三入路理論體系指導(dǎo)下的膽系結(jié)石病微創(chuàng)治療研究進(jìn)展

周華波，李廣闊，何伊嘉，里越，尹思能，陳安平

（四川省成都市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610000）

膽系結(jié)石根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石，屬于多發(fā)病，常見(jiàn)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)某些流行地區(qū)發(fā)病率可高達(dá)60%[1]，且有報(bào)道統(tǒng)計(jì)5%～13%的膽系結(jié)石患者最終繼發(fā)了膽道惡性腫瘤[2]。由于其復(fù)雜的病理改變及時(shí)常出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療一直是肝膽外科的難題。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，肝膽管結(jié)石的治療已由對(duì)癥治療發(fā)展為徹底性治療。其治療主要依靠手術(shù)治療，手術(shù)原則為“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”[3]。近年來(lái)隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)外科、加速康復(fù)外科等理念的發(fā)展，該類疾病的手術(shù)治療逐漸走向了微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化?，F(xiàn)本文將著重從不同路徑對(duì)膽系結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期能為臨床工作的術(shù)前優(yōu)化起到一定的參考作用。

1 膽系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與評(píng)價(jià)

微創(chuàng)手術(shù)是在“復(fù)雜疾病-簡(jiǎn)單處理”的思潮中萌發(fā)出來(lái)的治療手段。自1987年，法國(guó)Mouret成功施行世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來(lái)，越來(lái)越多的微創(chuàng)技術(shù)得到外科醫(yī)師的青睞及認(rèn)可。膽系結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，多是由技術(shù)醇熟的消化外科醫(yī)師利用各種內(nèi)窺鏡以及其他先進(jìn)的醫(yī)療器械和設(shè)備進(jìn)行肝內(nèi)外結(jié)石病灶的清除、膽汁的通暢引流來(lái)實(shí)現(xiàn)的。與傳統(tǒng)膽道手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具備一定的優(yōu)越性：⑴疼痛少，患者更耐受：部分手術(shù)只需進(jìn)行局部藥物鎮(zhèn)痛，無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行麻醉即可完成（如經(jīng)T管竇道取石、經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開取石等），這就使得很多無(wú)法耐受全麻的高齡患者手術(shù)變得可行。⑵創(chuàng)傷小，患者心理負(fù)擔(dān)輕:大部分經(jīng)生理自然通道進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，體位無(wú)傷口，而其余經(jīng)體表的微創(chuàng)術(shù)口也大多在1 cm范圍內(nèi),術(shù)后恢復(fù)迅速,且基本不會(huì)留下疤痕，較動(dòng)則10 cm的傳統(tǒng)手術(shù)切口相比，術(shù)后患者心理負(fù)擔(dān)更輕。⑶患者依從性高，恢復(fù)快，愈后好：微創(chuàng)手術(shù)的傷口小，通常情況下術(shù)后患者疼痛輕，無(wú)需長(zhǎng)期臥床，可早期活動(dòng)促進(jìn)康復(fù)及進(jìn)食維持營(yíng)養(yǎng)，該類患者自身感受好，依從性也較高，從而使得其恢復(fù)快、愈合好。⑷具備反復(fù)、持續(xù)性，規(guī)避大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):膽系結(jié)石容易復(fù)發(fā)，難以完全治愈，特別是合并肝內(nèi)結(jié)石者，常常需多次反復(fù)手術(shù)解決問(wèn)題。多次手術(shù)可使得腹腔嚴(yán)重粘連，解剖變異，給外科手術(shù)醫(yī)師帶來(lái)莫大的困難及風(fēng)險(xiǎn)。而我們的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石則可以經(jīng)固定竇道反復(fù)取石，具有可持續(xù)性、可反復(fù)操作性，有效規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，隨著手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，微創(chuàng)外科正在改變我國(guó)傳統(tǒng)膽道外科的格局與定位。

2 三入路理論下的膽系結(jié)石微創(chuàng)治療方法

2.1 上入路途徑的膽道結(jié)石微創(chuàng)治療

1972年，由日本學(xué)者進(jìn)行了世界上第1 例經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡檢查（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）的相關(guān)報(bào)道[3]。后來(lái)，張寶善教授將其引入到國(guó)內(nèi)，再經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展和技術(shù)改良，成為了今天大家所熟知的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（軟鏡）或腎鏡（硬鏡）碎石取石（percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotomy，PTCSL）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺支架置入等一系列手術(shù)。其實(shí)際均為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）延伸而來(lái)的技術(shù)。當(dāng)PTCD 成功后，手術(shù)人員將導(dǎo)絲更換為不同型號(hào)的鞘管逐步擴(kuò)張竇道，以便膽道鏡能順利通過(guò)，以進(jìn)一步檢查及處理膽道疾病。該手術(shù)可以充分探查肝膽管狹窄程度、醫(yī)源性膽道損傷位置、膽道腫瘤侵犯情況等等，還能對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行系列治療，如：彌漫性肝膽管結(jié)石、術(shù)后肝內(nèi)膽管殘石或復(fù)發(fā)結(jié)石的取石治療，膽系化膿性感染的局部抗炎治療及膽汁引流治療，晚期腫瘤或肝膽管狹窄的支架置入治療等等。特別是對(duì)于年老體衰等多種因素不能耐受全麻手術(shù)者，多次開腹手術(shù)且肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)者，不易采用內(nèi)鏡逆向胰膽管造影手術(shù)治療者，該方案可從上入路途徑為患者帶來(lái)治療的希望。但PTCS 技術(shù)也有其弊端，在其整個(gè)肝內(nèi)穿刺或擴(kuò)張過(guò)程中存在醫(yī)源性膽管損傷，動(dòng)或靜脈- 膽瘺、假性動(dòng)脈瘤、甚至大出血等風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。同時(shí)，針對(duì)萎縮病變肝臟的祛除及膽道鏡無(wú)法進(jìn)入的細(xì)小肝膽道結(jié)石，PTCS 技術(shù)仍然無(wú)法處理[6-8]，使得其臨床應(yīng)用在一定程度上受限。故筆者認(rèn)為該類手術(shù)具有一定的局限性及適用性，術(shù)前需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，爭(zhēng)取一次成功，避免反復(fù)操作帶來(lái)的肝膽道副損傷。

2.2 中入路途徑的膽道結(jié)石微創(chuàng)治療

2.2.1 腹腔鏡肝部分切除肝內(nèi)膽管結(jié)石具有按肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布的臨床特點(diǎn)，肝切除術(shù)不僅能徹底清除局部膽管內(nèi)的結(jié)石，還能切除狹窄的膽管和萎縮纖維化的肝臟組織以及可能存在的肝內(nèi)膽管癌病灶[9]，術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率均較其它治療方法低[10-11]，被公認(rèn)為是肝內(nèi)膽管結(jié)石的最重要治療手段。1991年Reich 等在腹腔鏡下成功實(shí)施了肝部分切除術(shù)（laparoscopic partial hepatectomy，LPH）,為肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療翻開了新的篇章[12]。近些年來(lái)隨著腔鏡手術(shù)的不斷提升，LPH 已成為治療肝膽管結(jié)石的常用方法。此手術(shù)從肝臟探查、游離到病灶切除等操作過(guò)程均在腹腔鏡下完成，其優(yōu)勢(shì)是可達(dá)到結(jié)石連同病灶的完全祛除，劣勢(shì)是患者需耐受全麻，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生出血、靜脈血栓、氣體栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[3,13-14]，故大多數(shù)老年高齡全身基礎(chǔ)疾病多而重?zé)o法耐受麻醉的患者不適用。但該手術(shù)方式具有干凈、利落的特征，針對(duì)結(jié)石局限于某一肝段或肝葉者常可一勞永逸，尤為適用。

2.2.2 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石的相關(guān)技術(shù)自從1991年美國(guó)的Phillip 開展腹腔鏡下膽道探查取石T 管引流術(shù)以來(lái)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡處理膽系結(jié)石的技術(shù)便在國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院得以迅速的推廣及應(yīng)用。其主要包括腹腔鏡膽囊切除時(shí)同期膽道探查取石一期縫合術(shù)、一期縫合聯(lián)合內(nèi)引流及一期縫合聯(lián)合外引流術(shù)。在膽道探查術(shù)后留置T 管以利于膽道引流、減壓是最初腹腔鏡膽總管取石后最常用的手術(shù)方法，該方案相對(duì)于后兩者而言更為安全，同時(shí)便于手術(shù)后膽道造影及使用膽道鏡再次取殘石等操作，對(duì)于反復(fù)膿性膽管炎合并肝內(nèi)外膽道大量結(jié)石（特別是泥沙樣結(jié)石）而無(wú)法一次性取盡者尤為適用。 因留置T 管較后兩者一期縫合手術(shù)方案而言，手術(shù)時(shí)間更短，風(fēng)險(xiǎn)更小，可快速有效的緩解膽管內(nèi)壓等優(yōu)勢(shì)[15]。但放置T 管也存在多種諸如：管導(dǎo)滑脫造成膽汁性腹膜炎[16]，大量膽汁丟失致水電解質(zhì)紊亂[17]，T 管壓迫腹腔組織導(dǎo)致其糜爛出血、壓迫腸道導(dǎo)致其壞死、腸漏[18]，體外護(hù)理不佳致逆行性膽道感染等風(fēng)險(xiǎn)[19]。基于以上種種T 管引流的風(fēng)險(xiǎn)及弊端，近些年許多醫(yī)院開始了膽道探查術(shù)中一期縫合術(shù)。該手術(shù)方式是指在膽囊切除膽總管探查取石同時(shí)一次性縫合膽總管切口，其最重要的是需要確保膽道內(nèi)取石殆盡。它避免了放置T 管引起的一系列術(shù)后并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，真正的體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)越性；其同時(shí)還最大限度的保存了膽管的完整性，減小了對(duì)膽道系統(tǒng)生理功能的損害以及對(duì)術(shù)后肝腸循環(huán)的影響，但隨著國(guó)內(nèi)外多中心的臨床研究，有大多數(shù)單位已報(bào)道其術(shù)后存在膽汁漏、縫合處膽道狹窄、結(jié)石殘留等隱患[20]，常使得其手術(shù)患者需再次手術(shù)解決問(wèn)題，給患者帶來(lái)了莫大的心理及生理傷害，也帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。其實(shí)際上筆者團(tuán)隊(duì)從1992年便開始施行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合的膽囊切除、膽總管取石一期縫合術(shù)，經(jīng)過(guò)多年的研究還是難以避免一期縫合后膽汁漏的問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題，有不少單位開始了在膽囊切除、膽管取石同時(shí)將十二指腸鏡的技術(shù)進(jìn)行嫁接，進(jìn)行了改良式的膽道探查術(shù)引流術(shù)即膽道探查取石一期縫合聯(lián)合膽道引流手術(shù)。其包含了膽道內(nèi)支架引流和膽道外引流（主要為鼻膽管引流）的方式。前者是在明確膽道內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石后，膽道鏡直視下，將膽道內(nèi)引流支架置入膽總管內(nèi)，確認(rèn)通過(guò)Oddi括約肌后釋放，大部分內(nèi)支架在術(shù)后2 周左右自行脫落，對(duì)于不能脫落的支架需后期在十二指腸鏡下取出。該內(nèi)引流的可通過(guò)支撐內(nèi)引流管將膽汁直接引流到十二指腸，達(dá)到有效膽道減壓、減少膽汁漏、促進(jìn)膽總管切口愈合等目的。但由于內(nèi)支架穿過(guò)Oddi 括約肌，術(shù)后可能出現(xiàn)腸液返流，污染膽道，從而誘發(fā)膽道感染、高淀粉酶血癥及并發(fā)胰腺炎等[21-22]。另有報(bào)道，內(nèi)引流膽道支架因置入過(guò)程無(wú)法監(jiān)控全部過(guò)程，存在致腸道穿孔等風(fēng)險(xiǎn)[23]，因此操作過(guò)程應(yīng)在斑馬導(dǎo)絲等引導(dǎo)下輕柔處理，切記使用暴力?；谝陨细鞣N聯(lián)合手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)分析及總結(jié)，筆者團(tuán)隊(duì)近些年采用在術(shù)中一期縫合聯(lián)合鼻膽管外引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）處理膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石患者。該手術(shù)方式在膽道減壓、預(yù)防膽汁漏及促進(jìn)膽管切口愈合方面與膽道內(nèi)支架引流效果相當(dāng)，具有異曲同工之妙。由于此方式下引流管的尾端在體外，而內(nèi)支架引流方式時(shí)尾端在腸腔，故該方式在一定程度上規(guī)避了腸液的逆流感染，是一種相對(duì)較好的膽道減壓處理方式。但值得提及的是ERCP 費(fèi)用相對(duì)較高，會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.3 經(jīng)T 管瘺道的膽道鏡技術(shù)肝內(nèi)外膽系結(jié)石者，由于肝內(nèi)膽管分支較多，結(jié)石部位分散，手術(shù)往往難以確保其結(jié)石取凈。盡管膽系結(jié)石的手術(shù)處理技術(shù)已日漸成熟，在我國(guó)的肝內(nèi)外膽管術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率仍較高，有文獻(xiàn)報(bào)道為36%～72%[24]。對(duì)于肝膽管結(jié)石取石術(shù)后，留有殘余結(jié)石者常常需要再次、甚至是反復(fù)多次手術(shù)，這使得患者身心受創(chuàng)，從而畏懼手術(shù)。對(duì)于手術(shù)醫(yī)生而言，再次手術(shù)時(shí)原手術(shù)部位各組織器官通常粘連嚴(yán)重，局部解剖層次不清，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，常使得手術(shù)過(guò)程尤為困難，甚至可能造成一些不可挽回的損傷?；谝陨锨闆r，經(jīng)T 管瘺道的纖維膽道鏡技術(shù)在治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石上得到了大多數(shù)外科醫(yī)生的喜愛(ài)。對(duì)于擴(kuò)張膽管的肝膽管結(jié)石術(shù)后患者，只要首期手術(shù)時(shí)能成功埋置T 管，后期便能較為容易的經(jīng)該瘺道反復(fù)取石及清理膽道。由于膽道鏡具有直視和可彎曲的特點(diǎn)，不僅能處理I、II 級(jí)膽管結(jié)石，還能處理擴(kuò)張的III 級(jí)以上肝內(nèi)膽管結(jié)石[25-27]。同時(shí)，經(jīng)T 管瘺道的膽道鏡探查術(shù)無(wú)需全麻，無(wú)須特殊術(shù)前準(zhǔn)備，操作幾乎無(wú)創(chuàng)，若一次無(wú)法全部取凈結(jié)石，可繼續(xù)埋置膽道引流管，反復(fù)多次操作。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，纖維膽道鏡取石安全有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，該術(shù)式對(duì)于膽道術(shù)后殘石患者而言，可免除其遭受再次肝葉切除及多次開腹之苦，是當(dāng)前治療膽道術(shù)后殘石值得推崇的方法。

2.3 下入路十二指腸鏡技術(shù)在膽系結(jié)石診治中的應(yīng)用

2.3.1 十二指腸乳頭括約肌切開內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）是一種在人本身的消化道內(nèi)進(jìn)行操作的微創(chuàng)手術(shù)，是由操作者從口腔置入十二指腸鏡到達(dá)十二指腸乳頭括約肌開口處，再使用連接高頻電發(fā)生器的切開刀將乳頭括約肌切開，使開口擴(kuò)大后進(jìn)行膽管取石的治療方法，是臨床上開展最早、應(yīng)用最廣的內(nèi)鏡技術(shù)之一，其無(wú)需全麻，且創(chuàng)傷較小，尤為適用于老年高齡患者、腹部再次或多次手術(shù)患者等。該方法對(duì)直徑≤0.5 cm 的結(jié)石尤為有效,治療有效率可高達(dá)90%[28]。既往文獻(xiàn)[29-30]報(bào)道其在直徑位于0.5～1.0 cm 者也有高達(dá)75% 的成功率，但是對(duì)結(jié)石直徑＞1.0 cm 的患者，此方法效果較差[30]。原因在于乳頭括約肌切開的范圍有限，若膽管結(jié)石較大，過(guò)度切開乳頭，則容易導(dǎo)致出血、腸穿孔等。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，該方案主要適用于膽總管內(nèi)結(jié)石直徑≤1.0 cm 或者直徑雖＞1.0 cm，但能順利在ERCP 下網(wǎng)籃碎石者，尤其適用于膽總管下端結(jié)石崁頓緊密者。另外值得提及的是EST 對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的操作要求相對(duì)較高，在切開乳頭括約肌過(guò)程中及切開后有其難以避免的并發(fā)癥。若切開過(guò)程損傷了胰管開口或切開后過(guò)度電凝切口使胰管匯合處受損可導(dǎo)致胰管流出道污染或阻塞，從而誘發(fā)急性胰腺炎。若十二指腸乳頭括約肌切開過(guò)大、使用針狀切開刀位置不當(dāng)、切開方向不當(dāng)?shù)葎t可能導(dǎo)致術(shù)后乳頭出血、腸穿孔等[31-32]。另者，有許多學(xué)者認(rèn)為EST 切開了乳頭括約肌，會(huì)導(dǎo)致括約肌功能的損傷，甚至是喪失[33]；術(shù)后括約肌切開處的瘢痕愈合也將可能導(dǎo)致膽管下端的狹窄，膽汁引流不暢，從而誘發(fā)膽管炎等[34-36]。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在能取除結(jié)石的情況下，應(yīng)盡量保留乳頭括約肌的完整性，也就是說(shuō)切口應(yīng)盡量小，能微切開絕不小切開，能小切開絕不大切開，而對(duì)于結(jié)石較大者，只要身體情況許可，最好選擇中入路方式；但對(duì)于老年高齡不能耐受全麻手術(shù)的患者、腹部有手術(shù)史患者以及單純的膽總管小結(jié)石患者，仍然首選ERCP+EST 解決問(wèn)題。

2.3.2 十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張取石術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），是在不破壞乳頭括約肌及保持其完整性的前提下，將十二指腸鏡伸至十二指腸乳頭后，通過(guò)造影導(dǎo)管將斑馬導(dǎo)絲插入膽總管后移去導(dǎo)管,再沿斑馬導(dǎo)絲將頭端帶有氣囊的導(dǎo)管插入到膽管腔內(nèi)，再根據(jù)膽管直徑充入適量氣體（2～5 mL）擴(kuò)張球囊，從而擴(kuò)大十二指腸乳頭括約肌以通暢膽總管入口并采用氣囊拖拉出結(jié)石的技術(shù)。一項(xiàng)有關(guān)內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張與乳頭括約肌切開的對(duì)比性薈萃分析中指出該兩種方法在治療膽總管結(jié)石術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上無(wú)明顯區(qū)別，前者取石成功率相對(duì)低，但其取石過(guò)程中使用碎石機(jī)的頻率也可明顯降低[37-38]?？傊瓻PBD 侵襲性小，它無(wú)需切開乳頭，也就有效避免了十二指腸乳頭括約肌的功能性損傷,避免了乳頭切開過(guò)程的出血、腸穿孔、胰腺炎、術(shù)后Oddi 括約肌狹窄等并發(fā)癥，使得十二指腸鏡下的取石操作更為安全。同時(shí)在氣囊充氣的過(guò)程中，它還能在一定程度上擴(kuò)張狹窄膽道，尤其是炎性感染所引起的膜性狹窄膽管者。但是EPBD 也有其操作時(shí)間長(zhǎng)、成功率比EST 低、可導(dǎo)致醫(yī)源性胰腺炎[39]等缺點(diǎn)。因此，筆者認(rèn)為其對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管下端炎性狹窄的患者或凝血功能異常的膽管結(jié)石患者尤為適用，可作為一種在EST 前優(yōu)先考慮的術(shù)式。

2.3.3 十二指腸鏡下鼻膽管引流十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是通過(guò)造影導(dǎo)管將斑馬導(dǎo)絲插入膽總管后移去導(dǎo)管,再由斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鼻膽管彎曲的一頭插入膽管的適當(dāng)部位,剩余部分沿著十二指腸-胃- 食管- 咽,最后將膽汁經(jīng)鼻腔引出體外的操作方式。其目的主要是解除急性梗阻，緩解膽道壓力、通常引流、預(yù)防感染等。而對(duì)于未能取出的結(jié)石，放置鼻膽管后還可對(duì)膽管內(nèi)進(jìn)行持續(xù)性灌藥以溶石治療。盡管它不是一種直接治療膽系結(jié)石的方式，但可有效緩解膽道操作術(shù)后的炎性水腫所致的壓力升高，故在EST 及EPBD 術(shù)中扮演著保駕護(hù)航的重要角色，深受內(nèi)鏡外科醫(yī)師的喜愛(ài)。不過(guò)其應(yīng)用也有一定限制,如ENBD 為經(jīng)腸腔-胃-口腔，最后經(jīng)鼻而出的外引流術(shù),鼻膽管直接接觸并與胃腸內(nèi)腔存在一定程度的反復(fù)摩擦可能引起曲張靜脈或潰瘍出血，另長(zhǎng)期引流也將導(dǎo)致大量的膽汁喪失，使患者消化不良、電解質(zhì)紊亂等[40]。因此ENBD 僅可作為內(nèi)鏡膽管取石操作后的臨時(shí)性引流措施，不適合長(zhǎng)期引流者，也不適用于重度食管靜脈曲張及胃或十二指腸潰瘍者。

3 小結(jié)

膽系結(jié)石病是一種容易復(fù)發(fā)，難以治愈的疾病，自從Mouret于1987年在法國(guó)里昂開展第一例膽系結(jié)石手術(shù)LC以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，對(duì)于其治療方法已經(jīng)有了上入路的PTCD，中入路的LPD、LC、LCDE，下入路的ERCP聯(lián)合EST、EPBD、ENBD等技術(shù)。但就以上綜述的情況看，采用不同入路來(lái)處理膽系結(jié)石的眾多方式并不是簡(jiǎn)單的替代及革新關(guān)系，而是互為補(bǔ)充的關(guān)系。各項(xiàng)手術(shù)操作都具備其相對(duì)的適應(yīng)證及禁忌證，有其特殊的優(yōu)缺點(diǎn)。在臨床工作過(guò)程中，應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況，靈活應(yīng)用各項(xiàng)技術(shù)，做到各項(xiàng)技術(shù)相互結(jié)合、相互嫁接，堅(jiān)持治療個(gè)體化，充分考慮不同患者的疾病特點(diǎn)（結(jié)石部位、膽管狹窄程度、膽管狹窄位置、乳頭括約肌情況、梗阻情況等），并結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備情況，自身技術(shù)情況等合理制定手術(shù)方案。微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，在保持“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”二十字方針的原則不變下，大力發(fā)展微創(chuàng)化理論體系。并充分利用構(gòu)建的“三入路膽系結(jié)石微創(chuàng)診療體系理論知識(shí)”，爭(zhēng)取在術(shù)前規(guī)劃制訂出較為合適的、多種手段雜交融合的、符合一站式清理理念的、患者獲益最大化及精準(zhǔn)微創(chuàng)的個(gè)體化手術(shù)策略，以求為患者帶來(lái)更徹底的治療、更小的創(chuàng)傷和更佳的預(yù)后方案。