軍隊臨床護(hù)理示范基地專科護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)況的調(diào)查分析

劉碩，王玉玲，胡鑫

(1.解放軍總醫(yī)院 研究生院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，北京100853)

隨著臨床醫(yī)療領(lǐng)域?qū)？苹潭炔粩嗵岣?，培養(yǎng)高素質(zhì)?？谱o(hù)理人才，使其在專科護(hù)理領(lǐng)域發(fā)揮帶頭作用，已成為我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展中不可或缺的重要環(huán)節(jié)[1]。近年來，軍隊護(hù)理人才專業(yè)化成為軍隊現(xiàn)代化建設(shè)的重要發(fā)展趨勢[2]。為提高?？谱o(hù)理水平，培養(yǎng)臨床專科研究型護(hù)理人才，原總后衛(wèi)生部于2006年初開始在全軍進(jìn)行軍隊臨床護(hù)理示范基地試點(diǎn)工作，根據(jù)《軍隊臨床護(hù)理示范基地管理辦法》，按照條件遴選軍內(nèi)有承擔(dān)示范基地任務(wù)能力的單位進(jìn)行建設(shè)[3]。目前已建立30所軍隊臨床護(hù)理示范基地。經(jīng)過十余年的發(fā)展，軍隊醫(yī)院對專科護(hù)士培訓(xùn)模式不斷進(jìn)行探索，培訓(xùn)日臻成熟，各基地為軍隊培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀?？谱o(hù)理骨干[4]。但在?？谱o(hù)士培訓(xùn)準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置等方面還有待進(jìn)一步優(yōu)化[5]。因此，本研究通過對各基地承擔(dān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)情況進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)研，對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行討論分析，以期為下一步制定軍隊臨床護(hù)理示范基地專科護(hù)士培訓(xùn)管理標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對全軍26個臨床護(hù)理示范基地2016-2018年?？谱o(hù)士培訓(xùn)情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查基地數(shù)量比例達(dá)到90%。其中包含重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科等專科護(hù)理示范基地。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 通過文獻(xiàn)回顧，研讀基地?？谱o(hù)士培訓(xùn)資料，結(jié)合研究目的，自行設(shè)計《臨床護(hù)理示范基地專科護(hù)士培訓(xùn)情況調(diào)查問卷》。問卷主要包括6個部分：(1)基地基本情況，包括基地名稱、所在醫(yī)院級別、學(xué)術(shù)情況、護(hù)理隊伍情況、師資力量等5個條目；(2)基地承擔(dān)專科護(hù)士培訓(xùn)情況；(3)基地培訓(xùn)內(nèi)容情況，包括基礎(chǔ)知識、專科知識、綜合知識及軍事理論知識等4個條目；(4)基地實踐培訓(xùn)情況；(5)軍事護(hù)理技能培訓(xùn)；(6)考核情況。問卷邀請6名專家就問卷內(nèi)容效度進(jìn)行評議，6名專家來自北京地區(qū)4所三級甲等醫(yī)院，其中高級職稱3名、副高級職稱3名，且均具有在護(hù)理管理、護(hù)理培訓(xùn)教育等領(lǐng)域工作10年以上背景。調(diào)查問卷各條目效度為0.87～1.00，問卷整體內(nèi)容效度為0.94。

1.2.2 資料的收集方法 采用問卷調(diào)查與實地調(diào)研相結(jié)合的方式。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員2次，預(yù)調(diào)查一次。正式調(diào)查共發(fā)放問卷27份，回收有效問卷26份，問卷的有效回收率為96.30%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，對基地師資情況、學(xué)員情況、培訓(xùn)情況等計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，并采用描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)基地的一般資料

2.1.1 基地類別分布情況 本次共調(diào)查26個臨床護(hù)理示范基地,其中重癥監(jiān)護(hù)3個、骨科3個、泌尿外科2個、神經(jīng)疾病2個、其他16個(分別為重癥急救、手術(shù)室、心血管、普通外科、胸外科、肝膽外科、腎臟病、血液凈化、器官移植、燒傷、傳染病、呼吸道傳染病、糖尿病、腫瘤疾病、康復(fù)護(hù)理、消毒供應(yīng)等)。同時為中華護(hù)理學(xué)會?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的有7個，為省市?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的有16個。

2.1.2 基地現(xiàn)有?？谱o(hù)士情況 基地現(xiàn)有?？谱o(hù)士2040名，其中，經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會培訓(xùn)認(rèn)證155名(7.6%)，軍隊臨床護(hù)理示范基地培訓(xùn)認(rèn)證1326名(65.0%)，各省市護(hù)理學(xué)會培訓(xùn)認(rèn)證516名(25.3%)，其他機(jī)構(gòu)認(rèn)證為43名(2.1%)。

2.1.3 基地師資情況 理論授課老師人數(shù)為1269名，臨床實踐帶教老師人數(shù)為1272名。具體情況見表1。

表1 基地理論授課與臨床實踐師資情況[n(%)]

2.1.4 培訓(xùn)學(xué)員情況 培訓(xùn)學(xué)員總數(shù)為2906名。詳細(xì)情況見表2。

表2 培訓(xùn)學(xué)員情況(N=2906)

2.2 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)情況

2.2.1 培訓(xùn)目標(biāo) 問卷中共列出11項培訓(xùn)目標(biāo)，將掌握本?？谱o(hù)理工作特點(diǎn)和發(fā)展趨勢、敘述本?？瞥Ｒ姴≈委熂白o(hù)理原則、本專科護(hù)理操作及危重癥的搶救配合技術(shù)等?？茥l目設(shè)為培訓(xùn)目標(biāo)的基地占比100%。而將掌握戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)基本知識與技能、掌握現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下各相關(guān)?？谱o(hù)理知識、提高專科護(hù)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)能力等3條與軍事護(hù)理相關(guān)條目列為培訓(xùn)目標(biāo)的基地占比分別為73.1%、69.2%、69.2%。

2.2.2 培訓(xùn)時間 經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計，總培訓(xùn)學(xué)時平均為465學(xué)時。其中，理論授課平均為155學(xué)時，臨床實踐平均為310學(xué)時。主要包括基礎(chǔ)知識、?？浦R、綜合知識(包括教學(xué)科研寫作及管理)及軍事理論技能知識等4部分內(nèi)容，其學(xué)時占比分別為30.07%、41.92%、20.85%、7.16%。

2.2.3 培訓(xùn)形式 經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計，在理論授課中，各基地采取全脫產(chǎn)集中學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行教學(xué)?；匾氚咐虒W(xué)法、情景模擬法、病例討論法等形式，將理論教學(xué)與技能訓(xùn)練相結(jié)合，確保了課堂效果。在臨床實踐中，對學(xué)員進(jìn)行分組，采取專人帶教制度，選擇臨床經(jīng)驗豐富、邏輯思維能力強(qiáng)的護(hù)士專職帶教，包括床旁講解示范、教學(xué)查房、病例討論等形式。

2.2.4 培訓(xùn)內(nèi)容

2.2.4.1 理論培訓(xùn) 在基礎(chǔ)知識模塊中，本?？苹A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識及醫(yī)學(xué)技術(shù)新進(jìn)展、護(hù)理基本概念、特色護(hù)理技術(shù)研究進(jìn)展等內(nèi)容，占56.3%，其余為護(hù)理基本知識與技能、護(hù)患溝通技巧、護(hù)理文書書寫要求等內(nèi)容，占43.7%。?？浦R模塊中，?？瞥Ｒ娂膊〔±砩?、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施等內(nèi)容，占56.1%；專科危重癥急救護(hù)理占24.4%；其他(包括專科疾病健康指導(dǎo)、醫(yī)療用品相關(guān)知識等)占19.4%。綜合知識模塊中，護(hù)理管理內(nèi)容(包括人力資源管理、儀器設(shè)備以及藥品管理、護(hù)理質(zhì)量等)占51.1%；護(hù)理教學(xué)與科研占34.5%；醫(yī)院感控相關(guān)知識占14.4%。軍事理論知識模塊中，主要包括現(xiàn)代高技術(shù)戰(zhàn)爭作戰(zhàn)方式及衛(wèi)勤知識、新型衛(wèi)生裝備理論知識、特殊環(huán)境(高原沙漠等)救護(hù)理論知識、新概念武器致傷特點(diǎn)及救護(hù)知識、不同軍兵種傷情特點(diǎn)及救護(hù)知識以及其他內(nèi)容，分別占16.14%、25.32%、13.92%、12.97%、24.37%、7.28%。

2.2.4.2 臨床實踐 在對各基地護(hù)理技術(shù)操作項目的調(diào)查中顯示，基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)平均達(dá)到了23項，包括心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、電除顫、PICC維護(hù)等；各?？谱o(hù)理操作培訓(xùn)平均達(dá)到了12項。根據(jù)基地?？菩再|(zhì)不同，各基地?？撇僮髋嘤?xùn)種類有所區(qū)別，如重癥急救護(hù)理示范基地特色?？撇僮饔行碾姳O(jiān)護(hù)技術(shù)、膨肺技術(shù)、腹腔壓力檢測等。在對軍事護(hù)理技能培訓(xùn)調(diào)查中，將各基地依據(jù)軍事護(hù)理技能培訓(xùn)分類匯總，結(jié)果顯示培訓(xùn)總學(xué)時數(shù)排名前五的為基礎(chǔ)生命支持(心肺復(fù)蘇)、戰(zhàn)傷五大技術(shù)實踐、軍事體能訓(xùn)練、野戰(zhàn)輸液輸血技術(shù)、休克評估與處理。其他培訓(xùn)項目還包括傷情評價與分類、低溫與損傷處理、擠壓傷肢體解壓、戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，但培訓(xùn)學(xué)時數(shù)較少。

2.3 考核情況 對基地2016-2018年考核情況的調(diào)查中顯示，各基地主要考核方式為理論考核、?？谱o(hù)理技術(shù)考核及綜述個案考核。理論考核采取筆試形式，為百分制，以60分為合格，平均合格率為97.8%。對于?？谱o(hù)理技術(shù)考核，采取隨機(jī)抽取2項本?？瞥Ｒ娮o(hù)理技術(shù)進(jìn)行考試，為百分制，以80分為合格，平均合格率為99.5%。對于軍事技能考核，有近54%的基地表示未開展此考核項目，其余開展此項考核基地平均合格率為98.2%。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理示范基地?？谱o(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀 20世紀(jì)初，發(fā)達(dá)國家開始進(jìn)行了?？谱o(hù)士培訓(xùn)，并建立了成熟的培訓(xùn)制度。20世紀(jì)80年代末，我國有護(hù)理專家提出在?？祁I(lǐng)域培養(yǎng)?？谱o(hù)士的觀點(diǎn)，隨后國內(nèi)各家學(xué)會相繼開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)[6]。護(hù)理示范基地借鑒國外及地方學(xué)會?？谱o(hù)士培訓(xùn)形式，經(jīng)過十余年發(fā)展，初見成效。目前，基地數(shù)量較多的為重癥監(jiān)護(hù)、骨科、泌尿外科等?？?，這也與《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》[7]提出的“選擇部分臨床急需、相對成熟的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊伍”要求相一致。教學(xué)安排上，授課學(xué)時安排與《軍隊?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱》要求基本一致，各基地做到了按綱施教；培訓(xùn)師資上，理論授課包含醫(yī)療及護(hù)理的教師，基地理論授課教師以高級職稱(58.75%)為主，學(xué)歷本科及以上占97.95%，整體素質(zhì)水平較高。而臨床帶教師資中，均為護(hù)理教師，其中以護(hù)師(50.39%)為主，學(xué)歷本科及以上占77.28%；培訓(xùn)對象上，以護(hù)師(68.51%)、本科(70.75%)、聘用人員(78.80%)為主體，護(hù)理隊伍呈現(xiàn)年輕化趨勢；培訓(xùn)內(nèi)容上，基礎(chǔ)知識和?？浦R為培訓(xùn)內(nèi)容主要部分，其中具有特色的是軍事理論技能培訓(xùn)，占比為7.16%。各基地參照?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱，經(jīng)過多年培訓(xùn)實踐，初步形成了較為規(guī)范的培訓(xùn)模式。

3.2 培訓(xùn)存在問題及分析 (1)培訓(xùn)目標(biāo)不夠明確。各基地在培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定上，對不同知識掌握程度區(qū)分不明顯。具體到不同類別基地的培訓(xùn)目標(biāo)時，未進(jìn)行統(tǒng)一制定和規(guī)范。(2)學(xué)員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及師資方面有待改進(jìn)。調(diào)查結(jié)果顯示，在招收學(xué)員的學(xué)歷條件方面，中專占比0.28%，大專占比28.42%，本科及以上占比 71.30%，招收學(xué)員標(biāo)準(zhǔn)有待提高。此外，理論授課師資包含醫(yī)療及護(hù)理學(xué)科，且授課教師學(xué)歷及職稱結(jié)構(gòu)水平較高。而臨床帶教師資水平整體偏低，臨床實踐培訓(xùn)的科學(xué)性及質(zhì)量不能得到有效保證[8]。(3)培訓(xùn)形式有待創(chuàng)新。目前，軍隊?？谱o(hù)士培訓(xùn)主要以各臨床示范基地為依托開展，大多以傳統(tǒng)的集中授課、床旁帶教、教學(xué)查房等形式呈現(xiàn)，形式單一，缺乏活力和多樣性。(4)培訓(xùn)軍事特色不夠突出。對培訓(xùn)目標(biāo)調(diào)查中顯示，將與戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)相關(guān)條目設(shè)為培訓(xùn)目標(biāo)的基地數(shù)量偏低，軍事理論技能授課僅占總內(nèi)容的7.16%；且各基地軍事護(hù)理技能培訓(xùn)課程設(shè)置比較單一，以基礎(chǔ)生命支持和戰(zhàn)傷五大技術(shù)為主，基本停留在戰(zhàn)傷救護(hù)初級階段，與現(xiàn)代軍事戰(zhàn)爭要求差距較大，不能滿足軍事衛(wèi)勤保障任務(wù)的新要求。

3.3 建議和改進(jìn)對策

3.3.1 培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定 基地可在《軍隊?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱》基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容所要求掌握程度不同，將培訓(xùn)目標(biāo)分為識記、理解和應(yīng)用三部分，使得培訓(xùn)目標(biāo)清晰明了，更具有層次性。

3.3.2 學(xué)員準(zhǔn)入條件和師資 研究[9]顯示，學(xué)歷是?？谱o(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量的重要影響因素之一。合理的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可把控?？谱o(hù)士整體素質(zhì)，從而提升培訓(xùn)質(zhì)量，建議可將準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提高至大專學(xué)歷及以上。同時規(guī)范臨床帶教師資隊伍，臨床帶教教師既是護(hù)理工作者，又是護(hù)理教育者，建議制定相應(yīng)的資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化臨床帶教師資隊伍，提高臨床實踐培訓(xùn)質(zhì)量。

3.3.3 培訓(xùn)形式 我國地方護(hù)理學(xué)會除了傳統(tǒng)的培訓(xùn)形式外，還增加了實訓(xùn)工作坊以及高端模擬人情景演練等形式[10]。建議基地培訓(xùn)可進(jìn)行參考借鑒，增加培訓(xùn)形式的多樣性。此外，國外軍隊專科護(hù)士培訓(xùn)包括軍隊院校培訓(xùn)、地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)和軍地聯(lián)合培訓(xùn)等類型。美軍開設(shè)有不同形式的繼續(xù)教育培訓(xùn)，委托軍地院校來實施[11]；英軍?？谱o(hù)士培養(yǎng)采取由地方院校和軍隊院校聯(lián)合培養(yǎng)的形式[12]。在未來的軍隊?？谱o(hù)士培訓(xùn)中，建議可以嘗試護(hù)理示范基地與軍事訓(xùn)練基地相結(jié)合的培訓(xùn)模式，增加靈活性，提高培訓(xùn)效果。

3.3.4 軍事護(hù)理培訓(xùn) 國外軍隊有專門負(fù)責(zé)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)，對具有臨床經(jīng)驗的護(hù)士給予短期課程選修，目的是培養(yǎng)專科護(hù)士[13]。軍事護(hù)理技能是外軍護(hù)理人員培養(yǎng)的核心內(nèi)容，包括組織協(xié)調(diào)能力、領(lǐng)導(dǎo)技巧及評判性思維能力的培養(yǎng)[11,14]。此外，還設(shè)置了創(chuàng)傷訓(xùn)練課程，包括創(chuàng)傷生命支持、多處傷傷員救治等課程，從理論上了解醫(yī)療創(chuàng)傷技術(shù)最新進(jìn)展情況，重視理論和實踐的有效結(jié)合[12]。護(hù)士會根據(jù)各自不同專業(yè)，在不同環(huán)境中進(jìn)行鍛煉，提供護(hù)理服務(wù)，包括初級保健、傷員后送、開展野戰(zhàn)醫(yī)院、海上和空中醫(yī)療后送作業(yè)等項目[15]。建議在借鑒外軍軍事護(hù)理培訓(xùn)基礎(chǔ)上，提高對我軍?？谱o(hù)士培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，在掌握基礎(chǔ)戰(zhàn)傷救治技術(shù)同時，還應(yīng)該對現(xiàn)代戰(zhàn)爭高精尖武器致傷特點(diǎn)及救護(hù)方法有所掌握。同時對培訓(xùn)課程內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，增加和完善軍事護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容，如衛(wèi)勤戰(zhàn)備知識與技能、戰(zhàn)現(xiàn)場急救技能、應(yīng)激心理適應(yīng)能力培訓(xùn)等內(nèi)容。

4 小結(jié)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我軍?？谱o(hù)士培訓(xùn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)方式及培訓(xùn)內(nèi)容方面有待進(jìn)一步完善。希望護(hù)理有關(guān)管理部門下一步能夠構(gòu)建更為貼近實際需求的?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系，提高培訓(xùn)質(zhì)量。本研究因收集資料項目眾多，僅就其中培訓(xùn)部分做了詳細(xì)分析和討論，可對基地培訓(xùn)提供一定的參考性，但是對基地其他情況，未做過多探討，有待更進(jìn)一步的研究與分析。