自擬解毒生肌洗方促進(jìn)指端軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)的臨床療效觀察

舟山市中醫(yī)院 浙江，舟山 316000

指端軟組織缺損在手外傷中比較常見(jiàn)，治療上以保持手指長(zhǎng)度、恢復(fù)手指的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能、提高患指的美觀度為目的，主要采用植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)[1-2]。臨床上部分患者不要求行皮瓣修復(fù)或植皮手術(shù)，往往想通過(guò)清創(chuàng)換藥使創(chuàng)面愈合，但是有肌腱、骨外露的創(chuàng)面僅僅通過(guò)換藥常常無(wú)法閉合，或部分閉合創(chuàng)面外形不理想。如何選擇預(yù)后良好、創(chuàng)傷較小且簡(jiǎn)便的方法治療指端軟組織缺損，是手外科領(lǐng)域中值得探索的問(wèn)題之一。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用中醫(yī)中藥技術(shù)，選擇由黃連解毒湯加減而成的自擬“解毒生肌洗方”對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行浸泡及外敷，發(fā)現(xiàn)該療法能有效促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，防治創(chuàng)面炎癥，具有較好的臨床療效和推廣價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年10月在舟山市中醫(yī)院治療的40例不要求行植皮或皮瓣修復(fù)的指端軟組織缺損患者，采用SPSS 22.0軟件產(chǎn)生40個(gè)隨機(jī)數(shù)字，制成隨機(jī)分配卡，裝入依次編號(hào)的不透明棕色信封袋，由專人保存。受試患者按就診順序抽取的密封袋獲得試驗(yàn)組或?qū)φ战M的分組信息，每組20例。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有受試者均獲得知情告知并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）指端軟組織缺損，如指腹部缺損、指背部缺損或指?jìng)?cè)方缺損，污染程度輕，短縮不超過(guò)1cm，少量骨端外露，高度不超過(guò)創(chuàng)面水平，不要求行植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者；（2）年齡20～75周歲，性別不限；（3）簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者；（2）不能配合治療者；（3）合并糖尿病及血管性疾病者；（4）合并肝腎、精神、免疫系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重疾病者；（5）孕婦及哺乳期婦女；（6）有嚴(yán)重的中藥外用過(guò)敏史患者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究過(guò)程中尋求其他治療方式者；（2）因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能參加本研究者；（3）患者病情加重，需要接受其他治療者；（4）資料不全或者不能判斷療效等影響療效及安全性判斷者。

1.4.2 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）由于個(gè)人原因無(wú)法完成治療，主動(dòng)提出退出者；（2）因無(wú)法耐受不良反應(yīng)等而自動(dòng)退出者；（3）研究中途因各種原因而失訪者；（4）研究過(guò)程中主動(dòng)撤回知情同意書者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 先行清創(chuàng)處理，清除創(chuàng)面污染及壞死組織，使用0.9%氯化鈉溶液及0.5%聚維酮碘溶液沖洗創(chuàng)面。清創(chuàng)以后，采用常規(guī)換藥方法治療：以0.5%聚維酮碘溶液浸泡手指創(chuàng)面10min后，再以同濃度聚維酮碘紗布覆蓋創(chuàng)面，聚維酮碘紗布外以凡士林紗布覆蓋，以防止水份散失。1～2d換藥一次，連續(xù)換藥治療4周?；颊邉?chuàng)面外敷料保持清潔干燥，患肢避免體力勞動(dòng)。

1.5.2 試驗(yàn)組

1.5.2.1 藥物制備 解毒生肌洗方組成：黃連、黃芪、丹參各30g，黃芩、黃柏、當(dāng)歸、紫草、白及、白芷、蒲公英、虎杖、烏梅各15g。水煎成100mL/袋，共4袋，真空密封備用。

1.5.2.2 治療方法 先行清創(chuàng)處理，清除創(chuàng)面污染及壞死組織，使用0.9%氯化鈉溶液及0.5%聚維酮碘沖洗創(chuàng)面。清創(chuàng)以后，以解毒生肌洗方藥液100mL浸泡手指創(chuàng)面10min，再以同濃度藥液紗布覆蓋創(chuàng)面，藥液紗布外以凡士林紗布覆蓋，以防止水份散失。1～2d換藥一次，連續(xù)換藥治療4周?；颊邉?chuàng)面外敷料保持清潔干燥，患肢避免體力勞動(dòng)。

1.6 療效觀察 連續(xù)治療2周及4周，由不知分組情況的專門指定的骨科醫(yī)生對(duì)兩組患者的臨床療效、創(chuàng)面愈合率、肉芽組織評(píng)分以及創(chuàng)面感染率進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。

1.6.1 主要療效指標(biāo) 主要療效指標(biāo)即臨床療效，兩組均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的正高級(jí)職稱手外科醫(yī)生參考文獻(xiàn)[3]并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行判定。顯效：治療4周后，創(chuàng)面修復(fù)面積在90%以上，無(wú)骨或肌腱外露；有效：治療4周后，創(chuàng)面修復(fù)面積50%～90%，少許骨或肌腱外露；無(wú)效：治療4周后，創(chuàng)面修復(fù)面積不足50%，骨或肌腱外露與治療前相似。臨床有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 次要療效指標(biāo)

1.6.2.1 創(chuàng)面愈合率 于治療2周后及4周后分別評(píng)價(jià)創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率（%）=（原始創(chuàng)面面積-現(xiàn)創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。測(cè)算方法：充分暴露創(chuàng)面，量取創(chuàng)面最大直徑與寬徑，二者相乘后為面積。出現(xiàn)新生上皮后，則以上皮爬生邊緣內(nèi)徑為界測(cè)量[4]。

1.6.2.2 肉芽組織評(píng)分 治療4周后進(jìn)行肉芽組織評(píng)分，參考趙萍等[5]對(duì)肉芽組織評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面愈合，評(píng)1分；肉芽組織顆粒狀且擦拭后易出血，評(píng)2分；肉芽組織水腫但擦拭后不易出血，評(píng)3分。

1.6.2.3 創(chuàng)面感染判定 在治療過(guò)程中對(duì)創(chuàng)面情況進(jìn)行密切觀察，如果出現(xiàn)創(chuàng)面分泌物量大且濃稠，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示有細(xì)菌生長(zhǎng)，則判定為創(chuàng)面感染。

1.6.3 安全性評(píng)價(jià) 記錄治療中出現(xiàn)的皮膚過(guò)敏等不良事件，如體征、癥狀等，包括出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、程度、處理措施、處理結(jié)果等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多樣本比較采用方差分析；構(gòu)成比組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 研究過(guò)程中所有患者均完成相應(yīng)治療，最后納入統(tǒng)計(jì)分析40例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、缺損部位、缺損面積等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1、2。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療4周后，試驗(yàn)組的臨床有效率達(dá)95%，明顯高于對(duì)照組的臨床有效率65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合及肉芽組織評(píng)分比較 治療2、4周后，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周后，試驗(yàn)組肉芽組織評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。試驗(yàn)組的創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程如圖1所示，其中1～3為受傷當(dāng)天創(chuàng)面情況，可見(jiàn)拇指指端軟組織缺損，部分甲床缺如，創(chuàng)面不平整，4～6為使用解毒生肌洗方4周后創(chuàng)面情況，可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)較好，創(chuàng)面已愈合，無(wú)骨外露。

表4 兩組患者創(chuàng)面愈合、肉芽組織評(píng)分比較

圖1 解毒生肌洗方治療指端軟組織缺損的創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程圖示

2.4 兩組患者創(chuàng)面感染率比較 治療過(guò)程中對(duì)照組7例患者出現(xiàn)創(chuàng)面分泌物量大且濃稠，判定為創(chuàng)面感染，感染率為35%；試驗(yàn)組1例患者治療中出現(xiàn)創(chuàng)面分泌物量大且濃稠，判定為創(chuàng)面感染，感染率為5%。試驗(yàn)組創(chuàng)面感染率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者創(chuàng)面感染率比較

2.5 安全性分析 治療的40例患者均未出現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)，對(duì)照組中7例患者、試驗(yàn)組中1例患者經(jīng)判定出現(xiàn)創(chuàng)面感染，經(jīng)清創(chuàng)處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

在指端軟組織缺損中，部分較大的創(chuàng)面或有肌腱、骨外露的創(chuàng)面通過(guò)常規(guī)換藥常常無(wú)法閉合，或即便創(chuàng)面閉合往往也因無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、肉芽生長(zhǎng)不良導(dǎo)致瘢痕增生、攣縮、凹陷、貼骨瘢痕或鉤甲畸形。對(duì)于此類損傷，常常需要植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面才能獲得良好的臨床療效及外形。在臨床中，部分患者因經(jīng)濟(jì)、手術(shù)并發(fā)癥等原因不愿行植皮或皮瓣修復(fù)，因此需要尋求一種效果良好且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的治療方法。

解毒生肌洗方由黃連、黃芩、黃柏、黃芪、丹參、當(dāng)歸、紫草、白及、白芷、蒲公英、虎杖、烏梅12味中藥組成，其基礎(chǔ)方黃連解毒湯首載于葛洪的 《肘后備急方》，其名來(lái)源于《外臺(tái)秘要》，作為清熱之中醫(yī)名方，以瀉火解毒為立方之根本。方中黃連味苦而性寒，具有清熱解毒之能，尤善于清中焦之邪熱；而黃芩與黃柏，可瀉上焦與下焦之邪熱[6]。以黃連解毒湯為基礎(chǔ)，加上蒲公英、虎杖、白芷、白及、紫草以增其清熱解毒、消腫排膿之效，再輔以黃芪、丹參、當(dāng)歸等益氣活血、斂瘡生肌，以增強(qiáng)機(jī)體修復(fù)功能，配合烏梅收斂之意，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

研究顯示黃連解毒湯作用廣泛，其抗炎、抗菌、抗內(nèi)毒素、解熱鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等作用對(duì)創(chuàng)面的愈合具有重要意義[7-8]。也有報(bào)道認(rèn)為黃連解毒湯能通過(guò)多途徑與多靶點(diǎn)干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)清熱解毒之效，其中包括抗炎、抗菌、改善微循環(huán)等多方面作用，因此被廣泛應(yīng)用于多種熱性疾病之中[9-10]。在抑菌方面，其對(duì)溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌的抑制作用較強(qiáng)，局部應(yīng)用黃連解毒湯與抗生素聯(lián)合可增強(qiáng)抗菌作用[11-12]。解毒生肌洗方以黃連解毒湯中的黃連、黃柏、黃芩為主藥，其中黃連與黃柏主要成分為小檗堿，黃芩的主要成分是黃芩苷等黃酮類，這些成分均具有較好的抗炎以及抗菌作用[13-17]，且有研究認(rèn)為以上藥物合用可能加強(qiáng)抗炎功效[18]。此外，黃芪中的黃芪甲苷、丹參中的丹參酮、虎杖中的白藜蘆醇、紫草中的萘醌類、蒲公英及烏梅中的黃酮類、蒲公英中的酚酸類、白芷的香豆素等成分也具有較好的抗炎或抗菌效果[19-26]。解毒生肌洗方中的諸多藥物具有清熱解毒的功效，加上黃芪補(bǔ)氣、當(dāng)歸和丹參養(yǎng)血活血，能夠協(xié)同發(fā)揮扶正祛邪的作用。因此相較于清創(chuàng)后單純采用0.5%聚維酮碘外敷換藥，解毒生肌洗方不但具有廣譜的抗菌作用，還能夠促進(jìn)傷口愈合、改善局部血供，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，與常規(guī)換藥比較，以黃連解毒湯為基礎(chǔ)的解毒生肌洗方可以提高指端軟組織缺損的臨床療效和創(chuàng)面愈合率，降低肉芽組織評(píng)分和創(chuàng)面感染率。而且治療后患者創(chuàng)面愈合外形良好，傷指外形得到良好的恢復(fù)，降低了致殘率。對(duì)于部分缺損程度不嚴(yán)重、不要求行植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者來(lái)說(shuō)，該療法簡(jiǎn)單安全有效，能夠降低醫(yī)療成本和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較大的臨床推廣意義。