健康產婦分娩計劃書的構建*

李彤，張彩虹，郭洪花，李敏香

（1 海南醫(yī)學院國際護理學院 海南醫(yī)學院人文研究基地，海南?？冢?70100；2 海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，海南?？?，570100）

隨全世界剖宮產率逐年升高，至2014年我國剖宮產率已高達54%［1］。WHO 指出［2］，當剖宮產率高于10%時，不僅不能有效降低新生兒及孕產婦死亡率，反而會造成圍產兒死亡及產婦產后大出血、盆腔炎等一系列問題。因此，高剖宮產率問題在我國逐步受到重視，經過采取限制剖宮產、推行導樂陪產等一系列措施，2018年我國剖宮產率已降至36.7%［3］，盡管取得了初步成效，但這個數字仍高于WHO 推薦指標的兩倍。由此，2019年國家衛(wèi)健委倡導通過積極開展人性化孕產期保健和助產技術服務來進一步降低剖宮產率［4］。研究表明，分娩計劃書的應用可有效降低剖宮產率、 減少醫(yī)療干預［5］、降低產程時間和會陰側切率并提高產婦分娩滿意度［6］。由此，作為一個推進產婦與醫(yī)務人員共同決策與溝通交流的工具［7］，分娩計劃書越來越受到國內學者的關注，并推動了助產服務模式的發(fā)展。但目前我國關于分娩計劃書的研究尚處于起步、探索階段，在分娩計劃書的應用及評價方面缺乏系統(tǒng)闡述及理論依據，也尚未形成一個標準的、 可供護理人員實踐與借鑒的健康產婦分娩計劃書。因此，本研究運用專家函詢法、預實驗法研制一個滿足健康產婦需求、 內容較為科學的分娩計劃書，為臨床開展以產婦為中心的分娩服務項目提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 健康產婦分娩計劃書研制的理論依據

本研究以WHO 發(fā)布的《關于開展產前保健促進積極妊娠體驗的建議》［8］《產時管理改進分娩體驗》［9］推薦建議為內容制定依據，以拉瑪澤國際組織頒布的6 項產科循證醫(yī)學指南［10］為制定原則支撐。并在此基礎上，通過文獻回顧了解國內外已開展的分娩計劃書的形式種類、服務內容、服務時間與作用效果［11-13］，結合新興的個性化助產服務模式的相關措施作為分娩計劃書內容的補充，構建初步的健康產婦分娩計劃書內容框架。

2 研究方法

2.1 成立分娩計劃書研制小組

本研究由9 名人員共同組成研究小組，其中1名碩士生主導研究設計、 專家函詢問卷的編制及預試驗實施過程；2 名碩士生導師、1 名主任護師負責研究設計指導、 遴選與聯(lián)系函詢專家；2 名碩士生輔助專家函詢問卷的發(fā)放與數據收集；1 名副主任護師與2 名主管護師參與集體關于分娩計劃書具體內容的修訂與研制過程。

2.2 初步研制健康產婦分娩計劃書內容框架

通過研究小組成員的討論與修改，初步構建健康產婦分娩計劃書服務內容框架及條目，并以此形成第一輪專家函詢表。

2.3 德爾菲專家函詢法形成健康產婦分娩計劃書內容

2.3.1 函詢專家納入標準 （1） 臨床產科醫(yī)生滿足條件：①副高及以上職稱；②碩士及以上學歷；③15年以上工作經驗。（2）產科助產、護理專家滿足條件：①中級及以上職稱；②本科及以上學歷；③10年及以上工作經驗。（3）助產教育專家滿足條件：①正高及以上職稱；②10年及以上工作經驗；③博士學歷。最終選擇國內資深產科醫(yī)療、助產、護理及教育等不同領域的15 名專家，所有函詢專家均熟悉并支持分娩計劃書的應用且自愿參加本研究，專家基本情況見表1。

2.3.2 專家函詢方法 由2 名研究組成員以電子郵件形式實施兩輪專家函詢，間隔時間2 周。問卷包括3 部分：①前言部分與專家函詢說明：向函詢專家介紹本研究目的、內容，告知具體填寫與返回時間；②專家基本情況：如年齡、工作年限、職稱以及對指標標準的熟悉情況（Cs）與判斷依據（Ca）等；③分娩計劃書專家函詢表包括分娩環(huán)境、分娩陪伴、待產運動、分娩體位、分娩飲食、分娩鎮(zhèn)痛、醫(yī)療措施及母嬰關系8 個分娩主題、31 項分娩需求、87 條具體服務措施。專家采用李克特（Likert）5級評分法評估分娩計劃書內容條目的重要性，即1分（完全不需要）、2 分（不需要）、3 分（不一定）、4分（需要）、5 分（非常需要），每一條目后增加空白行供專家相關意見及建議的補充。

2.3.2.1 第一輪專家函詢 第一輪函詢專家對形成的健康產婦分娩計劃書內容框架進行評價，課題組結合專家意見進行討論與分析。專家認同既定分娩主題，因此保留8 個分娩主題；原來31 項分娩需求中刪除“香薰精油需求”，減為30 項分娩需求；87 條具體服務措施減少為68 條 （其中刪除19 條具體服務措施，包括 “站位分娩”“動感型音樂”“不要帶入私人物品”等），修改并新增“冷熱敷物力鎮(zhèn)痛” 這1 條具體服務措施為 “冷敷物理鎮(zhèn)痛”和“熱敷物力鎮(zhèn)痛”2 條具體服務措施，同時修改“拉瑪澤呼吸”為“放松式呼吸”。第一輪專家咨詢初步形成8 個分娩主題、30 項分娩需求、69 條具體服務措施的健康產婦分娩計劃書。

2.3.2.2 第二輪專家函詢 在第一輪專家函詢修改意見基礎上進行第二輪函詢并就結果開展小組討論，初步形成健康產婦分娩計劃書具體內容。保留8 個分娩主題；30 項分娩需求新增至31 項，新增“分娩安全”這一需求；69 條具體分娩措施中新增為73 條（新增條目有“保護特殊婚育史” “助產士技藝純熟” “助產士主管護師及以上職稱” “醫(yī)生主治及以上職稱”4 條）。第二輪專家咨詢正式形成包括8 個分娩主題、31 項分娩需求、73 條具體服務措施的健康產婦分娩計劃書。

2.4 預試驗

2.4.1 預試驗對象 參考同類型研究［12］，依據經驗值選取在海南某三級甲等綜合性醫(yī)院建檔、定期產檢、孕齡28±3周并預計在該院分娩的10 名健康產婦開展預實驗。納入標準：①無妊娠合并癥或并發(fā)癥；②年齡滿18 周歲、小于35 周歲者；③胎動、胎心正常，B 超證實子宮大小與孕周符合；④無溝通障礙及精神問題者。研究對象均知情同意并自愿參與本研究。

2.4.2 預試驗方法 助產士與孕婦從分娩前至分娩結束通過面對面交流、線上微信、電話溝通等方式建立聯(lián)系，以兩輪專家函詢后形成的健康產婦分娩計劃書為基礎進行訪談，對健康產婦分娩計劃書進行補充與完善，并在孕婦分娩時實施。訪談及實施過程觀察并記錄孕產婦的感受、 意見及反饋，并就其提出的建議進行討論與反思，進一步對分娩計劃書內容指標進行調整與完善。

2.5 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS22.0 進行統(tǒng)計分析。一般資料采用統(tǒng)計描述。專家函詢：①專家積極程度為函詢專家對本研究內容的支持與關心程度，采用問卷回收率及提出意見的專家人數以判斷［14］專家積極系數，若成功回收70%以上的專家問卷，則表示專家積極性較好。②專家權威程度（Cr）由專家對條目的熟悉程度（Cs）、專家對條目的判斷依據（Ca）2個因素決定［15］，其計算公式為［14］：Cr=(Cs+Ca)/2，以專家權威系數標準≥0.7 為可接受標準。③專家意見協(xié)調程度表示專家對條目評判意見的協(xié)調程度，采用變異系數（CV=S/Xˉ）評估專家對某一項條目評判重要性的協(xié)調程度、Kendall’s W 協(xié)調系數評估專家對所有條目評價結果的一致性，CV 越小、Kendall’s W 協(xié)調系數越高且經檢驗具有顯著性（P＜0.05）則反映專家意見協(xié)調程度越高。④專家意見集中程度采用每一條目的重要性評分（Xˉ± S）及滿分率進行評價，重要性評分采用Likert 5 級評分法（1～5 分），滿分率表示對各條目意見評級為5分的涵詢專家人數占總涵詢專家的比率。本研究以重要性賦值均數≥4.0、變異系數≤0.25 的指標作為兩輪專家函詢指標的納入標準［14］，否則予以剔除。

3 結果

3.1 專家積極程度

兩輪專家函詢各發(fā)出專家函詢表15 份，回收率均為100.00%。第一輪專家函詢有15 名（100.00%）專家提出22 條修改意見與建議，經課題組討論分析后采納21 條；第二輪有7 名（46.67%）專家提出12 條修改意見與建議，經課題組討論分析后采納4 條，提示專家積極性均較高。

3.2 專家權威程度

本研究中兩輪函詢專家的Cs 均為0.92，Ca均為0.91，Cr 均為0.92，反映本研究納入函詢專家對分娩計劃書服務內容熟悉，對各條目的判斷較科學，權威程度較高，提示結果可信。

3.3 專家意見協(xié)調程度

兩輪專家函詢的條目變異系數分別為0.07～0.55、0～0.26（見表3），這表明經兩輪專家函詢后，專家對各條目的意見趨于一致、認可程度較高；兩輪專家函詢的Kendall’s W 值及非參檢驗χ2值見表2，均滿足結果P＜0.05，提示結果可信。

3.4 專家意見集中程度

第一輪專家函詢各條目的重要性賦值均數及標準差分別為2.27～4.87、0.40～1.42； 第二輪專家函詢各條目的重要性賦值均數及標準差分別為3.43～5.00、0～1.00（見表3）；第一輪、第二輪的滿分率分別為26.67%～93.33%、53.33%～100.00%，專家意見的集中程度較好。

3.5 預試驗結果

10 例制定并運用分娩計劃書的產婦中，6 例產婦對計劃書內容較滿意，無相關意見及補充；2 例孕婦提出通過穿著居家孕婦服以增加待產舒適性；3 例產婦建議增加開放型填空選項；2 例產婦建議加入“水中分娩”項目。綜合實施醫(yī)院客觀條件與小組討論，保留原8 個分娩主題； 原31 項分娩需求刪除“分娩管理需求”“產后采訪需求”減少為29 項；73 條具體服務措施新增至81 條，其中新增10 條具體服務措施，包括開放性填空選項9條、“我希望穿著自己的孕婦服以增加軀體舒適度”1 條；刪除母親陪伴分娩、拉力器輔助運動器械2 條措施，其各項指標的重要性評分、變異系數及滿分率見表3。

表3 健康產婦分娩計劃書各項指標的重要性評分、變異系數 （分，±S）

表3 健康產婦分娩計劃書各項指標的重要性評分、變異系數 （分，±S）

分娩主題分娩環(huán)境分娩需求隱私需求具體服務措施選項光線需求音樂需求1.盡可能讓我在單間產房里分娩2.我不愿我的分娩作為示范教學給實習同學觀摩3.分娩過程中我想要屏風遮擋隱私4.我需要保證我的特殊婚育史不被泄露5.我希望在產房待產與分娩時有柔和的光線6.比起柔和的光線，我更喜歡 的光線*7.我希望在產房待產時有安靜溫柔的音樂8.我希望在產房待產時有歡快的音樂9.我不喜歡音樂，希望安靜地待產即可10.我希望藍牙連接播放自己手機中喜愛的音樂11.都不是，我喜歡 類型的音樂*12.我希望記錄我在待產時的艱辛時刻13.我希望拍攝寶寶出生時的偉大時刻14.我希望拍攝寶寶斷臍的意義時刻15.我希望拍攝與寶寶初次接觸及初次哺乳時刻16.我需要保護自己的隱私，不想進行拍攝17.我希望帶上抱枕、小風扇等以增加待產舒適性18.我不希望帶上小件物品，以防增加麻煩與感染風險19.我希望待產室添加居家裝飾品使環(huán)境溫馨20.我希望待產環(huán)境簡單、整潔、醫(yī)療化21.我希望進行待產入院流程的預演22.我希望進行分娩生產過程的預演23.我希望幫我接產的助產士技藝純熟24.我希望幫我接生的助產士為主管及以上職稱25.我希望接診我的醫(yī)生為主治及以上職稱26.我希望分娩過程中有助產士的陪伴27.我希望分娩過程中有丈夫的陪伴28.我希望分娩過程中有朋友或親屬的陪伴29.我希望分娩過程中有導樂的陪伴30.我希望分娩過程中有 的陪伴*31.我希望我的陪伴者陪伴我的第一產程32.我希望我的陪伴者陪伴我的第二產程33.我希望我的陪伴者陪伴我的第三產程34.我希望我的陪伴者陪伴我的整個產程35.我希望陪伴者自由同我聊天，分散產痛注意力36.我希望陪伴者能傾聽我待產時的心情與感受，給予我語言安慰37.我希望陪伴者能通過動作呵護減輕我的不適38.我希望陪伴者靜靜陪在我身邊給我支持即可39.我希望陪伴者通過 給我支持*40.我希望在待產過程中進行弓箭步運動41.我希望在待產過程中進行散步運動42.我希望在待產過程中進行曼舞運動43.我希望在待產過程中進行的運動是*視頻拍攝需求私人物品需求產房裝飾需求分娩預演需求分娩安全需求分娩陪伴陪伴人員需求陪伴時間需求陪伴方式需求待產運動主動運動需求重要性賦值4.47±0.62 4.20±0.40 4.13±0.62 4.73±0.44 4.00±0.89-4.47±0.72 4.13±0.72 4.53±0.62 4.33±0.70-4.13±0.72 4.07±0.67 4.33±0.47 4.40±0.49 4.27±0.57 4.13±0.72 4.13±0.81 4.27±0.77 4.27±0.57 4.40±0.49 5.00±0 4.53±0.62 4.47±0.72 4.07±0.93 4.80±0.40 4.00±0.52 4.67±0.47 4.40±0.95-4.47±0.72 4.33±0.94 4.27±1.00 4.80±0.40 4.80±0.40 4.20±0.65 4.07±0.68 4.27±0.57-4.33±0.60 4.27±0.57 4.33±0.60-變異系數0.14 0.10 0.15 0.09 0.22-0.16 0.17 0.14 0.16-0.17 0.16 0.11 0.11 0.13 0.17 0.20 0.18 0.13 0.11 0 0.14 0.16 0.23 0.08 0.13 0.10 0.22-0.16 0.22 0.23 0.08 0.08 0.15 0.17 0.13-0.14 0.13 0.14-滿分率/%73.33 66.66 60.00 86.66 53.33-73.33 60.00 80.00 73.33-60.00 60.00 73.33 73.33 66.66 60.00 60.00 66.66 66.66 73.33 100.00 80.00 73.33 60.00 93.33 53.33 86.66 73.33-73.33 73,33 66.66 93.33 93.33 53.33 60.00 66.66-73.33 66.66 73.33-

續(xù)上表

4 討論

4.1 函詢專家的代表性及函詢結果的可靠性分析

本研究函詢專家副高及以上職稱人數占66.67%（10/15），說明函詢專家具備良好的專業(yè)技術資格及扎實的理論基礎；66.67%（10/15）的專家從事產科臨床服務達在20年及以上，這提示了其具有較為深厚的臨床工作經驗；同時，函詢專家來自北京、上海、廣州、臺灣、河北、海南等全國不同地區(qū)、涵蓋產科醫(yī)療、助產、臨床護理、科研及教育各個工作領域，說明本研究納入函詢專家具有地區(qū)全面性與學科代表性［16］。兩輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，Cr 均為0.92，具有較高的積極性與權威性。專家對一級指標的重要性賦值均數由第一輪2.27～4.87 提高至第二輪3.43～5.00，顯示專家函詢結果集中程度較佳； 反映CV 由第一輪0.07～0.55 降至第二輪0～0.26，一級指標Kendall’s W值由第一輪0.350 提高至第二輪0.382，體現(xiàn)了專家意見一致性較好，函詢結果可靠。

4.2 健康產婦分娩計劃書重要性及其應用價值

在國外，分娩計劃書通常由產婦自己在孕期準備，他們通過網絡、書籍及個人喜好來確定分娩計劃書相關事宜，但孕婦本身非專業(yè)人員，其對分娩的相關禁忌和注意事項缺少深入理解，因此其分娩計劃書的內容合理性及實現(xiàn)的可能性有待商榷，這造成了分娩計劃書的項目實施率不高、產婦滿意度低的現(xiàn)象［17］。同時，中國的婦女大都含蓄而內斂，其對孕期自我需求的意識尚未達到國外孕婦強烈而直接的狀態(tài)，對于分娩計劃書的制定和實施，多依賴于助產服務人員，因此制定一份完善、 可行的分娩計劃書對于提高分娩服務質量具有重要意義。

近年來，國內有專家學者聚焦于分娩計劃書，他們通過實施分娩計劃書并收集相關數據以評判分娩計劃書的應用效果［18-19］，卻忽略了研究工具—分娩計劃書質量水平可能對研究產生的影響。大部分研究中的分娩計劃書并未詳細闡述分娩計劃書的制定依據、形成過程及具體內容，有研究者［20］在文章中簡要提及分娩計劃書的來源，它可能是科室自制后直接應用，也可能是來源于某個網站或某本書籍，未經權威的專家認證，因而在專業(yè)性上可能存在不足。

為研制一份科學、可行的分娩計劃書，本研究首先就國內外分娩計劃書相關研究進行文獻回顧，詳細而全面記錄分娩計劃書主要內容。在此基礎上，以WHO 推薦的關于開展產前保健促進積極妊娠體驗的建議［8］及產時管理改進分娩體驗［21］為依據，對分娩計劃書內涵進行主題分化與內容補充，初步形成符合“以產婦為中心”的分娩計劃書結構框架，這使分娩計劃書符合國際理念；選擇15名產科權威專家就分娩計劃書的結構框架及內容條目進行專家函詢，這使本研究初步形成的分娩計劃書符合國內臨床實際； 此外，本研究選擇10例孕婦開展預試驗，記錄并分析孕婦在孕期、產時的觀點及建議以進一步修改、完善分娩計劃書，使分娩計劃書符合婦女需求，具有較強的臨床實用性，可為分娩計劃項目的順利實施，促進助產服務優(yōu)化。

4.3 研究不足與展望

本研究目前重點仍局限于理論階段，盡管預試驗顯示本研究形成的分娩計劃書具有一定的可靠性及實操性，但樣本量較小尚不能全面評價該分娩計劃書的作用與效果。因此，下一步工作計劃主要為開展臨床干預研究，進一步評價本分娩計劃書的實際臨床應用價值。

5 結論

本研究研制的分娩計劃書具有一定科學性、實操性，可為臨床規(guī)范化開展分娩計劃書服務提供借鑒，有利于助產士更加科學、嚴謹、規(guī)范地為孕婦實施分娩計劃，開展人性化的助產分娩服務并提高工作效率，值得臨床推廣與應用。但本研究未進行計劃書的信度與效度的驗證，未來將計劃書在臨床中進行驗證。