達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛對(duì)老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果

劉雅楠 李國(guó)杰

心房顫動(dòng)在臨床上比較常見(jiàn)，在人群中患病率約為0.4%～1.0%，且隨著年齡增加患病率增高，＞80 歲的患病率為9%［1］。老年心房顫動(dòng)患者栓塞發(fā)生率較高，腦栓塞是心房顫動(dòng)引起的主要栓塞性事件，且為致殘率最高的并發(fā)癥，＞80 歲的發(fā)生率為23%，而大約41.8%的心房顫動(dòng)患者合并冠心?。?］。因此對(duì)心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者，抗血小板治療的同時(shí)行抗凝治療是必要的，而如何使用抗凝及抗血小板治療老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題［3］。本文就選取的120 例老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行研究，詳細(xì)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取2018 年6 月～2019 年10 月本院收治的120 例老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者，按照入院先后順序分為觀察組及對(duì)照組，每組60 例。觀察組男34 例，女26 例；年齡61～88 歲，平均年齡(78.63±6.08)歲；病程1～6 個(gè)月，平均病程(2.42±1.20)個(gè)月。對(duì)照組男35 例，女25 例；年齡60～89 歲，平均年齡(78.92±6.31)歲；病程1～5 個(gè)月，平均病程(2.68±0.88)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專(zhuān)家建議(2011)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②CHA2DS2-VASc 評(píng)分＞2 分的患者；③知曉本次研究，并自愿簽署知情同意書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙嚴(yán)重的患者；②有腦出血病史的患者；③對(duì)研究中所使用藥物過(guò)敏的患者。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括β 受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、靜脈硝酸酯類(lèi)藥物，在此基礎(chǔ)上口服華法林、替格瑞洛進(jìn)行治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用達(dá)比加群酯、替格瑞洛進(jìn)行治療。達(dá)比加群酯(勃林格殷格翰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130065)，服用劑量：110 mg/次，服用頻率：2 次/d；口服替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020)，服用劑量：90 mg/次，服用頻率：2 次/d。兩組均治療12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①采用DiagnosticaStago公司生產(chǎn)的STA-REvolution 全自動(dòng)凝血分析儀及該分析儀的配套試劑，對(duì)治療前及治療3、12 個(gè)月后兩組患者的PT、TT、APTT 等凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。②對(duì)兩組治療12 個(gè)月內(nèi)的不良心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括急性心肌梗死、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等。③觀察兩組治療1、3、12 個(gè)月后出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組PT、TT、APTT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療3、12 個(gè)月后，兩組PT、TT、APTT 均長(zhǎng)于治療前，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者出血發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件。其中對(duì)照組治療1、3、12 個(gè)月后出血分別為5、3、3 例，總出血率為18.33%(11/60)；觀察組治療1、3、12 個(gè)月后出血分別為1、0、1 例，總出血率為3.33%(2/60)。觀察組總出血率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況對(duì)比 觀察組發(fā)生1 例短暫性腦缺血發(fā)作，1 例缺血性腦卒中，不良心血管事件發(fā)生率為3.33%(2/60)；對(duì)照組發(fā)生1 例急性心肌梗死，1 例缺血性腦卒中，不良心血管事件發(fā)生率為3.33%(2/60)。兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后凝血指標(biāo)對(duì)比(，s)

表1 兩組治療前后凝血指標(biāo)對(duì)比(，s)

注：與本組治療前對(duì)比，aP＜0.05；與對(duì)照組同期對(duì)比，bP＜0.05

表2 兩組患者出血發(fā)生情況對(duì)比［n，n(%)］

表3 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況對(duì)比［n，n(%)］

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，患有心房顫動(dòng)的老年人越來(lái)越多。心房顫動(dòng)一般與患者的年齡有關(guān)，還可能與基礎(chǔ)疾病類(lèi)型相關(guān)。心房顫動(dòng)中能夠致殘、致死的并發(fā)癥就是血栓栓塞，非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者與竇性心律人群相比，缺血性腦卒中的發(fā)病率是竇性心律人群的4～5 倍［5］。有研究表明，心房顫動(dòng)患者口服抗凝藥物在一定程度上能夠降低缺血性腦卒中的發(fā)病率［6］。對(duì)高危心房顫動(dòng)患者和老年心房顫動(dòng)患者使用抗凝藥物進(jìn)行治療特別重要，由于老年患者自身器官的退化，還可能會(huì)有肝腎功能不全的情況，導(dǎo)致出血并發(fā)癥越來(lái)越多。

不穩(wěn)定型心絞痛是一種急性冠狀動(dòng)脈綜合征，在臨床上的表現(xiàn)介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間，如不能得到及時(shí)、有效地治療，就會(huì)發(fā)展為急性心肌梗死。研究顯示，在不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病過(guò)程中以血小板成分為主的白色血栓作用明顯，多個(gè)國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)驗(yàn)都表明了在不穩(wěn)定型心絞痛治療中抗血小板的重要性［7］。如何給予老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者抗凝、抗血小板治療的同時(shí)，又不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血事件是抗栓治療的關(guān)鍵。有研究表示，華法林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行治療的安全性及有效性良好，但華法林治療窗窄，依從性較差，容易受藥物以及飲食影響［8］。還有研究表明，達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷安全性較好。

本研究探討了達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛對(duì)老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者治療的效果，發(fā)現(xiàn)效果更佳，安全性更好。新型口服抗凝藥物達(dá)比加群酯是直接凝血酶抑制劑，口服后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，達(dá)到抑制血栓形成的作用。達(dá)比加群酯有眾多優(yōu)點(diǎn)，比如不需要調(diào)整劑量、不受食物影響等，此外達(dá)比加群酯還具有很好的依從性，達(dá)比加群酯對(duì)患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)有降低作用［9］。替格瑞洛是一種新型的口服抗血小板藥物，是一種不必經(jīng)過(guò)肝酶激活的活體藥物，起效更快，且個(gè)體差異小。研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛較氯吡格雷可以明顯改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者的預(yù)后［10］。

目前研究新型口服抗凝藥和抗血小板藥物在老年人群中聯(lián)合的臨床實(shí)驗(yàn)不多，本研究用達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛治療老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛效果顯著。結(jié)果顯示治療3、12 個(gè)月后，兩組PT、TT、APTT 均長(zhǎng)于治療前，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組總出血率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P＞0.05)。結(jié)果表明，達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛治療老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛具有良好的有效性和安全性。

綜上所述，老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者使用達(dá)比加群酯聯(lián)合替格瑞洛進(jìn)行治療效果理想，不僅能有效地預(yù)防血栓發(fā)生，而且安全性更好，與常規(guī)治療相比出血率更低，但仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。