改良尺骨截骨矯形術(shù)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位療效觀察

陳軼騰呂 一謝躍鵬陳小剛陳懌爽沈國(guó)鼎

改良尺骨截骨矯形術(shù)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位療效觀察

陳軼騰1呂 一2謝躍鵬2陳小剛2陳懌爽2沈國(guó)鼎2

下尺橈關(guān)節(jié)；陳舊性脫位；改良尺骨截骨矯形術(shù)

Colles、Smith、Galeazzi骨折常伴隨下尺橈關(guān)節(jié)脫位，單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位亦并不少見(jiàn)，而且常常被忽略而延誤治療。下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，主要依靠下尺橈掌側(cè)韌帶、下尺橈背側(cè)韌帶和三角纖維軟骨盤(pán)維持[1]。我們采用改良尺骨截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位5例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2014年4月—2016年4月我院收治陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位[2]5例，男3例，女2例，年齡23～41歲，平均32.8歲；病程10～18個(gè)月，平均13.8個(gè)月；左側(cè)1例，右側(cè)4例；均為摔傷致腕部骨折并行保守治療后腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；均有骨折并行手法復(fù)位石膏外固定病史，癥狀均表現(xiàn)為腕部疼痛伴活動(dòng)受限，握力減退，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加重，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)其中4例尺骨頭向背側(cè)突出，1例尺骨頭向掌側(cè)突出，伴有彈響，牽引按壓可復(fù)位，活動(dòng)后可再次脫出。X線均提示：下尺橈關(guān)節(jié)分離，下尺橈關(guān)節(jié)半脫位。

1.2 手術(shù)方案術(shù)前根據(jù)雙腕正位X線對(duì)比，評(píng)估尺骨截骨長(zhǎng)短，術(shù)中取前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)縱行切口，于尺骨莖突近端約6、7cm處截骨短縮尺骨，截骨量稍小于術(shù)前預(yù)估值，同時(shí)復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，尺骨斷端復(fù)位鉗固定后C臂透視下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位情況，調(diào)整截骨大小直至下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，鎖定鋼板固定尺骨，另予克氏針1枚固定下尺橈關(guān)節(jié)，如下尺橈關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，可加用石膏托外固定腕關(guān)節(jié)4周。2個(gè)月后拔除克氏針，1年后尺骨愈合佳可拆除鋼板。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照腕關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分[3]，通過(guò)手術(shù)前后疼痛程度、功能狀態(tài)、與健側(cè)對(duì)比的活動(dòng)范圍、與健側(cè)對(duì)比的握力四個(gè)方面評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能改善情況，術(shù)后Mayo評(píng)分高于90分為優(yōu)，80～90分為良，60～80分為可，低于60分為差。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛、酸脹感立即消失，術(shù)后3～15個(gè)月隨訪，均恢復(fù)良好，正常生活無(wú)影響，基本回歸原工作崗位，X線均提示：下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，尺骨斷端愈合佳。Mayo評(píng)分：優(yōu)4例，良1例。5例腕關(guān)節(jié)疼痛均基本消失，活動(dòng)時(shí)無(wú)脫位、無(wú)彈響、無(wú)酸脹感，4例握力基本恢復(fù)，1例女性患者握力恢復(fù)略差，5例前臂旋前、旋后活動(dòng)均基本恢復(fù)正常。典型病例見(jiàn)圖1（封三）。

3 討論

腕關(guān)節(jié)扭傷、骨折，或突然拎提重物，出現(xiàn)使腕關(guān)節(jié)橈偏、背屈或旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力時(shí)，均可發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)脫位。下尺橈關(guān)節(jié)的掌側(cè)和背側(cè)雖都有下尺橈前、后韌帶加強(qiáng)，但關(guān)節(jié)囊仍然比較松弛，且尺骨莖突比橈骨莖突向近側(cè)短約1～1.5cm，以有利于橈骨的旋轉(zhuǎn)，但也因此容易受到外傷影響改變這種關(guān)系而出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位[4]。當(dāng)背側(cè)韌帶損傷斷裂時(shí)，旋前可出現(xiàn)尺骨頭向背側(cè)半脫位，當(dāng)尺側(cè)韌帶損傷斷裂時(shí)，旋后可出現(xiàn)尺骨頭向尺側(cè)半脫位。根據(jù)下尺橈關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，如果沒(méi)有三角纖維軟骨盤(pán)的撕裂或尺骨莖突的骨折，不可能發(fā)生完全的尺骨頭脫位。

臨床上治療下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位的方法很多，保守治療主要以手法復(fù)位，石膏或夾板外固定為主，但是治療效果不確切，對(duì)施術(shù)者手法復(fù)位技巧要求較高，而且單純外固定治療還可能壓迫患肢，造成患肢腫脹、肌腱粘連、皮膚潰破等[5]。而手術(shù)治療大致可分為：手法復(fù)位克氏針固定術(shù)、尺骨短縮術(shù)、橈骨延長(zhǎng)術(shù)、尺骨頭切除術(shù)、Sauve—Kapandji術(shù)、Liebort術(shù)、旋前方肌骨膜轉(zhuǎn)位術(shù)等。但是Ericka等[6]認(rèn)為常規(guī)的軟組織修復(fù)術(shù)雖然能改善部分癥狀，但存在顯著的生物力學(xué)缺陷，只適用于對(duì)功能要求不高的老年患者。而且，尺骨頭作為腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，在維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上有著重要作用，保留尺骨頭還能保存三角纖維軟骨復(fù)合體，如果三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，可導(dǎo)致腕部活動(dòng)時(shí)疼痛，特別是腕部旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇和腕部活動(dòng)受限[7]。

我們采用改良尺骨截骨矯形內(nèi)固定術(shù)，治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位，效果滿意、并發(fā)癥少。尺骨的截?cái)嗖课晃挥诔吖窍?/3處，骨質(zhì)密度佳，加壓鋼板固定后愈合好，同時(shí)截?cái)嗪笠劳袖摪宓膱?jiān)強(qiáng)固定，短縮尺骨，使尺骨頭向近端回縮，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，再利用克氏針?lè)€(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，術(shù)后石膏托固定腕關(guān)節(jié)，如復(fù)位后腕關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，可不予石膏固定，早期行功能鍛煉。尺骨短縮后，前臂旋轉(zhuǎn)的肌張力減低，有利于盡快恢復(fù)前臂軟組織平衡。與其他術(shù)式相比較，有操作簡(jiǎn)單易行，固定牢靠，復(fù)位滿意，對(duì)腕關(guān)節(jié)屈伸無(wú)影響，亦不會(huì)出現(xiàn)腕部假關(guān)節(jié)等突出優(yōu)點(diǎn)，不僅恢復(fù)了下尺橈關(guān)節(jié)的功能，而且符合生物力學(xué)原理，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］王亦璁，姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：899.

［2］吳學(xué)儀.下尺橈關(guān)節(jié)損傷早期診斷與治療體會(huì)［J］.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2012，24（3）：40-41.

［3］鄧恩紅，羅潤(rùn)娟，單人安，等.對(duì)4例陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位治療的體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，27（2）：437-438.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：603.

［5］尚修超，顧加祥.下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展［J］.解剖與臨床，2013，18（6）：530-532.

［6］Ericka L，Brian DA.Reconstruction for DRUJ Instability［J］. HAND，2007，2（32）：123-126.

［7］尚崢輝，黃富國(guó)，岑石強(qiáng)，等.三角纖維軟骨復(fù)合體損傷后腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的生物力學(xué)分析［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22（7）：820-823.

（收稿：2016-07－05修回：2016-12-02）

1浙江省德清縣中醫(yī)院骨傷科（德清313200）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨傷科（杭州310005）

呂一，Tel：0571-88393525；E-mail：cysn@sina.com