情景病例模擬教學(xué)在急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)中的應(yīng)用*

溫其智，張思森,2,3△，佟 礦，文民剛

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；2.鄭州人民醫(yī)院，鄭州 450003；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003； 4.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515)

心搏驟停 (sudden cardiac arrest,CA)導(dǎo)致的死亡仍是急危重癥領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，來自美國的數(shù)據(jù)[1]顯示，每年35萬～45萬人死于CA；而我國每年發(fā)生CA約60萬人。面對患者心跳呼吸驟停的危急情況，迅速實(shí)施心肺復(fù)蘇(cardio-pulmonary resuscitation,CPR)成為挽救CA患者生命的關(guān)鍵急救措施[2-3],這要求急診醫(yī)師必須熟練掌握CPR基本急救操作技能。情景病例模擬教學(xué)是教師通過高效的情景模擬方式，使醫(yī)師在各類臨床情境中投入到一個(gè)或一系列的任務(wù)中，促使其迅速作出反應(yīng)以達(dá)到訓(xùn)練能力的目的，將教與學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來，以引起醫(yī)師的臨床體驗(yàn)，達(dá)到縮短教學(xué)時(shí)間，發(fā)揮主觀能動性，提高基本勝任能力的效果[4]。本研究在急診醫(yī)師CPR教學(xué)中采用情景病例模擬教學(xué)，旨在探討其在急診醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)CPR教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年9月—2019年9月在鄭州人民醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的50名醫(yī)師為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=24)和對照組(n=26)。實(shí)驗(yàn)組采取情景病例模擬教學(xué)進(jìn)行CPR技能培訓(xùn)，對照組采用傳統(tǒng)講授方法進(jìn)行CPR培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組24名，男11名，女13名；對照組26名，男14名，女12名。2組學(xué)員教材、授課內(nèi)容及學(xué)時(shí)數(shù)均相同，由2名急診科副主任醫(yī)師及以上資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任培訓(xùn)教師。所有學(xué)員對本研究均知情同意。2組學(xué)員年齡、性別、培訓(xùn)前CPR理論成績和技能成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 ①實(shí)驗(yàn)組：在上實(shí)訓(xùn)課前1周教師把操作視頻和典型病例發(fā)給學(xué)員。常見的情景病例如心源性猝死、溺水、過敏性休克、存在胸部按壓禁忌證患者的臨床典型病歷資料，并請急診科工作10 a以上經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師寫病例腳本。腳本設(shè)計(jì)采用新墨西哥大學(xué)創(chuàng)立的“八部模式”方法[5]設(shè)計(jì)。實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)時(shí)請一位經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科醫(yī)師扮演CA的患者(作為標(biāo)準(zhǔn)化病人SP)，急診科工作10 a以上經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生撰寫情景模擬腳本。腳本的設(shè)計(jì)包括教學(xué)目標(biāo)、學(xué)員、患者、事件流程、環(huán)境、設(shè)計(jì)評估、課后簡報(bào)和調(diào)試。主要內(nèi)容包括患者的既往病史、發(fā)病誘因、現(xiàn)病史，入院時(shí)的簡單檢驗(yàn)結(jié)果，患者入院時(shí)的狀態(tài)及陪同家屬情況(包括情緒和態(tài)度)。設(shè)計(jì)患者入院后團(tuán)隊(duì)合作的分工、醫(yī)師和上級醫(yī)師的分工，臨床和功能科室的分工，醫(yī)護(hù)分工。課后還進(jìn)行課程內(nèi)容的反饋，確定課程中出現(xiàn)的問題和模擬教學(xué)過程中出現(xiàn)的錯(cuò)漏。課前通過一些測試來調(diào)試場景、設(shè)備、學(xué)習(xí)者的反映、時(shí)間、評估工具和方式。②對照組：采用傳統(tǒng)講授教學(xué)方式。急診科教師以多媒體講授進(jìn)行理論授課，講解CPR操作要點(diǎn)及流程，然后急診科教師在模擬人身上進(jìn)行CPR、氣管插管、電除顫等操作技能的演示，最后學(xué)員每4人一組進(jìn)行練習(xí)，教師巡回觀察予以指導(dǎo)并糾正操作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。

表1 2組學(xué)員一般資料比較

1.2.2 教學(xué)效果評價(jià) 在培訓(xùn)結(jié)束后，對2組醫(yī)師CPR相關(guān)理論和技能操作進(jìn)行考核以及問卷調(diào)查評價(jià)兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果。①理論考核滿分100分。②由2名未參加本次培訓(xùn)教學(xué)活動的急診科高年資主治醫(yī)師以上資質(zhì)的教師擔(dān)任技能操作考官，技能考試滿分100分(CPR 40分，電除顫、氣管插管、臨床綜合素質(zhì)各計(jì)20分)。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：CPR有效胸外按壓比率、頻率、深度、注意充分回彈方面等；氣管插管有效深度、熟練程度和通氣評價(jià)指標(biāo)等；惡性心律失?；蚩沙澋男碾妶D判讀及電除顫電極板除顫位置、指標(biāo)參數(shù)設(shè)置等；臨床綜合素質(zhì)包括臨床思維能力、溝通能力、表達(dá)能力等。③現(xiàn)場發(fā)放自行設(shè)計(jì)的問卷，2組學(xué)員對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)后收回，問卷包括是否有助于提高專注力、提高訓(xùn)練積極性、提高臨床思維水平、培養(yǎng)溝通能力和表達(dá)能力、提高臨床搶救效率、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、認(rèn)可教學(xué)形式和希望今后繼續(xù)使用共8個(gè)方面，選項(xiàng)包含同意和不同意。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)員培訓(xùn)后理論成績和各項(xiàng)操作成績比較 經(jīng)培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組CPR、氣管插管、臨床綜合素質(zhì)成績優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組理論成績和電除顫成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)員培訓(xùn)后理論成績和各項(xiàng)操作成績比較分)

2.2 2組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果比較 調(diào)查結(jié)果顯示，2組學(xué)員提高臨床思維水平、提高臨床搶救效率的滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組學(xué)員在提高專注力、提高訓(xùn)練積極性、培養(yǎng)溝通能力和表達(dá)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、認(rèn)可教學(xué)形式和今后是否繼續(xù)使用該教學(xué)形式上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果比較[ n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2組學(xué)員未接受培訓(xùn)前理論及技能成績的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，培訓(xùn)后2組學(xué)員CPR理論和技能成績均有所提升，表示既往接受的急救知識技能訓(xùn)練并未對考核結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。而培訓(xùn)后2組學(xué)員間CPR技能考核，除電除顫外，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)成績高于對照組，而理論成績2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明情景病例模擬教學(xué)有效地改進(jìn)醫(yī)師的CPR技能水平。

有研究[6]發(fā)現(xiàn)，不同的培訓(xùn)方法會明顯影響學(xué)員學(xué)習(xí)CPR的熱情及操作積極性。目前情景病例模擬教學(xué)已被全球多個(gè)國家及地區(qū)廣泛應(yīng)用于美國心臟協(xié)會(AHA)的培訓(xùn)中，模式已經(jīng)相對成熟，推薦應(yīng)用于醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中[7]。比較本研究2組培訓(xùn)后CPR技能考核成績發(fā)現(xiàn)，情景病例教學(xué)方式有助于提高訓(xùn)練積極性及臨床思維水平，增加技能練習(xí)次數(shù)及培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神?？梢娫摻虒W(xué)方式激發(fā)了學(xué)員在重復(fù)、機(jī)械的訓(xùn)練過程中的熱情，提高了學(xué)習(xí)興趣。而整個(gè)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)在培訓(xùn)后的結(jié)果反饋期間，圍繞情景病例模擬的急救場景共同討論、分析和交流，有效地強(qiáng)化了學(xué)員的團(tuán)隊(duì)意識和學(xué)習(xí)急診醫(yī)患溝通的技巧。另外，情景病例模擬教學(xué)與生理驅(qū)動高仿真模擬教學(xué)相比，對新型高端設(shè)備要求不高，經(jīng)濟(jì)適用，能取得更佳的教學(xué)效果。傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)講授方式在結(jié)合醫(yī)師需求、調(diào)動醫(yī)師學(xué)習(xí)主動性方面作用有限，造成培訓(xùn)質(zhì)量下降，臨床急救技能實(shí)際應(yīng)用能力差[8]，教學(xué)效果不甚理想。而單純的技能培訓(xùn)將知識與臨床情景分離，忽略了醫(yī)患溝通的必要性，容易造成醫(yī)師只懂技術(shù)，但溝通不暢的尷尬局面。目前對中國基層臨床醫(yī)師的急救技能調(diào)研報(bào)道[9]顯示，大部分醫(yī)師在急診工作中對CPR等急救技能仍無法全面掌握。

本研究發(fā)現(xiàn)，將情景病例模擬教學(xué)方法運(yùn)用到醫(yī)師CPR技能培訓(xùn)上,能有效解決教學(xué)與臨床脫節(jié)的問題，利用安全、可控、可重復(fù)及允許犯錯(cuò)的臨床場景，使醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)把所學(xué)的急救知識與臨床實(shí)踐結(jié)合，從而提高學(xué)習(xí)效率和操作水平[10]，實(shí)現(xiàn)了全面的知識及技能培訓(xùn)。還有報(bào)道[11]指出，通過模擬急救現(xiàn)場的緊張氣氛刺激醫(yī)師腎上腺素水平迅速上升，能有助于強(qiáng)化操作技能記憶，鍛煉學(xué)員的心理素質(zhì)，提高專注力以保證高質(zhì)量的CPR。另外，情景病例模擬教學(xué)提示，醫(yī)師在搶救危急患者生命時(shí)，必須兼顧與患者家屬及時(shí)溝通病情、安撫家屬的環(huán)節(jié)，不僅貼合臨床，還切實(shí)鍛煉了醫(yī)患溝通能力。而培訓(xùn)后的結(jié)果反饋顯示，經(jīng)過情景病例模擬教學(xué)培訓(xùn)后的醫(yī)師對臨床工作的自信程度均有所提高，對發(fā)生緊急情況處理的時(shí)間較沒有接受訓(xùn)練時(shí)縮短，效率提高[12]。

綜上所述，CPR技能對于患者生命支持具有重要意義，模擬教學(xué)為從教科書中的理論到臨床上的情景過渡提供了安全且有效的方式，故結(jié)合情景病例模擬教學(xué)對于CPR的培訓(xùn)作用突出，有助于醫(yī)師獲得完備的技能和臨床場景體驗(yàn)，也為臨床技能教學(xué)掌握程度的評估提供了一個(gè)機(jī)會。