改良盲腸插管造口在直腸癌TME中的應(yīng)用

曾玉龍 廣東省揭西縣第二人民醫(yī)院 515438

直腸癌是消化道常見的一種惡性腫瘤，早期通常無明顯癥狀，當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度時(shí)患者的排便習(xí)慣會(huì)發(fā)生改變，出現(xiàn)血便、膿血便、腹瀉、便秘以及里急后重等癥狀，進(jìn)展至晚期時(shí)患者逐漸消瘦且排便出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，同時(shí)其還易侵犯膀胱、尿道以及陰道等周圍臟器，引發(fā)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部和會(huì)陰部疼痛以及下肢水腫等癥狀[1-2]。一直以來，臨床對直腸癌主張行直腸全系膜切除術(shù)(Total mesorectal excision，TME)治療，但以往常采取橫結(jié)腸造口易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至危及患者生命安全[3]。因此，如何進(jìn)行手術(shù)造口成為臨床治療的關(guān)鍵。本文對45例行TME的直腸癌患者進(jìn)行改良盲腸插管造口，觀察療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年2月—2020年1月我院收治的90例直腸癌患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組45例。所有患者在術(shù)前均通過內(nèi)鏡檢查，并經(jīng)病理診斷為直腸癌，且患者自愿簽署加入研究同意書，同時(shí)排除存在手術(shù)禁忌證者、無法配合完成研究者、臨床資料不全者。研究組中男24例，女21例；年齡40～62歲，平均年齡(47.52±4.80)歲；腫瘤直徑2.0～7.5cm，平均直徑(4.80±1.75)cm。對照組中男22例，女23例；年齡41～60歲，平均年齡(47.33±4.47)歲；腫瘤直徑2.1～7.2cm，平均直徑(4.75±1.66)cm。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。本次研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 治療方法 兩組患者均按照TME的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式予以治療：首先協(xié)助患者取截石體位，將直腸腫瘤予以游離至盆底位置，在與腫瘤下方距離2cm位置，使用直角鉗夾取腸管并游離，經(jīng)肛門位置應(yīng)用洗必泰溶液(1∶2 000)充分沖洗直腸，對肛管遠(yuǎn)端與直腸位置進(jìn)行常規(guī)消毒，采用一次性弧形切割縫合器切割腫瘤下方3cm位置腸管，同時(shí)于乙狀結(jié)腸與直腸交接位置應(yīng)用荷包鉗將腸管包線縫合，擴(kuò)張肛門，應(yīng)用一次性管狀吻合器充分吻合直腸與結(jié)腸，檢查吻合位置無張力，且可獲得良好血供，同時(shí)檢查吻合圈的完整性，手術(shù)效果滿意后，盆腔內(nèi)應(yīng)用生理鹽水充分灌洗。以肛門充氣方式檢查吻合口是否密閉，是否存在滲漏情況。在此基礎(chǔ)上對照組采取橫結(jié)腸造口：常規(guī)行TME標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式治療，術(shù)中同時(shí)采取橫結(jié)腸造口術(shù)，在臍部和劍突的連線中點(diǎn)位置做一縱切口(長度控制在4～5cm)，將部分橫結(jié)腸游離，并提出切口，然后在橫結(jié)腸系膜的無血管區(qū)域進(jìn)行戳孔并向其中置入支撐棒，再將系膜側(cè)結(jié)腸帶切開3～4cm，將造口完全覆蓋住，手術(shù)結(jié)束后1周將支撐棒取出，另外囑咐患者術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)到院行造口還納術(shù)。研究組則實(shí)施改良盲腸插管造口：常規(guī)行TME標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式治療，術(shù)中同時(shí)采取盲腸插管造口術(shù)，在盲腸位置置入采用F-28號蕈狀引流管自制的雙套管，套管置入后，將荷包線收緊，于盲腸壁位置將側(cè)腹膜固定，雙套管則自從右側(cè)腹引出并予以固定，內(nèi)外管交接位置應(yīng)用縫線予以固定。兩組術(shù)后均常規(guī)治療和處理：使用腹膜透析液從外管進(jìn)行沖洗，再從內(nèi)管使用持續(xù)負(fù)壓吸出，然后視引流液量、顏色及其黏稠度適當(dāng)調(diào)整負(fù)壓力與沖洗速度，其中負(fù)壓調(diào)到0.02～0.04MPa，沖洗速度調(diào)到80～100滴/min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生率及吻合口瘺患者住院時(shí)間。其中吻合口瘺的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)引流管內(nèi)可見腸液或糞樣液體，或者出現(xiàn)其他瘺口現(xiàn)象；(2)術(shù)后患者下腹部位置出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征體征，并伴有發(fā)熱癥狀。符合上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可判定患者出現(xiàn)吻合口瘺。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較 研究組患者術(shù)后住院時(shí)間為(10.93±1.96)d，較對照組的(15.12±2.48)d更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.892，P<0.05)。

2.2 兩組吻合口瘺發(fā)生率、吻合口瘺患者住院時(shí)間比較 和對照組相比，研究組吻合口瘺發(fā)生率更低，吻合口瘺患者住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吻合口瘺發(fā)生率、吻合口瘺患者住院時(shí)間比較

3 討論

1982年TME術(shù)已被應(yīng)用于臨床，和傳統(tǒng)根治術(shù)相比，其不僅可降低直腸癌手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高中低位直腸癌的保肛率，同時(shí)還可改善患者排尿功能，現(xiàn)已成為臨床治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近年來，隨著TME手術(shù)在臨床的廣泛性開展及吻合技術(shù)水平的提高，再加上人們對于直腸癌認(rèn)識(shí)的不斷加深，大大提高了低位直腸癌患者的保肛成功率[5]。但臨床發(fā)現(xiàn)TME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高，不僅增加了患者的身心痛苦，也給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，近年來臨床不斷地尋找預(yù)防TME術(shù)后吻合口瘺的方法，從而改善直腸癌患者預(yù)后。

吻合口瘺屬于直腸癌TME術(shù)后較為常見且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，分為臨床、亞臨床兩種，其中亞臨床類患者通常不會(huì)出現(xiàn)任何明顯癥狀，一般在復(fù)查腸鏡或腸道造影時(shí)才被發(fā)現(xiàn)；而臨床類患者會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀，包括術(shù)后盆腔引流液出現(xiàn)異味較明顯的腸液、糞樣液體，也有部分患者體溫上升，并伴有腹膜刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升等癥狀[7]。臨床認(rèn)為引發(fā)吻合口瘺的因素如下：(1)術(shù)中切除腸系膜組織較多，導(dǎo)致吻合口愈合期血供不足；(2)吻合口在吻合后所產(chǎn)生的張力較大；(3)吻合器的操作方法不合理；(4)部分患者合并腸梗阻、直腸癌及糖尿病等，易引發(fā)低蛋白血癥；(5)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不夠充分或骶前引流管置管無效導(dǎo)致引流不暢[8-9]。有研究指出[10]：為了避免吻合口瘺，可在吻合口近端腸袢上做一個(gè)預(yù)防性的腸造口，從而使糞便可轉(zhuǎn)流，防止吻合口位置因腸內(nèi)容物產(chǎn)生壓力而發(fā)生轉(zhuǎn)移，有效保護(hù)吻合口，降低直腸吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但此手術(shù)方式至今存一定爭議性。

目前，預(yù)防性腸造口有結(jié)腸造口、回腸造口兩種，其中橫結(jié)腸造口有阻斷徹底的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后患者便將已成形糞便排出，防止糞水性皮炎發(fā)生。而回腸造口方式有異味小、不易感染及護(hù)理簡單等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可給吻合口提供良好的血供，還納術(shù)后吻合口愈合更容易。但臨床發(fā)現(xiàn)預(yù)防性造口也有一定缺點(diǎn)：造口增加了臨床護(hù)理難度，且患者也需行二次造口還納術(shù)治療，不僅增加了痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。因此，為了防止二次手術(shù)，并降低吻合口瘺的發(fā)生率，有學(xué)者在直腸癌TME術(shù)中采取回盲部插管造口，此方法可降低直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本文在回盲部插管造口的基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化，制定了改良盲腸插管造口，此術(shù)式合并了術(shù)后負(fù)壓吸引，臨床治療效果較為理想。結(jié)果顯示，和對照組相比，研究組術(shù)后住院時(shí)間、吻合口瘺患者住院時(shí)間均更短，吻合口瘺發(fā)生率更低?？梢姼牧济つc插管造口術(shù)的應(yīng)用，可以有效降低吻合口瘺的發(fā)生率，促進(jìn)了患者的康復(fù)，減少了二次手術(shù)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與身心痛苦，有利于直腸癌患者早期開展后續(xù)治療，改善患者預(yù)后。