醫(yī)患共享決策干預(yù)對(duì)慢性哮喘患者預(yù)后效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

伊默，王海霞，賈元敏，李一章，陳歐

(山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 社區(qū)護(hù)理教研室，山東 濟(jì)南 250012)

支氣管哮喘，簡稱“哮喘”，是以呼吸道高反應(yīng)性為特征的慢性呼吸道炎性疾病[1]，已成為亟待解決的醫(yī)療保健問題之一[2]。哮喘具有病程漫長，遷延不愈的特點(diǎn)，目前暫無最有效的診療方案。共享決策模式(shared decision-making,SDM)是指在無最佳治療選擇的前提下，醫(yī)護(hù)人員通過解釋不同治療方案間的利益與潛在健康風(fēng)險(xiǎn)，患者在借助決策輔助工具(decision aids,DAs)下與醫(yī)護(hù)人員共同制定雙方協(xié)商一致的決策[3]。該模式充分考慮患者價(jià)值觀和個(gè)人偏好，被證實(shí)在慢性病預(yù)后過程中有改善效果[4]。目前，共享決策干預(yù)在哮喘領(lǐng)域中研究[5-7]逐漸增多，但因醫(yī)療水平、臨床情形等方面的不同，各研究結(jié)果不盡相同[8]。本研究旨在對(duì)接受共享決策干預(yù)的哮喘患者進(jìn)行預(yù)后效果的Meta分析，為國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員臨床開展共享決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索前根據(jù)主題詞和自由詞相結(jié)合的方法列出檢索式，中文檢索式為：[主題: (“共享決策” OR “共同決策” OR “決策工具” OR “決策輔助” OR “決策支持”) AND主題: (“哮喘”)]；英文檢索式為：[ (asthma*) AND (“shared decision-making*” OR “decision aids*” OR “decision support*” OR “decision tool”*)]。計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Medline、Pubmed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，并輔以文獻(xiàn)追溯的方法查找相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫至2020年3月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：所納入的患者符合全球哮喘防治創(chuàng)議所列的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)試驗(yàn)組研究對(duì)象接受共享決策模式干預(yù)，措施包括決策輔助工具和決策輔導(dǎo)/培訓(xùn)方式，且干預(yù)時(shí)間>1個(gè)月；對(duì)照組給予健康宣教/常規(guī)護(hù)理等措施；(3)結(jié)局指標(biāo)為研究對(duì)象的哮喘預(yù)后效果，包含患者的服藥依從性、哮喘控制情況、急診就診率、生活質(zhì)量水平等；(4)研究方法采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無法獲取全文的文獻(xiàn)；(2)研究缺乏原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整；(3)文獻(xiàn)為研究計(jì)劃書；(4)數(shù)據(jù)庫中除中文和英文外其他語種的文獻(xiàn)；(5)文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫，將文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express后查重，閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，剔除與文獻(xiàn)類型不符、研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)不合理，進(jìn)一步排除研究設(shè)計(jì)方法不合理的文獻(xiàn)，如有分歧，則請(qǐng)第三方研究者判斷。制定標(biāo)準(zhǔn)化文獻(xiàn)信息提取表格，提取每篇文獻(xiàn)中的作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等資料。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名獨(dú)立研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)更新的5.1版評(píng)價(jià)手冊(cè)[9]中RCT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)。若完全滿足每條項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，表明發(fā)生偏倚的可能性最小，其質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；如果部分符合，發(fā)生偏倚的可能性為中度，其質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；如完全不符合，發(fā)生偏倚的可能性最高，研究質(zhì)量較低，其質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Rev Man 5.3軟件，通過χ2檢驗(yàn)判斷文獻(xiàn)是否存在異質(zhì)性。若研究存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若研究異質(zhì)性較小(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)和95%可信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)；計(jì)量資料則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)，同時(shí)計(jì)算95%CI值，總體檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入文獻(xiàn)情況 通過檢索各個(gè)數(shù)據(jù)庫所得文獻(xiàn)，共檢索到中英文文獻(xiàn)共1495篇，其中英文1459篇，中文36篇，通過文獻(xiàn)溯源查找得到11篇文獻(xiàn)，共計(jì)1506篇文獻(xiàn)。導(dǎo)入Note Express后剔除856篇重復(fù)文獻(xiàn)，剩余639篇文獻(xiàn)，兩位研究者初步根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行篩選后，有167篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，分析全文所得后，剔除無對(duì)照組研究、研究人群不合理、數(shù)據(jù)缺失等文獻(xiàn)159篇后，最終納入文獻(xiàn)共計(jì)8篇。8篇[10-17]文獻(xiàn)均為英語語種，發(fā)表時(shí)間跨度從2010年至2019年，納入研究的總樣本人數(shù)為5228人，其中試驗(yàn)組2311人，對(duì)照組2917人，分別涵蓋美國、加拿大和荷蘭等國。其中,有4篇文獻(xiàn)[11,13-14,16]的研究對(duì)象聚焦于未成年哮喘患者，1篇[15]為不區(qū)分年齡的普通患者，3篇[10,12,17]為成年哮喘患者。干預(yù)時(shí)間從2個(gè)月到12個(gè)月不等。所納入的8篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均采用了隨機(jī)分組，其中有4篇文獻(xiàn)[10-12,16]實(shí)施了分組隱藏，4篇[10,13-14,16]實(shí)施了參與者和干預(yù)者盲法，3篇文獻(xiàn)[11-12,16]實(shí)施了結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法;6篇[10-13,16-17]文獻(xiàn)失訪偏倚風(fēng)險(xiǎn)低。所有文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)以上(含B級(jí))級(jí)別，其中1篇文獻(xiàn)[16]為A級(jí)，納入文獻(xiàn)的特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及證據(jù)質(zhì)量

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 共享決策干預(yù)對(duì)哮喘復(fù)發(fā)急診就診率和癥狀惡化住院率的影響 5篇文獻(xiàn)[11,13-15,17]比較了共享決策干預(yù)在哮喘復(fù)發(fā)急診就診比率的影響,無明顯異質(zhì)性(I2=1%，P=0.40)，采用固定效應(yīng)模型分析。與常規(guī)護(hù)理方式相比，接受共享決策干預(yù)的試驗(yàn)組其哮喘癥狀復(fù)發(fā)的次數(shù)較少，該方式能顯著降低哮喘患者的急診就診率，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.59，95%CI(0.49，0.70)，P<0.001]，見圖1。

圖1 共享決策干預(yù)對(duì)急診就診率的影響

4篇文獻(xiàn)[11,14-15,17]評(píng)價(jià)了共享決策對(duì)哮喘患者癥狀惡化住院率的影響,無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.70)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，共享決策可以顯著降低哮喘癥狀惡化住院率，合并的效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.64，95%CI(0.42，0.97)，P=0.03]，見圖2。

圖2 共享決策干預(yù)對(duì)癥狀惡化住院率的影響

2.2.2 共享決策干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后哮喘控制情況的影響 5篇文獻(xiàn)[10,12-14,16]報(bào)告了共享決策干預(yù)對(duì)哮喘患者癥狀控制情況的影響，其中一篇數(shù)據(jù)為二分類形式，因此只對(duì)其余4篇進(jìn)行Meta分析,異質(zhì)性較大(I2=86%，P<0.0001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。和對(duì)照組相比，接受共享決策干預(yù)的患者其哮喘控制水平更佳，預(yù)后改善效果顯著[SMD=-0.90，95%CI(-1.55,-0.25)，P=0.006]，見圖3。

圖3 共享決策干預(yù)對(duì)哮喘控制情況的影響

2.2.3 共享決策干預(yù)對(duì)哮喘患者預(yù)后生活質(zhì)量方面的影響 4篇文獻(xiàn)[10-11,13,16]探討了共享決策干預(yù)對(duì)哮喘患者生活質(zhì)量的效果，異質(zhì)性較大(P<0.001，I2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，當(dāng)剔除Wilson等[10]的研究后不存在異質(zhì)性。共享決策干預(yù)對(duì)哮喘患者生活質(zhì)量方面的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.12，95%CI(-0.27,0.51)，P=0.54]，見圖4。根據(jù)年齡行亞組分析，未成年患兒的亞組間無異質(zhì)性存在，該亞組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而成年患者亞組中Wilson等[10]是異質(zhì)性的來源，原因在于該研究中患者為成年患者，與其他3篇文獻(xiàn)的研究人群年齡不同，從而影響該結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量的異質(zhì)性。

圖4 共享決策干預(yù)對(duì)生活質(zhì)量得分的影響

2.2.4 共享決策干預(yù)對(duì)哮喘患者服藥依從性的影響 共2篇文獻(xiàn)[10,12]討論了共享決策干預(yù)對(duì)哮喘患者服藥依從性問題的影響，但評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)方式不一致，因此采用描述性分析。兩篇研究結(jié)果均表明，接受共享決策干預(yù)的患者，其服藥依從性的改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

3.1 共享決策干預(yù)可改善哮喘預(yù)后控制情況，有效降低其急診就診率和因癥狀惡化的住院率 相較急診就診而言，住院通常是在患者哮喘病情更為嚴(yán)重，甚至危及生命的情況下做出的選擇，住院率可反映患者癥狀的惡化程度[18]。本研究顯示，共享決策干預(yù)可明顯改善患者的哮喘預(yù)后癥狀控制水平，降低其急診就診率和癥狀惡化住院率。其原因可能與開展醫(yī)患共享決策的三個(gè)階段[19]有關(guān)。在決策前期階段，醫(yī)護(hù)人員與哮喘患者建立合作基礎(chǔ)，通過評(píng)估患者的價(jià)值觀、角色感知與決策期望等情況，了解其參與決策的顧慮；決策中期時(shí)，醫(yī)護(hù)人員通過整合最新循證證據(jù)，列出不同治療方案及家庭護(hù)理計(jì)劃，借助DAs或決策輔導(dǎo)等方式告知患者不同方案間的利弊和潛在健康風(fēng)險(xiǎn)，在此過程中患者得以充分了解治療的相關(guān)知識(shí)，緩解自身的決策沖突水平，增強(qiáng)決策準(zhǔn)備程度，制定出雙方滿意的決策方案[20]；在決策后期，醫(yī)護(hù)人員通過評(píng)估患者的決策沖突改善情況及決策滿意度來跟進(jìn)治療效果，以便動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，因最終所選的治療方案(包括用藥方式的選擇，如吸入器、霧化吸入或藥物口服)和家庭護(hù)理計(jì)劃符合其價(jià)值觀和偏好，使得患者的哮喘管理更加規(guī)范[21]，由此顯示出共享決策在慢性哮喘管理中的極大優(yōu)勢(shì)。此外，因本研究所選文獻(xiàn)有限，期待未來出現(xiàn)更多高質(zhì)量的臨床“真實(shí)世界”研究來驗(yàn)證共享決策干預(yù)在國內(nèi)哮喘人群應(yīng)用的有效性。

3.2 共享決策干預(yù)可改善哮喘患者的服藥依從性水平 共享決策干預(yù)可改善哮喘患者的服藥依從性水平，這與Patel等[22]研究結(jié)果一致。在以往醫(yī)護(hù)主導(dǎo)的傳統(tǒng)決策模式下，醫(yī)護(hù)人員秉承符合患者最佳利益的原則為患者制定其治療方案，而患者對(duì)治療方案僅有知情同意。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)決策模式被證實(shí)不利于患者對(duì)病因及疾病知識(shí)的了解[23]。共享決策干預(yù)的實(shí)施特點(diǎn)決定了醫(yī)患之間需進(jìn)行密切的交流，可識(shí)別患者的決策沖突與壓力變化的情況，并對(duì)此加以解決，一定程度上提高了患者決策滿意度[24]，從而促進(jìn)患者積極配合哮喘控制及治療，達(dá)到提高服藥依從性的目的。由于中西文化差異,國內(nèi)外患者在面對(duì)醫(yī)療決策時(shí)的參與的意愿、態(tài)度也不盡相同。部分患者尤為中老年群體，出于對(duì)醫(yī)者技術(shù)水平的高度信任和遵從，認(rèn)為治療決策應(yīng)由醫(yī)生完全主導(dǎo)，這反而不利于共享決策在臨床的開展[25]。因此，在本土化應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合我國文化背景，鼓勵(lì)患者參與共同決策，發(fā)揮積極的決策角色作用，探索適合中國哮喘患者的醫(yī)患共享決策模式。

3.3 共享決策干預(yù)在哮喘患者預(yù)后生活質(zhì)量方面改善效果有限 未成年患兒亞組中有兩項(xiàng)研究的結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與成年患者亞組相反。基于我國大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查“中國成人肺部健康研究項(xiàng)目”[26]的結(jié)果顯示，當(dāng)前全國約4570萬成年哮喘人群的生活質(zhì)量水平受到病情反復(fù)發(fā)作的困擾。哮喘患者的生活質(zhì)量受到多種因素的影響，如年齡、有無合并其他疾病等。本研究中年齡是主要影響因素，造成該結(jié)果的原因可能有兩方面，一方面是成年患者整體心智更成熟，思維邏輯優(yōu)于未成年，在參與共享決策過程中更容易理解醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)的信息[27]；另一方面是成年患者的病程相對(duì)更漫長，在應(yīng)對(duì)哮喘預(yù)后狀況上經(jīng)驗(yàn)更為豐富，而未成年患者的疾病自我管理能力稍顯欠缺，對(duì)其照顧者的決策依賴度較高，個(gè)人健康信念不穩(wěn)定，導(dǎo)致共享決策干預(yù)對(duì)其生活質(zhì)量的影響顯著性不足[28]。值得注意的是，目前聚焦于哮喘患者生活質(zhì)量方面的研究較少，需醫(yī)護(hù)人員針對(duì)此方面繼續(xù)開展相關(guān)研究。

3.4 本研究局限性 本研究未對(duì)其他語種進(jìn)行檢索，可能存在語種偏倚；且所納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)大多為B級(jí)，部分研究存在盲法或分組隱藏等方面的不嚴(yán)謹(jǐn)之處，使得最終分析結(jié)果存在偏倚。

4 小結(jié)

共享決策是護(hù)理人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)，可改善哮喘患者的癥狀管理效果，對(duì)患者服藥依從性的提高也有作用。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在適宜的臨床情境下對(duì)患者予以共享決策模式干預(yù)，綜合評(píng)估共享決策干預(yù)在國內(nèi)慢性哮喘群體中的應(yīng)用效果。期待未來出現(xiàn)更多大樣本、多中心的研究以驗(yàn)證其有效性，為國內(nèi)哮喘領(lǐng)域推廣共享決策干預(yù)提供更多依據(jù)。