口腔頜面全身麻醉術(shù)后患兒早期進(jìn)食進(jìn)水的可行性

高 云，高玉芳, 畢云霞，呂 歡，常 瓊，張 耀，張宇暉

(河南省人民醫(yī)院 河南省生殖醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

目前，口腔頜面全身麻醉術(shù)后患兒清醒后需禁飲食4～6 h，以避免嘔吐或誤吸的發(fā)生[1]。但圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間的禁飲禁食，患兒會(huì)出現(xiàn)明顯的口渴和饑餓感，導(dǎo)致術(shù)后高熱、低血糖、傷口疼痛或出血等不良反應(yīng)[2]，增加患兒痛苦，家屬多存在焦慮情緒[3]。隨著麻醉安全性和可控性地不斷提高，術(shù)后蘇醒期明顯縮短，早期進(jìn)食進(jìn)水更具有可能性。相關(guān)研究[4-7]結(jié)果表明，非腹部和胃腸手術(shù)或需禁食全身麻醉手術(shù)患兒，術(shù)后禁食不會(huì)降低惡心嘔吐的發(fā)生率，應(yīng)在麻醉完全清醒后及早進(jìn)食。歐洲、美國(guó)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等麻醉專業(yè)組織相繼制訂了縮短術(shù)后禁食禁飲時(shí)間的新指南或共識(shí)[8-10]。有報(bào)道[11]顯示，口腔頜面全身麻醉患者術(shù)后早期進(jìn)食，有利于傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于年齡較小的患兒。因此，本研究旨在探討口腔頜面全身麻醉術(shù)后患兒早期進(jìn)食進(jìn)水的可行性，為制定和規(guī)范口腔頜面全身麻醉患兒術(shù)后進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年11月—2019年8月鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院口腔頜面外科手術(shù)治療的(包括腭裂咽后壁成形、頜面部外傷、舌下腺囊腫、多生牙、舌系帶過(guò)短等)205例擇期手術(shù)患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡2～6歲。②患兒術(shù)前禁食禁水4～6 h。③患兒父母為主要照顧者。④麻醉方式：采用氯胺酮與丙泊酚或咪達(dá)唑侖2種藥物行靜脈復(fù)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期行其他手術(shù)者。②患兒術(shù)前有認(rèn)知功能障礙、吞咽功能障礙或消化系統(tǒng)疾病、心臟病及腎臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥者。③患兒家屬存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。按入院時(shí)間順序分為觀察組(n=104)和對(duì)照組(n=101)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。2組患兒性別、年齡、疾病類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 術(shù)前均常規(guī)禁水禁食，術(shù)畢經(jīng)復(fù)蘇室回病房后均去枕平臥，常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)6 h，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液、對(duì)癥等支持治療，床旁備吸痰器。從小兒口腔頜面外科病區(qū)選取2名工作超過(guò)3 a且具有護(hù)師及以上職稱的責(zé)任護(hù)士，由麻醉醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行術(shù)前健康教育、觀察評(píng)估、進(jìn)食方法的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患兒及家屬的術(shù)前宣教、術(shù)后評(píng)估及患兒術(shù)后個(gè)體化的進(jìn)飲食指導(dǎo)，觀察并記錄。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2.2 術(shù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①STEWARD蘇醒評(píng)分[12]：由STEWARD于1975年設(shè)計(jì)，清醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動(dòng)度3項(xiàng)分值之和≥4分為蘇醒?；純悍祷夭》亢螅扛?5 min觀察和評(píng)估1次，評(píng)分≥4分后方可進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。②吞咽功能評(píng)估[13]：采用經(jīng)典飲水試驗(yàn)方法，即患兒在日常狀態(tài)喝下30 mL溫開水，觀察并記錄所需時(shí)間和嗆咳情況，判定患兒的吞咽功能。I級(jí)：患兒給予溫開水10～30 mL，如無(wú)異常情況，15～30 min后再給予適量流質(zhì)飲食，由少量開始逐步過(guò)渡至正常飲食。Ⅱ級(jí)：患兒每隔30 min進(jìn)行吞咽功能的重新評(píng)定；Ⅲ～Ⅴ級(jí)：患兒每隔2 h重新評(píng)定，直至患兒正常飲水。評(píng)估合格標(biāo)準(zhǔn)為STEWARD蘇醒評(píng)分≥4分，且患兒吞咽功能評(píng)估正常即經(jīng)飲水試驗(yàn)判斷為I級(jí)。

1.2.3 指導(dǎo)進(jìn)食進(jìn)水方法 觀察組患兒生命體征穩(wěn)定、評(píng)估合格且有進(jìn)食進(jìn)水意愿時(shí)，遵醫(yī)囑由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患兒取側(cè)臥位或半臥位，抬高床頭15～30°，通過(guò)微笑、觸摸、環(huán)抱等方式指導(dǎo)患兒順利進(jìn)食進(jìn)水。若患兒不配合出現(xiàn)哭鬧時(shí)，可由家屬將患兒抱起, 取平抱頭側(cè)位或側(cè)抱，指導(dǎo)家屬喂食方法，密切觀察患兒反應(yīng)。經(jīng)飲水試驗(yàn)判斷為I級(jí)的術(shù)后患兒，如無(wú)異常情況，給予適量的牛奶、米湯、菜湯、肉湯等流質(zhì)飲食，使用滴管或湯勺，少量、慢速地將食物從患兒健側(cè)口角送入，若患兒拒絕湯匙可使用連匙奶瓶(患兒進(jìn)食時(shí)可得到心理安慰)，最后給予黏稠度相當(dāng)?shù)拿字嗷驙€面條(根據(jù)患兒的飲食習(xí)慣、喜好制定喂養(yǎng)患兒的食物種類，以流質(zhì)或軟食為主)。注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，調(diào)整合適的量和進(jìn)食速度。每次進(jìn)食時(shí)間應(yīng)小于30 min，間隔2 h以上，首次進(jìn)食量不超過(guò)平時(shí)進(jìn)食量的一半。每次喂食完成后，再喂30～50 mL的溫開水，以清潔口腔，并讓患兒坐位或半坐臥位休息30～40 min，避免食管食物反流到喉部。進(jìn)食過(guò)程中密切觀察患兒反應(yīng)，若出現(xiàn)嗆咳、惡心嘔吐等情況，立即停止進(jìn)食進(jìn)水，去枕平臥，頭偏一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)容物，必要時(shí)吸痰。30 min后從喂少量溫水重新開始。對(duì)照組按照常規(guī)進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后4 h開始飲少量溫開水，術(shù)后6 h給予流食或易消化飲食，逐步過(guò)渡至正常飲食。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄術(shù)后首次進(jìn)水、首次進(jìn)食時(shí)間。②記錄患兒返回病房后：2 h內(nèi)哭鬧情況；6 h內(nèi)口渴、饑餓情況；24 h內(nèi)惡心嘔吐、嗆咳、腹脹、高熱情況。③患兒返回病房后6 h疼痛評(píng)分(采用Wong-Baker面部表情疼痛量表[14]對(duì)患兒疼痛進(jìn)行評(píng)估，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重)。④患兒返回病房24 h后對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行焦慮評(píng)分[采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[15]，共20個(gè)條目，行4級(jí)評(píng)分(每條目1～4分)]，分?jǐn)?shù)越高，家長(zhǎng)焦慮程度越嚴(yán)重，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.896，信效度為0.912，內(nèi)部一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后首次進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間比較 觀察組術(shù)后首次進(jìn)水、 進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組術(shù)后首次進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間比較

表3 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較[ n(%)]

2.3 2組患兒疼痛評(píng)分及家長(zhǎng)焦慮評(píng)分比較 返回病房后6 h內(nèi)，觀察組患兒疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；返回病房后24 h內(nèi)，觀察組家長(zhǎng)焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 2組患兒疼痛評(píng)分及家長(zhǎng)焦慮評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 患兒術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水的可行性 口腔頜面部是面部外觀及口腔功能的重要部位，解剖關(guān)系復(fù)雜且竇腔較多，患兒術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。麻醉手術(shù)常規(guī)要求患兒術(shù)前禁食禁飲4～6 h，麻醉完全清醒4～6 h后進(jìn)飲食[16]。由于小兒解剖學(xué)、生理學(xué)及心理學(xué)的特殊性，圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁水禁食，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、頭痛和高熱等不良反應(yīng)[2]?；純阂蝠囸I性哭鬧，致使口咽部分泌物增多，大量氣體吞入胃內(nèi)，引起腹脹，增加嘔吐及誤吸發(fā)生率，還會(huì)加重傷口疼痛甚至出血、開裂及感染。因此患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及喂養(yǎng)方法是醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)非常關(guān)注的問題。隨著全身靜脈麻醉藥用量的相對(duì)減少，麻醉深度較易控制，蘇醒時(shí)間大大縮短，麻醉導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)明顯減少。研究[17-18]證明,全身麻醉下患兒肺誤吸的發(fā)生率極低，僅為0.007 9%～0.030 0%。手術(shù)和麻醉時(shí)間較短的患兒清醒后待吞咽功能恢復(fù)，有進(jìn)食意愿需盡早進(jìn)食進(jìn)水，滿足機(jī)體的生理需要，符合加速康復(fù)外科的理念[19-20]。因此提倡并實(shí)施口腔頜面外科全身麻醉患兒術(shù)后早期進(jìn)水進(jìn)食，其優(yōu)點(diǎn)為：①可補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)，滿足患兒基本的生理需求和口感需求。②可減少患兒因口渴饑餓而哭鬧，減少術(shù)后并發(fā)癥。③進(jìn)食后給予適量溫涼開水，可清除口腔殘留的奶瓣、食物殘?jiān)?，保持傷口清潔。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒首次進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間短于對(duì)照組，返回病房后24 h內(nèi)，2組患兒?jiǎn)芸?、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陸愛嬌等[21]和王彥華等[3]研究結(jié)果相似?？赡茉?yàn)椋孩倏谇皇中g(shù)未涉及胃腸道,患兒出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低。②采用氯胺酮與丙泊酚或咪達(dá)唑侖兩種藥物聯(lián)用行靜脈復(fù)合麻醉，可減少精神癥狀，縮短蘇醒時(shí)間[22]。③保證患兒蘇醒、吞咽反射恢復(fù)且生命體征平穩(wěn)時(shí)再進(jìn)食進(jìn)水。因此，口腔頜面外科全身麻醉術(shù)后患兒早期進(jìn)食進(jìn)水是可行的。

3.2 患兒術(shù)后早期進(jìn)食可減少不良反應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，在返回病房后6 h內(nèi)，觀察組口渴饑餓的發(fā)生率低于對(duì)照組，與梁偉潮等[23]研究結(jié)果一致，可見術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水可降低患兒口渴饑餓發(fā)生率，減少靜脈輸液量，維持水電解質(zhì)平衡。在返回病房后2 h內(nèi)，觀察組患兒哭鬧發(fā)生率低于對(duì)照組，表明患兒在較短時(shí)間內(nèi)獲得進(jìn)食，可在一定程度上減少因口渴、饑餓因素而引發(fā)的哭鬧，對(duì)其傷口愈合有積極作用，這與鐘菊紅等[5]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，在返回病房后24 h內(nèi)，2組腹脹發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王曉亞[24]研究結(jié)果一致。患兒解剖生理的獨(dú)特性，具有胃容量小、小腸蠕動(dòng)快、代謝旺盛的特點(diǎn)，早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，需注意調(diào)整進(jìn)食速度和進(jìn)食量，盡量給予清淡易消化飲食。患兒術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，濃縮尿及保留水的能力差，饑餓性哭鬧等，更容易出現(xiàn)水電解質(zhì)失調(diào)，導(dǎo)致高熱的發(fā)生。在返回病房后24 h內(nèi)，2組高熱發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與丁川中等[25]的研究結(jié)果一致。早期進(jìn)食為患兒提供充足的水分和易消化的清淡飲食，可預(yù)防發(fā)熱。因此，口腔頜面全身麻醉手術(shù)患兒術(shù)后早期進(jìn)食，可減少哭鬧、口渴饑餓、腹脹、高熱的發(fā)生，增加患兒舒適度，利于患兒術(shù)后康復(fù)。

3.3 患兒術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水可減輕疼痛 術(shù)后疼痛是患兒的突出問題，本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒在返回病房后6 h內(nèi)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，表明術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水，滿足患兒口感需求，能減輕其疼痛感，避免患兒哭鬧引起傷口出血、開裂，這與覃倩等[7]研究結(jié)果一致。由于患兒年齡小，術(shù)前禁食時(shí)間較長(zhǎng)，特別對(duì)于母乳喂養(yǎng)的患兒，極易出現(xiàn)躁動(dòng)不安及哭鬧，患兒痛苦，家長(zhǎng)心理壓力明顯增加，普遍存在焦慮情緒[26-27]，可間接導(dǎo)致患兒血壓增高、心動(dòng)過(guò)速, 增加手術(shù)切口出血的概率。醫(yī)療護(hù)理不應(yīng)僅僅局限于軀體疾病和癥狀的治療，而要更加注重患兒及家長(zhǎng)心理狀態(tài)的調(diào)整和社會(huì)需要的滿足。本研究中，觀察組家長(zhǎng)焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，分析原因可能為術(shù)前了解患兒的飲食習(xí)慣及愛好，制定合理的喂養(yǎng)方案，盡可能解決患兒的生理、心理需要，給予家長(zhǎng)正確的指導(dǎo)與幫助?；純涸缙谶M(jìn)食后哭鬧、口渴饑餓、惡心嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)減少，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒。

綜上所述，待口腔頜面外科全身麻醉術(shù)后患兒麻醉完全蘇醒、吞咽功能恢復(fù)后，早期進(jìn)食進(jìn)水是安全可行的，可提高患兒舒適度，減少哭鬧、口渴饑餓、惡心嘔吐、高熱等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患兒疼痛感，緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒，更加符合加速康復(fù)外科的理念。