4R危機(jī)管理理論在醫(yī)院藥房應(yīng)急管理中的應(yīng)用

王 宇，郝堂娜，李桂茹

0 引言

新冠肺炎暴發(fā)以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為抗擊疫情的主戰(zhàn)場(chǎng)，承載危機(jī)時(shí)刻迎難而上的使命。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是病毒的消除地，又是傳播的重點(diǎn)場(chǎng)域。2020年秋冬季以來(lái)，境外疫情形勢(shì)更加嚴(yán)峻，部分國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn)了第二輪、第三輪的疫情暴發(fā)，而港口城市因冷鏈進(jìn)口給防疫工作帶來(lái)了更大的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。伴隨我市“12.15”疫情發(fā)展，為保障醫(yī)院患者及醫(yī)務(wù)人員安全，市疫情防控指揮部緊急停止了我院門(mén)急診的工作，住院患者非特殊情況需要緊急辦理出院。醫(yī)院急診突發(fā)關(guān)閉通知，而且要求住院患者大量集中出院，中心藥房面臨應(yīng)急處理的多重考驗(yàn)。

突發(fā)事件是人們對(duì)難以預(yù)測(cè)事件的統(tǒng)稱(chēng)，如果突發(fā)事件不能得到有效應(yīng)對(duì)和及時(shí)處理，往往誘發(fā)危機(jī)[1-2]。美國(guó)危機(jī)管理學(xué)者羅伯特·希斯歸納提取了具有普遍意義的4R危機(jī)管理理論，4R為Reduction、Readiness、Response和Recovery，中文翻譯為縮減、預(yù)備、反應(yīng)和恢復(fù)，對(duì)應(yīng)危機(jī)管理的4個(gè)階段[3]。每個(gè)管理階段對(duì)應(yīng)有不同的管理目標(biāo)，管理者通過(guò)將危機(jī)目標(biāo)進(jìn)行階段性劃分，有的放矢地應(yīng)對(duì)危機(jī)，盡可能降低危機(jī)的發(fā)生率和破壞力，盡快度過(guò)危機(jī)階段。醫(yī)院藥房作為藥品供應(yīng)保障部門(mén)，在面對(duì)突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)，危機(jī)管理十分必要?，F(xiàn)將我院藥學(xué)部運(yùn)用4R危機(jī)管理理論，應(yīng)對(duì)門(mén)急診關(guān)閉后藥房管理經(jīng)驗(yàn)做如下歸納，為同行在藥房應(yīng)急管理中快速反應(yīng)、高效運(yùn)作提供參考。

1 疫情暴發(fā)我院緊急關(guān)閉急診藥房的有關(guān)措施

關(guān)閉急診藥房是建院以來(lái)史無(wú)前例的，因此要求關(guān)閉前的檢查工作要考慮周全，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患做充分估計(jì)。急診藥房主要服務(wù)于病情危急的患者，需要提前將藥品拆零備用，為了不影響藥品質(zhì)量與安全，對(duì)拆零藥品盡可能恢復(fù)密閉遮光。全面細(xì)致地檢查各冰箱情況，冰箱報(bào)警系統(tǒng)與負(fù)責(zé)人手機(jī)聯(lián)網(wǎng)，監(jiān)測(cè)冷藏條件是否達(dá)標(biāo)。人為操作不當(dāng)可能使藥品長(zhǎng)期存放存在安全隱患，糾正藥品貼地和突出貨架的問(wèn)題，一旦水淹情況發(fā)生，離地距離不足或突出藥柜的藥品被淹的可能性極大。

急診藥房關(guān)閉前對(duì)HIS窗口和氣動(dòng)物流系統(tǒng)均做了關(guān)閉處理，防止其他人操作失誤。因?yàn)榉揽匦鹿诜窝撞《镜男枰?，此次關(guān)閉急診藥房時(shí)間可能較長(zhǎng)，其中1種臨期藥品轉(zhuǎn)移至中心藥房。其他常規(guī)安全檢查仔細(xì)完成，降低環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)圖1。

圖1 緊急關(guān)閉急診藥房危機(jī)防控圖示

2 預(yù)備階段

2.1 中心藥房替代急診藥房的消息傳播 急診藥房正式關(guān)閉前，首先需要提前通知病區(qū)相關(guān)人員變更情況，盡可能通知到所有部門(mén)負(fù)責(zé)人和具體執(zhí)行人以及后續(xù)接班人員，準(zhǔn)確傳達(dá)變更后工作地點(diǎn)和聯(lián)系方式，避免消息傳播不及時(shí)而造成麻煩。

2.2 評(píng)估與監(jiān)測(cè)中心藥房工作量變化 除特別情況外，要求住院患者盡快辦理出院。退藥和出院帶藥工作量勢(shì)必增加，亟需調(diào)動(dòng)工作人員應(yīng)對(duì)。由于停診通知緊急發(fā)布，出院手續(xù)辦理可能集中在夜間完成。

2.3 安排得力藥師應(yīng)對(duì)預(yù)防人員聚集 作為省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，病區(qū)科室有近百個(gè)，集中辦理退藥可能造成護(hù)士聚集情況發(fā)生。夜間應(yīng)急處理大量退藥工作時(shí)，為避免交叉感染，安排業(yè)務(wù)能力、溝通協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的藥師，并做好監(jiān)測(cè)預(yù)警工作，及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)應(yīng)急狀況，通知第一批預(yù)備人員上崗。

3 反應(yīng)階段

除PIVAS用藥外，住院患者長(zhǎng)期醫(yī)囑均提前1 d下送至各科室，所以面對(duì)全院住院患者緊急出院的情況，大量藥品需要退回中心藥房，相應(yīng)的出院帶藥有所增加。從發(fā)現(xiàn)12月17日有新冠肺炎無(wú)癥狀感染者到我院門(mén)診就診，到24日下午停止門(mén)診工作，26日下午停止急診工作，住院采取“只出不入”原則，因此急診關(guān)閉當(dāng)日，發(fā)藥處方數(shù)與去年同期相比有一定減少，退藥處方數(shù)量增加180.24%，工作量比較見(jiàn)表1。

表1 急診藥房關(guān)閉當(dāng)日與同期工作量比較

3.1 設(shè)置夜間取藥獨(dú)立窗口 醒目指示“24 h工作制”窗口，提示夜間取藥地點(diǎn)的變更。對(duì)電話(huà)聯(lián)絡(luò)用氣動(dòng)物流系統(tǒng)的值班人員，提醒發(fā)送代碼已經(jīng)更換，避免習(xí)慣性錯(cuò)誤發(fā)生。由于鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥及血管活性藥物等夜間使用頻繁，因此為夜間取藥設(shè)置獨(dú)立窗口，完善藥品布局?jǐn)[放，以保證藥品調(diào)配的準(zhǔn)確性和工作效率。

3.2 配齊設(shè)備資料并開(kāi)通HIS權(quán)限 建立急診發(fā)藥臨時(shí)管理辦法，黃色處方為急診專(zhuān)用處方，按照《處方管理辦法》將普通藥品、二類(lèi)精神藥品和特殊藥品處方分別裝訂保存。開(kāi)通HIS急診窗口發(fā)藥權(quán)限，設(shè)置為發(fā)送醫(yī)囑即打印處方的即時(shí)發(fā)藥模式。

3.3 合理處置退回藥品 退藥盡可能在病房患者之間相互抵退，抵退不掉的藥品，先進(jìn)行消毒處理(用75%醫(yī)用酒精的消毒劑進(jìn)行噴灑)，并單獨(dú)存放，待疫情穩(wěn)定后再集中處理。

3.4 增設(shè)退藥專(zhuān)區(qū)等，防止人員聚集 從HIS系統(tǒng)觀察退藥申請(qǐng)數(shù)量迅速增加，臨時(shí)增設(shè)退藥臨時(shí)專(zhuān)區(qū)，提前聯(lián)絡(luò)退藥量大的科室，安排在退藥專(zhuān)區(qū)辦理退藥，避免人員聚集，減少病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)縮短護(hù)士等候時(shí)間，為病區(qū)其他護(hù)理工作贏得寶貴時(shí)間?？剖乙蛉耸植蛔?，到中心藥房辦理退藥有困難的，電話(huà)聯(lián)絡(luò)說(shuō)明情況，記錄聯(lián)系人姓名，藥師可先審核后還藥，以解決患者及時(shí)辦理出院手續(xù)的問(wèn)題，還藥工作次日落實(shí)。

3.5 提前發(fā)放出院帶藥及時(shí)預(yù)警報(bào)告 日常情況下患者出院帶藥為次日調(diào)配，為了配合病區(qū)可能有緊急出院的情況，兩名藥師將大部分出院帶藥提前完成調(diào)配。通過(guò)HIS系統(tǒng)工作量提示以及和重點(diǎn)科室聯(lián)絡(luò)，預(yù)測(cè)工作量變化，向上級(jí)報(bào)告應(yīng)急情況，隨時(shí)請(qǐng)求后備支援。

4 恢復(fù)階段

緊急關(guān)閉急診的危機(jī)反應(yīng)階段順利度過(guò)，但恢復(fù)階段疫情防控形勢(shì)格外嚴(yán)峻，排查中心藥房工作環(huán)境、工作人員、工作物品等所有可能造成隱患的漏洞，逐一建立操作標(biāo)準(zhǔn)。人員統(tǒng)一執(zhí)行每日流行病調(diào)查報(bào)告和嚴(yán)格核酸檢測(cè)要求，合理安排人員出勤，兼顧減少在院人數(shù)和正常工作需求。

4.1 排查防疫細(xì)節(jié)漏洞 藥房藥學(xué)人員在規(guī)范個(gè)人防護(hù)及對(duì)容器、處方、工作環(huán)境等進(jìn)行消毒方面受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，而工勤人員防護(hù)意識(shí)和能力相對(duì)薄弱[4-5]。我院藥品配送工人每天多次穿梭于醫(yī)院的各個(gè)住院大樓、病區(qū)及多部電梯之間，會(huì)接觸到大量的患者、患者家屬及醫(yī)院內(nèi)工作人員，存在感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。工勤人員的隔離防護(hù)服、N95口罩、工作帽、面屏等供應(yīng)充足，按時(shí)更換，并在指定區(qū)域使用含氯消毒劑噴灑整車(chē)和車(chē)輪，用消毒濕巾(雙長(zhǎng)鏈季銨鹽)擦拭扶手，3次/d，減少病毒攜帶傳播風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 持續(xù)流調(diào)采集和核酸檢測(cè) 積極按照政府部門(mén)、醫(yī)院要求，認(rèn)真排查員工及其家屬、密切接觸人員，并結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)分析，做好部門(mén)隔離防護(hù)工作。工作人員每天填寫(xiě)流行病調(diào)查記錄，調(diào)查內(nèi)容隨時(shí)更新，每天提交當(dāng)日調(diào)查結(jié)果。執(zhí)行嚴(yán)格的核酸檢測(cè)規(guī)定，醫(yī)院所有工作人員，從12月24日至1月7日，執(zhí)行每日1次核酸檢測(cè)，21 d后每3天檢測(cè)1次核酸，2月22日之后的4周為每7天檢測(cè)1次核酸。目的是及早發(fā)現(xiàn)新冠肺炎病毒無(wú)癥狀感染者。

4.3 合理安排班次 在崗人員的數(shù)量既要能保證完成任務(wù)，又要盡可能減少人員在崗風(fēng)險(xiǎn)，所以有必要掌握現(xiàn)有工作量情況，制定合理的班次，有利于降低病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。門(mén)急診關(guān)閉當(dāng)天(0天)，中心藥房工作量明顯增加，隨后工作量大幅減少，2周后處方發(fā)藥量下降為同期的9.70%。與上一年同期比較，中心藥房處方單數(shù)變化情況見(jiàn)圖2。剩余患者主要集中在血液科、消化道外科、神經(jīng)外科以及重癥醫(yī)學(xué)等病區(qū)。

圖2 應(yīng)急期中心藥房處方單數(shù)變化與去年同期比較

5 縮減管理

急診藥房在關(guān)閉前，從人為因素和環(huán)境因素，做了檢查和預(yù)防工作，對(duì)藥房關(guān)閉后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，做充分預(yù)防；降低人為因素和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)造成的藥品損失，保障藥品質(zhì)量與安全，使急診患者得到應(yīng)有的診療。中心藥房危機(jī)管理的目標(biāo)：快速完成與急診藥房整合，有序完成出院患者藥學(xué)服務(wù)，積極預(yù)防人員聚集和全面預(yù)防新冠肺炎病毒傳播。中心藥房以患者的權(quán)益為中心，發(fā)揮高度靈活的特點(diǎn)，逐個(gè)實(shí)現(xiàn)階段性目標(biāo)，使醫(yī)院整體工作順利、有序進(jìn)行。在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中，運(yùn)用4R管理理論，遵循醫(yī)院藥房危機(jī)發(fā)生的階段性特點(diǎn)，科學(xué)有效地介入應(yīng)急管理過(guò)程，根據(jù)各階段不同特點(diǎn)和目標(biāo)，明確各階段危機(jī)處置的重點(diǎn)和相關(guān)對(duì)策，可以在最大程度上降低危機(jī)事件對(duì)患者和醫(yī)院造成的風(fēng)險(xiǎn)。

6 討論

近年來(lái)，關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域危機(jī)管理的研究有所發(fā)展[8-9]，其中醫(yī)院相關(guān)應(yīng)急管理的研究有一定占比，而針對(duì)藥房應(yīng)急管理鮮有理論指導(dǎo)。在新冠疫情防控期間，我院藥學(xué)部門(mén)運(yùn)用4R危機(jī)管理理論，將危機(jī)縮減理論核心貫穿于新冠疫情防控之中，使4R危機(jī)管理理論真正指導(dǎo)了藥房的實(shí)踐工作。將急診藥房關(guān)閉前的注意事項(xiàng)分階段考慮，充分考慮到遠(yuǎn)期影響，將藥品妥善安置，并運(yùn)用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段保障藥品保存良好，使藥品未受損失；臨期藥品及時(shí)轉(zhuǎn)移并應(yīng)用，避免了藥品浪費(fèi)。中心藥房從預(yù)備力、反應(yīng)力、恢復(fù)力分階段分別實(shí)施并落實(shí)應(yīng)急策略，面對(duì)成倍增長(zhǎng)的退藥工作，靈活、有序、妥當(dāng)安排，未出現(xiàn)人員聚集，未發(fā)生患者或醫(yī)務(wù)人員不滿(mǎn)等不良事件，充分準(zhǔn)備，靈活處理，以全面的應(yīng)對(duì)措施為醫(yī)院整體應(yīng)急工作做出積極貢獻(xiàn)。

4R危機(jī)管理理論可以切實(shí)提高科室管理水平，完善管理制度，使藥學(xué)服務(wù)向科學(xué)合理的方向發(fā)展，同時(shí)有利于人員在應(yīng)急過(guò)程中統(tǒng)一思想，密切配合，形成上下協(xié)同聯(lián)動(dòng)。反應(yīng)過(guò)程中靈活應(yīng)變的對(duì)策，為將來(lái)優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)提供更多的思路。但事后分析，仍有以下幾點(diǎn)問(wèn)題亟待解決：①應(yīng)該聯(lián)合醫(yī)院信息技術(shù)部門(mén)，分析預(yù)測(cè)突發(fā)工作量變化趨勢(shì)，信息技術(shù)部提供的數(shù)據(jù)分類(lèi)細(xì)致，準(zhǔn)確度高，更具參考價(jià)值。②急診藥房為24 h值班，自建院以來(lái)從未關(guān)閉，缺乏關(guān)閉后交接工作的經(jīng)驗(yàn)；其他小組物品轉(zhuǎn)交等日常事務(wù)由急診藥房負(fù)責(zé)，與中心藥房進(jìn)行物品轉(zhuǎn)交應(yīng)當(dāng)建立“確認(rèn)清單”，以防關(guān)閉時(shí)間長(zhǎng)，難以追溯查找。③應(yīng)該注重借鑒同行經(jīng)驗(yàn)，在新冠疫情防控中，實(shí)行無(wú)紙化處方管理經(jīng)驗(yàn)已有報(bào)道[10]，尤其是在隔離區(qū)實(shí)行十分必要，無(wú)紙化處方有待及早實(shí)施。今后積極與信息技術(shù)部門(mén)合作，規(guī)范細(xì)節(jié)操作流程和借鑒同行相關(guān)經(jīng)驗(yàn)是藥學(xué)應(yīng)急管理工作改進(jìn)的方向。及時(shí)總結(jié)藥房管理的經(jīng)驗(yàn)與不足，豐富醫(yī)院藥房理論管理體系，將4R危機(jī)管理理論與實(shí)踐結(jié)合，使醫(yī)院藥房管理走上新臺(tái)階。