患者常規(guī)行肝中葉切除或擴(kuò)大半肝切除+全尾狀葉切除（圖1E）。均作區(qū)域淋巴廓清，淋巴結(jié)清掃范圍包括：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（12組）、胰頭后方淋巴結(jié)（13 組）和肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（8組）。常規(guī)行快速冷凍病理檢查確保膽管切緣陰性，若膽管切緣陽(yáng)性，保證患者手術(shù)安全的前提下追加切除。健側(cè)門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈侵犯時(shí)，選擇聯(lián)合血管切除重建?；颊吣[瘤轉(zhuǎn)移無(wú)法R0或R1切除時(shí)，則取材活檢后行T管外引流術(shù)。切肝過(guò)程中根據(jù)具體情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)采用選擇性或非選擇性入肝血流阻斷，術(shù)畢徹底止血，腹腔放置雙套管沖洗，妥善留置空腸營(yíng)養(yǎng)管等。

1.5 圍手術(shù)期治療

對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良、合并膽管炎、肝功能及凝血功能不全，預(yù)計(jì)需行半肝以上大范圍肝切除的患者，強(qiáng)調(diào)術(shù)前必要的PTCD 膽道引流，促進(jìn)HCCA患者肝功能的恢復(fù)和代償，待總膽紅素降至＜200 μmol/L再手術(shù)治療。計(jì)劃大范圍肝切除，剩余肝臟體積或功能性肝臟體積不足者，術(shù)前門(mén)靜脈栓塞（PVE）誘導(dǎo)計(jì)劃切除側(cè)的肝臟萎縮和對(duì)側(cè)肝臟代償性增生，從而降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)適量多次輸注新鮮血漿、人血白蛋白，鼓勵(lì)患者口服外引流膽汁，恢復(fù)肝腸循環(huán)，服用含乳酸菌素、雙歧桿菌藥物，改善患者的消化功能和提高免疫力。重視規(guī)范圍手術(shù)期放、化療及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。本組術(shù)前實(shí)施PTCD膽道引流23例，門(mén)靜脈栓塞（PVE）4例（圖2）。28例患者術(shù)后1個(gè)月行輔助化療，采用替吉奧+鉑類(lèi)化療方案，未行靶向及免疫治療。

圖1 不同Bismuth-Corlette 分型HCCA 患者影像學(xué)資料與手術(shù)圖片 A：I 型（圍肝門(mén)切除+區(qū)域淋巴結(jié)廓清）；B：II 型（圍肝門(mén)聯(lián)合全尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)廓清）；C：IIIa 型（右半肝聯(lián)合全尾狀葉切除+門(mén)靜脈左支切除重建）；D：IIIb 型（左三葉聯(lián)合全尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)廓清）；E：IV 型（術(shù)前三維重建，圍肝門(mén)聯(lián)合全尾狀葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)廓清）Figure 1 Imaging data and intraoperative views of HCCA patients with different Bismuth-Corlette classifications A:Type I (perihilar hepatectomy plus regional lymph node resection);B:Type II (perihilar hepatectomy combined with caudate lobectomy plus regional lymph node resection);C:Type IIIa (right hemihepatectomy combined with caudate lobectomy plus resection of the left branch of the portal vein and reconstruction);D:Type IIIb (resection of the left three lobes combined with caudate lobectomy plus regional lymph node resection);E:Type IV (preoperative three-dimensional reconstruction,perihilar hepatectomy combined with caudate lobectomy plus regional lymph node resection)

圖2 術(shù)前PTCD 及PVEFigure 2 Preoperative PTCD and PVE

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)比較采用Fisher確切概率法，術(shù)后隨訪(fǎng)采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法和Logrank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥

2 例因廣泛侵犯未根治性切除腫瘤，僅取材活檢及T管引流。全組均完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡。44例患者術(shù)中均行快速冷凍病理學(xué)檢查，聯(lián)合半肝切除組與圍肝門(mén)切除組中，37 例示切緣陰性（2 例首次陽(yáng)性，追加切除再次檢查為陰性），5例陽(yáng)性。44例患者的手術(shù)方式與切除情況見(jiàn)表2。聯(lián)合半肝切除組與圍肝門(mén)切除組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腫瘤標(biāo)本切緣陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），聯(lián)合半肝切除組優(yōu)于圍肝門(mén)切除組（表3）。

表2 44 例患者手術(shù)方式與根治性切除情況Table 2 Surgical methods and resection results of the 44 patients

表3 聯(lián)合半肝切除組與圍肝門(mén)切除組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the surgical variables between combined hemihepatectomy group and perihilar hepatectomy group

2.2 隨訪(fǎng)

42 例患者術(shù)后通過(guò)電話(huà)詢(xún)問(wèn)和門(mén)診復(fù)查獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為2 ～63 個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間37個(gè)月，隨訪(fǎng)截止日期為2020年10月30日。28例接受術(shù)后化療，其余病例拒絕進(jìn)一步放化療。隨訪(fǎng)項(xiàng)目包括生存情況、復(fù)查情況等，復(fù)查內(nèi)容包括肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、腹部超聲、MRI等。術(shù)后31例患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物CA19-9不同程度升高，至隨訪(fǎng)截止日期，聯(lián)合半肝切除和圍肝門(mén)切除組患者因腫瘤局部復(fù)發(fā)或肝內(nèi)外多發(fā)轉(zhuǎn)移分別死亡11例與4例，腫瘤局部復(fù)發(fā)帶瘤生存8例與6例，無(wú)瘤生存9例與3例，聯(lián)合半肝切除組最長(zhǎng)無(wú)瘤生存時(shí)間48個(gè)月，R0切除患者中位生存時(shí)間分別為31.3個(gè)月與29.5個(gè)月，R1、R2切除患者為6.7個(gè)月。其中3例行肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療，3例行TACE治療，4例再次接受吉西他濱化療。兩組術(shù)后1、3年累積生存率分別為58.6%、24.1%與38.5%、23.1%，兩組1年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=6.43，P=0.03），聯(lián)合半肝切除組優(yōu)于圍肝門(mén)切除組。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、Bismuth-Corlette分型與患者預(yù)后無(wú)關(guān)，無(wú)復(fù)發(fā)生存期累積生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.14，P＜0.05），聯(lián)合半肝切除組優(yōu)于圍肝門(mén)切除組（圖3）。

圖3 Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn) A：圍肝門(mén)切除和聯(lián)合半肝切除患者無(wú)復(fù)發(fā)生存期；B：圍肝門(mén)切除和聯(lián)合半肝切除患者總生存期Figure 3 Kaplan-Meier survival curves A:The recurrence-free survival time of combined hemihepatectomy group and perihilar hepatectomy group;B:The 1-year accumulate survival time of combined hemihepatectomy group and perihilar hepatectomy group

3 討論

目前普遍認(rèn)為，HCCA患者獲得治愈可能的唯一方法仍然是根治性R0切除手術(shù)。其切除可能性的評(píng)估首先要明確腫瘤的進(jìn)展程度，其次要確保HCCA根治性手術(shù)后剩余肝臟有安全的血供及回流、通暢的膽管引流且殘肝功能代償良好為前提。器官功能的耐受性與切除技術(shù)的可及性決定了HCCA能否根治性切除，涉及手術(shù)安全性與手術(shù)根治性問(wèn)題，可切除性評(píng)估與肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能不全評(píng)估成為治療決策的重點(diǎn)[4-7]。故術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估需要可靠的影像學(xué)診斷、準(zhǔn)確的殘肝功能體積計(jì)算。多排螺旋CT動(dòng)態(tài)掃描可全面了解腫瘤位置、大小及肝門(mén)周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估血管侵犯程度有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。但傳統(tǒng)的二維CT成像難以明確腫瘤與周?chē)芎湍懙老到y(tǒng)的侵犯程度，而三維可視化技術(shù)能準(zhǔn)確的呈現(xiàn)肝門(mén)部占位的復(fù)雜毗鄰解剖關(guān)系，尤其與膽管關(guān)系、肝臟體積大小的計(jì)算準(zhǔn)確度及價(jià)值較高[9-11]。三維可視化重建可立體化、多角度判斷膽管及血管的走行、變異和侵犯程度，術(shù)前制定手術(shù)規(guī)劃，達(dá)到病灶的完整切除和避免重要血管、膽管的損傷。尤其術(shù)前3D打印模型可清晰定位膽管P點(diǎn)和U點(diǎn)的極限切除部位，進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃及體積計(jì)算，避免損傷門(mén)靜脈分支[12]。三維可視技術(shù)對(duì)于HCCA患者進(jìn)行術(shù)前可切除性評(píng)估，制定合理的個(gè)體化手術(shù)治療方案，提高手術(shù)安全性及根治性R0手術(shù)的價(jià)值越來(lái)越得到臨床的重視[13-14]。也有學(xué)者[15]認(rèn)為，三維可視化技術(shù)對(duì)HCCA的可切除性評(píng)估有一定的價(jià)值，但僅增加評(píng)估的直觀(guān)性，而對(duì)腫瘤分型、分期的準(zhǔn)確診斷作用有限。筆者體會(huì)，應(yīng)用三維可視化技術(shù)，肝門(mén)部腫塊與門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈的立體幾何關(guān)系以及HCCA的分型診斷更為客觀(guān)準(zhǔn)確，掌握膽管的匯合和肝動(dòng)脈的走行變異，術(shù)前可以得到精確的肝臟測(cè)量體積，精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)范圍和可切除性，制定合適的手術(shù)方式和規(guī)劃，有效避免盲目的剖腹探查，結(jié)合術(shù)中具體探查情況，參照術(shù)前手術(shù)規(guī)劃及肝切除范圍，能夠使手術(shù)更為從容，大大提高了HCCA的R0手術(shù)成功率。同時(shí)術(shù)前醫(yī)患雙方對(duì)病情的了解和溝通更為直觀(guān)，降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究13例術(shù)前應(yīng)用三維可視化技術(shù)，精確評(píng)估預(yù)留殘肝體積及肝功能儲(chǔ)備，制定手術(shù)規(guī)劃，13例均完成了R0切除。

普遍認(rèn)為，當(dāng)膽紅素水平高于50 μmol/L時(shí)實(shí)施肝門(mén)膽管癌根治術(shù)后患者殘余肝臟功能將受到高膽紅素影響，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率及肝功能衰竭致死率將會(huì)顯著升高，對(duì)于高膽紅素下的Bismuth-Corlette III、IV型肝門(mén)膽管癌行 肝門(mén)膽管癌根治性切除術(shù)將面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)[16]。多數(shù)認(rèn)為HCCA 患者術(shù)前膽管炎的持續(xù)存在將增加患者術(shù)后肝功能衰竭及感染的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后病死率，術(shù)前應(yīng)有效控制膽道感染。而及時(shí)術(shù)前減黃治療，能夠緩解膽道內(nèi)高壓，可使術(shù)前膽管炎得到有效的控制，可改善肝功能，提高患者的麻醉及手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥。提高患者的生存率[17]。術(shù)前減黃治療所采取的經(jīng)內(nèi)鏡途徑（ENBD）管及PTCD管可取膽汁樣本做細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)、藥敏，而且可經(jīng)PTCD管行膽管造影，提供更準(zhǔn)確直觀(guān)的影像資料，對(duì)術(shù)前評(píng)估具有重要價(jià)值。也有人認(rèn)為，術(shù)前減黃對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥改善不明顯，常規(guī)行術(shù)前減黃治療并不會(huì)改善患者的術(shù)后結(jié)局，還可能出現(xiàn)膽汁漏、出血、感染、腫瘤播散種植等情況的發(fā)生，術(shù)前減黃治療的優(yōu)劣勢(shì)表現(xiàn)主要與標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積相關(guān)，在標(biāo)準(zhǔn)余肝率＞40%時(shí)，術(shù)前減黃并未能體現(xiàn)其積極作用，反而增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；在標(biāo)準(zhǔn)余肝率＜40%時(shí)，術(shù)前減黃組較未減黃組術(shù)后肝衰竭發(fā)生率及病死率才有明顯下降[18]。故臨床上對(duì)于HCCA患者術(shù)前是否需要常規(guī)行減黃治療，行減黃治療的時(shí)機(jī)及方法尚未有的統(tǒng)一意見(jiàn)[19-20]。目前，術(shù)前行膽道引流的方式主要有ENBD和PTCD兩種。與PTCD相比，ENBD的主要優(yōu)點(diǎn)是降低了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，PTCD管能更好直觀(guān)地描述肝內(nèi)膽道腫瘤的范圍，但有穿刺隧道癌細(xì)胞種植率及更高的發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[21]。結(jié)合文獻(xiàn)[14,19]，筆者體會(huì)，HCCA患者術(shù)前膽汁引流的適應(yīng)證為：⑴黃疸時(shí)間＞4周，TBIL＞200 μmol /L；⑵合并較嚴(yán)重的膽道感染；⑶重度營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥者；⑷計(jì)劃大范圍肝切除，剩余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積＜40%者；⑸擬行PVE。本組術(shù)前對(duì)23例重度黃疸、凝血功能異常及營(yíng)養(yǎng)不良者行PTCD，1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)大出血，經(jīng)靜脈輸注止血藥物、輸血等糾正。PTCD術(shù)后，患者肝功能、凝血功能及全身營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。

大范圍肝切除術(shù)后肝衰竭是HCCA患者最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，PVE能誘導(dǎo)擬切除的肝臟萎縮和對(duì)側(cè)殘余肝臟體積代償性增生，增加肝功能體積儲(chǔ)備，避免術(shù)后預(yù)留肝臟門(mén)靜脈高壓，減少術(shù)后肝功能不全及病死率，但不能增加R0切除率或增加生存率，多學(xué)者已經(jīng)確認(rèn)其對(duì)HCCA大范圍肝切除的作用，證實(shí)術(shù)前PVE通過(guò)增加殘余肝體積（FLR），減少術(shù)后并發(fā)癥率[22]。有研究表明PVE后預(yù)留肝臟體積可增加10%左右，而利用動(dòng)態(tài)SPECT99mTcGSA顯像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)預(yù)留肝臟的功能可增加21.4%。本組聯(lián)合半肝切除組4例B-CIII型患者，術(shù)前三維可視化重建，規(guī)劃聯(lián)合半肝、尾狀葉切除，測(cè)量FLR＜40%，難以滿(mǎn)足大范圍肝切除的要求，故術(shù)前行PVE，其中1例同期行PTCD，2周后FLP均發(fā)生不同程度的增生，標(biāo)準(zhǔn)余肝率＞40%，均達(dá)到半肝切除的儲(chǔ)備，患者獲得R0切除。但行PVE并非對(duì)所有患者均有效，而且等待時(shí)間往往需要2周以上，增加的肝臟體積也較少，亦增加了腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯而失去R0切除的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。況且，需要治療中心具備門(mén)靜脈介入穿刺的豐富經(jīng)驗(yàn)，操作不當(dāng)，仍可發(fā)生大出血甚至死亡的嚴(yán)重后果。此外，聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的兩步肝切除術(shù)（ALPPS）也用于因FLR不足的HCCA患者，雖然FLR增生較快，但并發(fā)癥率遠(yuǎn)高于PVE，且需要再次手術(shù)，治療費(fèi)用巨大。

腫瘤的R0切除是影響HCCA預(yù)后的重要因素之一，手術(shù)方式的選擇需根據(jù)不同腫瘤分型決定。HCCA因?yàn)槟懝鼙谳^薄，腫瘤呈軸向和輻向生長(zhǎng)的特點(diǎn)，容易發(fā)生肝門(mén)周?chē)?、肝?nèi)侵犯及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在便于膽腸吻合技術(shù)操作，減少潛在并發(fā)癥的前提下，盡可能多地獲得膽管近端切緣長(zhǎng)度才能夠保證高的R0切除率。聯(lián)合全尾狀葉的半肝和三區(qū)肝切除已經(jīng)成為HCCA根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[14,23]。圍肝門(mén)局部膽管切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃，僅適用于I型等極少數(shù)有選擇性的患者，對(duì)于II、III、IV型HCCA，施行半肝或擴(kuò)大半肝聯(lián)合全尾狀葉切除更容易實(shí)現(xiàn)腫瘤R0切除[24]。但部分患者行大范圍肝切除后，顧慮殘肝體積和功能?chē)?yán)重不足，發(fā)生肝衰竭的幾率較大時(shí)，兼顧手術(shù)根治性和正常肝功能維持的圍肝門(mén)切除方式應(yīng)運(yùn)而生，已有較多的臨床應(yīng)用并取得了良好效果[25-26]。圍肝門(mén)切除有利于減少術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不伴有血管侵犯，但需大范圍肝切除可能導(dǎo)致殘肝體積不足的部分III、IV型HCCA患者仍然是較好的選擇。不過(guò)由于圍肝門(mén)切除可能導(dǎo)致更高的腫瘤切緣陽(yáng)性率，歐美指南及共識(shí)并未對(duì)圍肝門(mén)切除治療HCCA進(jìn)行論述[27-28]。理論上講，肝門(mén)部膽管后方緊貼肝右動(dòng)脈及門(mén)靜脈分叉部，受腫瘤侵犯較早，惟有聯(lián)合門(mén)靜脈分叉部切除、全尾狀葉的擴(kuò)大右半肝切除術(shù)才有可能完成HCCA的根治，此術(shù)式既達(dá)到了惡性腫瘤的“No-Touch”和“En-bloc”手術(shù)原則，又有較大的操作空間完成R0切除和膽腸吻合，但肝切除范圍大，術(shù)后病死率高[14]。對(duì)于HCCA手術(shù)方式的選擇，筆者體會(huì)：⑴II、III、IV型患者行半肝或擴(kuò)大半肝聯(lián)合尾狀葉切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、膽腸吻合，多數(shù)患者可獲得根治性治療。由于殘留肝葉較少，僅需完成單獨(dú)膽腸吻合，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后膽汁漏亦較少出現(xiàn)，但其帶來(lái)的最大風(fēng)險(xiǎn)是殘余肝體積過(guò)小而引發(fā)術(shù)后肝衰竭。本組29例實(shí)施該術(shù)式，1例右三區(qū)+尾葉切除術(shù)后33 d肝衰竭死亡，其余病例恢復(fù)良好。⑵圍肝門(mén)局部切除能夠保留更多的正常肝組織，手術(shù)安全性較高，適用于I型未侵犯血管的患者。對(duì)于II、III、IV型HCCA患者施行圍肝門(mén)切除，需要聯(lián)合全尾狀葉切除，并對(duì)更多的肝斷面膽管殘端進(jìn)行修復(fù)整形，明顯增加了手術(shù)難度，術(shù)者必須具備嫻熟的切肝技術(shù)、膽腸吻合技巧和經(jīng)驗(yàn)。本組13例行圍肝門(mén)切除，未發(fā)生術(shù)后肝衰竭，但手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血較半肝切除明顯增加。⑶高齡、重度黃疸、肝功能受損較重、營(yíng)養(yǎng)不良等不能耐受大范圍肝切除的特殊情況患者，限制性酌情使用圍肝門(mén)切除術(shù)，術(shù)后肝衰竭的幾率降低，患者更多的獲益與手術(shù)安全的平衡更趨合理。本組3例65歲以上老年III、IV型患者施行中肝葉聯(lián)合全尾狀葉切除，術(shù)后雖不同程度膽汁漏，經(jīng)充分引流后均痊愈，其中1例生存4年。⑷侵犯血管的切除與重建，提高了R0切除率，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率并不增加。聯(lián)合血管切除重建使部分原本無(wú)法獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的患者從中獲益，術(shù)中應(yīng)確定門(mén)靜脈切除重建是在R0切除的前提下進(jìn)行，相對(duì)姑息性切除，對(duì)延長(zhǎng)生存有一定作用，但是否提高長(zhǎng)期生存仍有較大爭(zhēng)議[29-30]。本組1例半肝切除患者術(shù)中聯(lián)合受侵犯門(mén)靜脈切除及重建，術(shù)后隨訪(fǎng)10個(gè)月至今無(wú)瘤生存。但其余5例聯(lián)合血管切除均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。筆者體會(huì)，肝動(dòng)脈受累的切除重建，技術(shù)難度太大，血管的通暢率不高，其有效性和安全性均不理想，應(yīng)慎重選擇。⑸無(wú)論采取何種術(shù)式，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)R0切除，才是長(zhǎng)期生存率的根本，同時(shí)須行規(guī)范的N1、N2站區(qū)域淋巴結(jié)清掃。第8版AJCC肝門(mén)部膽管癌診治指南建議淋巴結(jié)清掃數(shù)目不少于為5枚[23]。常規(guī)冷凍病理檢查確保膽管切緣陰性，同時(shí)大范圍肝切除及肝外膽管切除可提高R0切除率[31]。膽管切緣陽(yáng)性，在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)條件允許時(shí)，應(yīng)追加切除以獲取根治性切除。本組2例追加切除均獲得陰性膽管切緣，術(shù)后隨訪(fǎng)1例生存11個(gè)月，1例生存19個(gè)月。5 例R1切除患者，3 例為圍肝門(mén)切除患者，術(shù)后1 例生存22 個(gè)月，其余均在8 個(gè)月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)死亡。本資料R1切除術(shù)主要因腫瘤侵犯膽管P點(diǎn)、U點(diǎn)，以及殘留肝段的血管侵犯。陳孝平等[32]研究90例HCCA手術(shù)標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膽管黏膜縱向長(zhǎng)度及肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)深度常不到1 cm，只要手術(shù)切緣＞1 cm的患者即達(dá)到R0切除。無(wú)論何種術(shù)式，均應(yīng)同時(shí)重視全尾狀葉的切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、神經(jīng)組織廓清，以及需要多次術(shù)中快速冰凍切片排除切緣假陰性，確認(rèn)達(dá)到腫瘤三維空間陰性切緣，真正實(shí)現(xiàn)R0切除。本資料2例剖腹探查腫瘤未切除者，術(shù)后生存均未超過(guò)3個(gè)月。筆者體會(huì)，對(duì)HCCA的手術(shù)采取個(gè)體化治療方案非常重要，腫瘤的分期和術(shù)者的技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)積累是決定預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于已達(dá)切除極限的患者，R1切除結(jié)合圍手術(shù)期放、化療以及免疫、靶向治療等綜合治療方案，極少數(shù)患者甚至可獲得較好的療效。本研究表明，聯(lián)合半肝切除組與圍肝門(mén)切除組1年生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存期累積生存率比較差異有顯著性差異，但3年生存率無(wú)差異。尾狀葉因?yàn)榫o貼肝門(mén)容易受腫瘤沿膽管浸潤(rùn)或直接侵犯，因此，無(wú)論大范圍半肝切除術(shù)或是圍肝門(mén)切除，多數(shù)情況均需要聯(lián)合全尾葉切除，才能真正實(shí)現(xiàn)HCCA的R0切除。但不同的醫(yī)院和治療中心，均應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)基礎(chǔ)、條件、經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況規(guī)劃最佳獲益的手術(shù)方案，保證手術(shù)安全，追求R0切除的基礎(chǔ)上最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)肝功能的影響、降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高長(zhǎng)期生存率。

本研究仍然存在部分局限性：⑴本研究量本較少，為回顧性分析，所得出的結(jié)論有一定片面性，需要樣本量大、隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果；⑵有研究[33-35]結(jié)果表明，腹腔鏡膽管癌根治術(shù)近期療效更為明顯；對(duì)不可切除而又沒(méi)有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的HCCA患者，肝移植治療有較大價(jià)值。但在本研究中，尚未使用此類(lèi)技術(shù)；⑶綜合應(yīng)用放化療、靶向治療、免疫治療等現(xiàn)代腫瘤綜合治療手段，為HCCA的規(guī)范化診療提供臨床依據(jù)。HCCA的治療目前仍是肝膽外科極具挑戰(zhàn)性的難題，手術(shù)是其最重要的治療環(huán)節(jié)，隨著診斷、精準(zhǔn)外科診療、新輔助治療等技術(shù)的發(fā)展，HCCA的腫瘤R0切除率明顯提高、患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率不斷改善，但迄今手術(shù)效果及患者預(yù)后仍良莠不齊，手術(shù)方式仍有較多爭(zhēng)議，無(wú)明確的、統(tǒng)一的指南和共識(shí)，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究。