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    血液灌流串聯(lián)血液透析對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效的Meta分析

    2017-06-29 12:03:45馮小翠鄧
    關(guān)鍵詞:療效

    馮小翠鄧 旻

    ·調(diào)查研究·

    血液灌流串聯(lián)血液透析對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效的Meta分析

    馮小翠1鄧 旻2

    重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;血液灌流;血液透析;串聯(lián);文獻(xiàn)/META

    急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是急診常見的急重癥,病情兇險(xiǎn),嚴(yán)重威脅患者的生命安全。盡管目前AOPP的治療已獲得較大的進(jìn)展,但臨床上仍具有較高的死亡率[1]。血液灌流(HP)可以清除機(jī)體內(nèi)外源性的有毒物質(zhì),為目前臨床上搶救急性藥物、有毒物質(zhì)中毒的首要手段。但由于各種藥毒物的毒理機(jī)制不同,以及其伴隨的各種嚴(yán)重的并發(fā)癥,僅僅靠血液灌流治療其效果往往不盡如人意[2]。因此,在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上,采用血液灌流串聯(lián)血液透析(HD)對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行救治,取得較好療效,降低患者死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)了HP+HD對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者療效的影響,為臨床工作者制定最為合適的治療方案而探尋可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中文萬方CNKI、CBM、PUBMED。手工檢索有關(guān)中英文文獻(xiàn)。中文檢索詞:血液透析、血液灌流、有機(jī)磷中毒、隨機(jī)。通過已經(jīng)查到的文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索其他相關(guān)的文獻(xiàn)。

    1.2方法

    1.2.1 納入和排除文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),不論有沒有提到盲法,中英文文獻(xiàn)。(2)研究對(duì)象:均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性重度AOPP患者[4]:①血清膽堿酯酶(CHE)活性<0.30;②呼吸窘迫;③動(dòng)脈血氧飽和度<80%或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)< 200mmHg;④昏迷;⑤休克。其中第①項(xiàng)為必備,加上②、③項(xiàng)中任一項(xiàng)和④、⑤項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診斷。(3)干預(yù)措施:兩組都立即給予徹底的洗胃、導(dǎo)瀉等措施,并且阿托品化,與此同時(shí)靜注碘解磷定等基礎(chǔ)治療,HP+HD組在以上措施的基礎(chǔ)上給予HP+HD血液凈化治療。(4)結(jié)局測量指標(biāo):HP+HD與傳統(tǒng)治療方法療效的差異。排除標(biāo)準(zhǔn):伴隨嚴(yán)重心、肝疾病,伴隨妊娠、嚴(yán)重感染和伴隨其他相關(guān)嚴(yán)重慢性疾病。

    1.2.2 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量和提取資料兩位實(shí)驗(yàn)員分別閱覽文獻(xiàn),主要閱覽題目摘要,排除非納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn),對(duì)初步納入的文獻(xiàn)進(jìn)而通讀全文,并最終確定其是否符合納入文章的標(biāo)準(zhǔn)。兩位實(shí)驗(yàn)員交換檢驗(yàn),討論有分歧而難以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章,或由另一位實(shí)驗(yàn)員決定能否被納入。提取資料主要囊括:(1)患者一般資料。題目、姓名、來源以發(fā)表的年月日。(2)結(jié)果測量的指標(biāo)。HP+HD與傳統(tǒng)治療方法療效的差異。

    1.2.3 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量根據(jù)Cochrane手冊[5],評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量。包括6個(gè)方面:盲法、分配隱藏、隨機(jī)方法、選擇性報(bào)告結(jié)果、不完整資料偏倚、其他潛在影響真實(shí)性的因素。針對(duì)每一項(xiàng)納入的研究,對(duì)以上6項(xiàng)分別作出3種評(píng)價(jià):高低偏倚風(fēng)險(xiǎn)以及是否清楚。

    1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Meta分析采用Revman5.2,將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行定量綜合。先檢驗(yàn)異質(zhì)性,研究間異質(zhì)性檢測采用χ2檢驗(yàn),若研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1),則運(yùn)用固定效應(yīng)模型描述;若研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1),則運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型表達(dá)。計(jì)數(shù)資料選取RR及其95%CI表示,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.2.5 偏倚狀況分析采用Egger's回歸和漏斗圖,檢測是否存在發(fā)表偏倚。

    2 結(jié)果

    2.1 納入實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)的過程根據(jù)檢索詞檢索出85篇文獻(xiàn),通讀題目、摘要,排除非隨機(jī)的、重復(fù)發(fā)表的、非臨床研究的共26篇文獻(xiàn),然后閱讀全文并排除非HP+HD與常規(guī)治療組比較的文獻(xiàn)14篇,數(shù)據(jù)重復(fù)文獻(xiàn)23篇,綜述1篇,不符合干預(yù)措施納入標(biāo)準(zhǔn)的16篇文獻(xiàn)后,最終納入實(shí)驗(yàn)研究共5個(gè),262例患者,其中HP+HD組128例,常規(guī)治療組134例,見表1。Egger's回歸和漏斗圖顯示,文章不存在發(fā)表偏倚,敏感性良好,見圖1。

    表1 納入文獻(xiàn)的基本情況(例)

    圖1 文獻(xiàn)偏倚情況圖

    2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)隨機(jī)方法雖然表明有“隨機(jī)”等字樣,但沒有詳細(xì)的隨機(jī)研究方式,沒有充足信息判斷其高低風(fēng)險(xiǎn)性。(2)未描述分配方案。(3)盲法未提及,信息不充足,無法判斷其高低風(fēng)險(xiǎn)性。(4)不完整資料偏倚。無缺失數(shù)據(jù),均判斷為低風(fēng)險(xiǎn)。(5)報(bào)告結(jié)果有選擇性。信息不充足,無法判斷其高低風(fēng)險(xiǎn)性。(6)影響真實(shí)性的其他潛在因素。信息不充足,無法判斷其高低風(fēng)險(xiǎn)性。

    2.3 Meta分析結(jié)果其療效(治愈率)結(jié)果顯示Chi2=7.13,I2=44%,95%CI:1.13~1.39,P=0.0001,其中P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HP+HD組療效明顯高于常規(guī)治療組,見圖2。

    3 討論

    有機(jī)磷農(nóng)藥是我國使用最廣泛、用量最大的一種殺蟲劑。有研究統(tǒng)計(jì),每年約十萬余人發(fā)生農(nóng)藥中毒,其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)生率最高,約占60%以上[8-9]。AOPP可直接導(dǎo)致重要器官損傷及功能衰竭,重癥AOPP病急、兇險(xiǎn)、病死率高,因此,如何有效提高重癥AOPP患者的急救效果,降低死亡率已成為臨床高度關(guān)注的問題。

    圖2 HP+HD對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治愈率的影響

    急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP),是指大量有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)進(jìn)入患者身體后,造成的一系列以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要損害的的傷害,有機(jī)磷是一種經(jīng)口吸收的脂溶性大分子物質(zhì),中毒后有毒物質(zhì)快速分散到各器官組織,其毒性作用主要是通過抑制膽堿酯酶(ChE)而發(fā)揮[10]。若搶救方法不恰當(dāng)或不及時(shí),患者通常死于多器官功能障礙或呼吸衰竭。重度AOPP患者,短期內(nèi)農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi),可迅速引起ChE的嚴(yán)重抑制,大量增多的乙酰膽堿致中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)支配的腺體平滑肌以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的神經(jīng)-肌肉接頭功能的損害,出現(xiàn)相應(yīng)的中樞和外周性呼吸衰竭,主要表現(xiàn)為中樞性呼吸衰竭,遲發(fā)性末梢神經(jīng)病變或中間綜合征[11]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合呼吸衰竭,均屬于危重型,及時(shí)徹底清除毒物防止再其吸收、解毒治療、密切觀察病情以及加強(qiáng)護(hù)理是搶救AOPP的關(guān)鍵[12]。長期以來,內(nèi)科藥物解毒治療主要為阿托品、肟類復(fù)能劑等,雖取得一定療效,但不能主動(dòng)清楚血液內(nèi)的毒素[13]。阿托品只能對(duì)抗其毒蕈堿樣作用,且并不能使已失活的ChE復(fù)活。并且在治療過程中,易發(fā)生阿托品使用過量或不足,臨床不易掌握其用量。另一方面,輔以及早、徹底洗胃、催吐、導(dǎo)泄等治療手段,可使殘留在消化道內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥排出體外,但對(duì)于吸收入血特別是已經(jīng)與血漿蛋白結(jié)合的毒物效果并不大,這都是常規(guī)治療AOPP效果欠佳或病情易反跳加重的常見原因[6]。隨著近期相關(guān)研究的探索與進(jìn)展,血液凈化技術(shù)HD+HP在救治重癥AOPP中的作用越來越得到重視。

    血液凈化是通過凈化裝置將患者血液中某些有毒致病的物質(zhì)引出體外,將其除去,然后回輸凈化后的血液,以求達(dá)到治療的目的。血液凈化包括:血液灌流、血漿置換、血液透析濾過、血液透析、血液濾過以及上述幾項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療[14]。血液凈化有以下優(yōu)勢:(1)體外建立的循環(huán)通道,減低內(nèi)臟負(fù)擔(dān),并促進(jìn)了肝腎等器官的恢復(fù)[15];(2)采用HP+HD的物理吸附手段能更有利于徹底有毒物質(zhì)的清除;(3)血液凈化效率高,更有利于恢復(fù)患者意識(shí),提高患者預(yù)后水平。

    血液灌流(HP)于20世紀(jì)70年代首次被應(yīng)用于治療藥物中毒,通過含有大孔樹脂的廣譜解毒劑的吸附裝置,借助體外循環(huán)與具有豐富表面積的吸附材料進(jìn)行接觸,將其中的有機(jī)磷毒素以及中大分子的炎性介質(zhì)吸附掉,使已與ChE結(jié)合的磷酰根解離,恢復(fù)ChE功能[16],達(dá)到凈化血液,它對(duì)水溶性與脂溶性毒物均有清除作用,是目前國內(nèi)外最常用也最為有效的的治療毒物中毒、急性重度藥物中毒的手段。血液灌流主要清除有機(jī)磷毒素以及中大分子的炎性介質(zhì),并沒有糾正水、電解質(zhì)紊亂,糾正酸堿平衡失調(diào),保持體內(nèi)血液循環(huán)穩(wěn)定,從而減AOPP患者心、腎等重要組織負(fù)擔(dān)的功能,而血液透析則正好可以彌補(bǔ)其不足。血液透析(HD)是一種通過透析膜,利用彌散的原理,清除體內(nèi)水溶性、小分子物質(zhì)的治療手段。因此,HP聯(lián)合HD可以互相取長補(bǔ)短,通過吸附與透析的作用,既能較好地清除血中各種毒物或藥物,又可以維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定,保持重要臟器,減少M(fèi)ODS的發(fā)生,降低病死率[17]。HP+HD治療重癥AOPP可以連續(xù)的清除體內(nèi)的毒素,有效預(yù)防中毒癥狀的反跳[18]。HP+HD串聯(lián)能降低由農(nóng)藥有機(jī)磷的強(qiáng)烈應(yīng)激而引起的一系列機(jī)體炎癥的反應(yīng),降低由于炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的患者器官組織的損傷[19]。對(duì)于大量攝入有機(jī)磷農(nóng)藥者,一般需進(jìn)行2~3次血液灌流才能更好地保證中毒癥狀不再復(fù)發(fā)。另外,夏映萍等[20]則認(rèn)為,治療時(shí)間與有機(jī)磷清除率密切關(guān)聯(lián),中毒2h內(nèi)在常規(guī)搶救基礎(chǔ)上實(shí)施HP+HD能使有機(jī)磷的清除率高達(dá)100%。因此,在對(duì)重癥AOPP患者實(shí)施HP+HD搶救時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患者中毒藥量進(jìn)行盡可能準(zhǔn)確的評(píng)估,并結(jié)合搶救中患者生命體征變化實(shí)施搶救,以確保搶救成功。

    綜合文獻(xiàn)分析結(jié)果表明,HP串聯(lián)HD組對(duì)有機(jī)磷中毒的治愈率明顯比非血液凈化組高,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。綜上所述,重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)立即就診,通過使用HP串聯(lián)HD的方法治療AOPP,有效清除血液循環(huán)中的殘留毒物及代謝廢物,維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡,可明顯提高療效,在臨床實(shí)踐中可推廣應(yīng)用。

    本文研究有以下不足:(1)納入文獻(xiàn)的數(shù)量相對(duì)較少,需要大樣本的研究來支持。(2)未檢索到相關(guān)外文文獻(xiàn),可能提示國外有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生率小,或本研究的數(shù)據(jù)結(jié)論可能不適用于其他種族。

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    (收稿:2016-12-10修回:2017-01-16)

    1浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州310053);2杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(杭州310003)

    鄧旻,Email:dengmin136@126.com

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