基于價值醫(yī)療理論建立管用高效的醫(yī)保支付機制改革分析

李東奇 胡博睿 張欲曉

(1 武漢大學 董輔礽經濟社會發(fā)展研究院,武漢 430072；2 武漢大學健康學院,武漢 430071)

醫(yī)保支付作為醫(yī)保制度重要的激勵調控工具，既是規(guī)范醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)療服務質量和促進醫(yī)療衛(wèi)生合理資源配置的重要杠桿，也是深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關鍵內容，更是實現“健康中國”戰(zhàn)略宏偉目標的重要措施。2020年2月印發(fā)的《中共中央國務院關于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)，明確提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”。近年來，我國醫(yī)保支付領域研究成果豐富，但大多集中在微觀的醫(yī)保支付技術設計層面和中觀的醫(yī)保經辦能力建設層面，少見對深化醫(yī)保支付制度改革內外部環(huán)境的綜合分析。本文對當前我國深化醫(yī)保支付制度改革的內外部環(huán)境從微觀、中觀和宏觀三個層面進行綜合分析，聚焦“建立管用高效的醫(yī)保支付制度”，以期為我國醫(yī)療保障制度改革“十四五”規(guī)劃期間深化醫(yī)保支付制度改革明晰路徑選擇、提出優(yōu)化策略。

1 價值醫(yī)療理論

價值理論最早源于倫理學，康德在《認知論》中將價值明確為“應該如何”，包括經濟價值，倫理價值和愉悅價值。隨著社會經濟宏觀背景的變遷，產生了價值醫(yī)療理論，作為衛(wèi)生系統(tǒng)應用理論的延伸，可理解為：在有限資源的約束下，追求最優(yōu)效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務，以有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得最優(yōu)的健康產出。因此，結合價值的屬性來看，醫(yī)保支付的價值理論應該包括：第一，支付方式的效益聚焦于臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫(yī)保目錄、協議、結算管理，實施更有效率的醫(yī)保支付。第二，對醫(yī)療保障制度的整體維護和聯動作用，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用。第三，作用對象對于醫(yī)保支付方式的主觀判斷，主要體現在保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、更好保障參保人員權益。因此，價值醫(yī)療背景下建立的醫(yī)保支付方式不僅僅應該提高我國醫(yī)?；鹩行зY源的使用效率，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，更應該推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協同發(fā)展，促進提供真正有價值的醫(yī)療服務。

2 醫(yī)保支付制度SWOT分析

2.1 內部優(yōu)勢

2.1.1 國家高度重視醫(yī)保制度高質量發(fā)展

作為1998年我國基本醫(yī)療保險制度建立后又一統(tǒng)領全局的醫(yī)保事業(yè)發(fā)展方針性文件，《意見》提出要發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用、完善醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制、創(chuàng)新醫(yī)保協議管理、持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，通過明確管用高效醫(yī)保支付機制的內涵和外延，為推進我國醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展指明了方向[1](見表1)。

表1 歷年來醫(yī)療保險支付方式改革相關政策及其主要論述

2.1.2 醫(yī)保局的組建增強了醫(yī)?；鹳徺I力

2018年國家醫(yī)保局的成立為深化醫(yī)保制度改革創(chuàng)造了組織優(yōu)勢，使得醫(yī)保支付制度有了明確的設計者、建設者和執(zhí)行者。就需求側改革而言，我國醫(yī)保制度建設自此由職能分散、部門分割的舊格局，進入到統(tǒng)籌規(guī)劃、集約管理的新階段；就供給側改革而言，醫(yī)保局將過去分散的醫(yī)保職能和醫(yī)?；鸪浞终希仍鰪娏酸t(yī)?；鸬馁徺I能力，更能充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的杠桿性作用，推進“三醫(yī)”聯動改革。

2.1.3 各地實踐探索為改革積累了豐富經驗

截至2017年底，職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農合開展按病種、按人頭支付方式改革的地市占比分別為94.4%、96.8%、88.6%、87.5%。50.3%的城市公立醫(yī)院開展按病種付費，比2016年提高3.6個百分點。截至2019年8月底，全國97.5%的統(tǒng)籌區(qū)實行了醫(yī)保付費總額控制，86.3%的統(tǒng)籌區(qū)開展了按病種付費，60%以上的醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)開展了針對長期、慢性病住院醫(yī)療服務的按床日付費，并探索了對基層醫(yī)療服務按人頭付費與慢性病管理相結合，62.3%的統(tǒng)籌區(qū)開展了按人頭付費，67.4%的統(tǒng)籌區(qū)開展了按床日付費[2]。與此同時，近年來，多地開始陸續(xù)探索“以健康為導向的醫(yī)保支付方式改革”，最為典型的是醫(yī)聯體模式下醫(yī)保總額付費改革，如深圳羅湖、安徽天長和福建尤溪。2019年5月，國家醫(yī)保局啟動DRGs付費改革試點，確定了30個城市作為DRGs付費國家試點城市，形成了CHS-DRG分組與付費技術規(guī)范和分組方案，此外積極推動的DIP付費前期研究，使支付方式改革有了更新的內涵和更廣的空間?？傮w而言，DRGs付費所覆蓋的住院患者呈增長趨勢。相應的，DRGs付費支出占醫(yī)院醫(yī)藥總收入的比重逐年上升。如云南省，DRGs付費占醫(yī)院醫(yī)藥收入的比重在2016年為3.09%，2017年為4.84%，到2018年1季度，該比重已經達到12.6%。陜西省DRGs付費占醫(yī)院醫(yī)藥收入的比重在2017年為21.29%，2018年5月底，這一比重達到20.45%。

2.2 自身劣勢

2.2.1 醫(yī)保支付指揮棒作用較弱

醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源合理配置和控制醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)保支付方式改革的重要目標，同時也是醫(yī)保支付方式影響醫(yī)療機構的必要手段[3]。然而，當前各地的醫(yī)保支付實踐往往偏重于控制醫(yī)療費用，忽視醫(yī)療質量的提升。醫(yī)保經辦機構將醫(yī)?；鹂傤~直接劃撥給各醫(yī)療機構，簡單地將經濟風險轉嫁給醫(yī)療機構，沒有很好地發(fā)揮醫(yī)?；鸺罴s束醫(yī)療機構行為的作用。針對這種情況，部分省市出臺“總量控制、超支不補”的一刀切政策，即便達到了降低不必要醫(yī)療費用的原始目標，但是可能會產生限制醫(yī)療機構提供優(yōu)質服務的負面效果，導致出現服務內容減少、服務質量下降等問題。

2.2.2 醫(yī)保支付標準缺乏科學評估

我國在創(chuàng)新衛(wèi)生技術支付和定價機制上仍然面臨著一些突出的瓶頸：一是基于循證決策下的定價和支付機制缺乏，表現為醫(yī)保支付目錄制定及項目定價過程中缺乏衛(wèi)生技術評估支撐[4]；二是支付和定價中尚未引入價值理念，表現為項目付費下的被動采購和創(chuàng)新技術定價缺乏分層；三是支付方式改革中缺乏對創(chuàng)新衛(wèi)生技術的協調策略，表現為各地按病種收付費改革中沒有建立起相應的創(chuàng)新衛(wèi)生技術規(guī)則。

2.2.3 醫(yī)療保障信息系統(tǒng)彼此分散獨立

醫(yī)保信息系統(tǒng)包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等多種待遇系統(tǒng)，目前分散在人社、民政、衛(wèi)健等不同部門，導致相互之間銜接不暢，削弱了醫(yī)保體系的多層次保障作用。除此之外，醫(yī)保管理信息系統(tǒng)還包括功能性的醫(yī)療機構、藥械聯合限價陽光采購平臺和跨省及省內異地就醫(yī)聯網信息系統(tǒng)。在國家醫(yī)保信息化系統(tǒng)還未建成的過渡期內，任何關于信息化的工作都必須在原人社局的社保信息系統(tǒng)上進行，下一步醫(yī)保數據向國家醫(yī)保信息平臺遷移必須加強同上述各涉及醫(yī)保系統(tǒng)部門的溝通協調。

2.3 外部機會

2.3.1 藥品領域改革為醫(yī)保改革“騰空間”

藥品談判、集中帶量采購改革等藥品價格機制改革是醫(yī)保支付改革的外部機遇。國家醫(yī)保局自組建以來，通過開展醫(yī)保談判、組織國家層面的藥品集中招采和醫(yī)保目錄調整等一系列舉措，利用醫(yī)保支付機制發(fā)揮市場詢價功能，進而調整醫(yī)保支付標準。醫(yī)保支付標準制度與集中招采制度聯動推行,將形成藥品價格的螺旋式下降效應[5]，進而擠出藥品價格水分，實現“騰籠換鳥”，為醫(yī)藥服務價格調整騰出空間。

2.3.2 “互聯網+”醫(yī)保強化醫(yī)保支付功能

在新冠肺炎疫情防控期間，為減少群眾就醫(yī)購藥時的交叉感染風險，享受在線醫(yī)保結算的便捷服務，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯合印發(fā)《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫(yī)保服務的指導意見》，促進“互聯網+”醫(yī)保服務。優(yōu)質數據的難以獲得和數據分析技術缺乏一度是影響醫(yī)保支付方式改革精準發(fā)展的巨大障礙。“互聯網+”、云計算和大數據等信息技術的發(fā)展為醫(yī)保支付方式改革提供了重要的技術支撐，將在很大程度上改革和創(chuàng)新醫(yī)保和醫(yī)院的管理方式、服務方式和行為方式[6]。

2.3.3 基金監(jiān)管與醫(yī)保支付形成“合力”

醫(yī)保基金監(jiān)管與醫(yī)保安全支付應形成基金閉環(huán)。隨著支付方式改革不斷推進與深化，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主體、監(jiān)管方式與監(jiān)管對象也隨之產生了變化。橫向上，醫(yī)保基金監(jiān)管不斷強化與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等相關部門進行聯動，將醫(yī)院績效管理與醫(yī)保支付結果掛鉤；建立專門的、多領域的基金監(jiān)督隊伍對支付環(huán)節(jié)可能出現的問題進行檢查、評估和完善?？v向上，醫(yī)院內部的監(jiān)管從醫(yī)保辦單一主體監(jiān)督轉變?yōu)樨攧?、醫(yī)務、信息、質控和病案管理等多部門協同監(jiān)管。

2.4 外部威脅

2.4.1 醫(yī)療、醫(yī)藥改革缺乏聯動

雖然國家醫(yī)保局開展了集中帶量采購、藥品目錄調整、DRGs付費試點等一系列旨在引導醫(yī)療醫(yī)藥機構轉變發(fā)展理念，轉換發(fā)展方式的改革措施，為新醫(yī)改調結構騰出了一定空間，但醫(yī)療和醫(yī)藥領域的配套改革卻一直未能跟上，醫(yī)務人員和參?；颊攉@得感不高：一方面公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格調整和薪酬制度改革嚴重滯后，醫(yī)療服務價格未能真正體現醫(yī)務人員的勞務價值；另一方面，三級醫(yī)院虹吸現象仍然非常嚴重，基層醫(yī)療機構診療能力不足，醫(yī)保支付政策引導患者基層首診的作用一直未能發(fā)揮，距離分級診療總目標的差距依然很大。

2.4.2 醫(yī)療需求增長對醫(yī)保提出了更高要求

新冠肺炎疫情過后，隨著大眾疾病防治意識的提升，參保人很可能會對醫(yī)療保險提出更高要求；同時，老齡化高速發(fā)展和疾病譜變化還帶來了健康風險模式轉型。據WHO預測，到2030年全球老年人口疾病負擔將在2004年的基礎上增加55.2%。健康中國背景下的醫(yī)保支付方式不能局限在醫(yī)院的門診和住院服務等傳統(tǒng)方面，要基于慢性病預防和健康管理關口前移的要求，從源頭上對健康危險因素加以控制，從“以治療為主”逐漸走向“以預防為主”，以應對我國健康風險模式轉型，維持和促進參保人的健康狀態(tài)。

2.4.3 醫(yī)保支付主體過度行政化

我國醫(yī)保經辦機構雖然屬于事業(yè)單位法人組織，但并不具有法人化實質，更像是醫(yī)保行政管理機構的附屬物，缺乏獨立的人事權、財權和重大事務決策權[7]。同時，醫(yī)保經辦機構既無意也不擅長將自己視為一個普通市場主體，同定點醫(yī)藥機構平等談判，一味被動控費，缺少主動對定點醫(yī)藥機構和醫(yī)療服務行為的監(jiān)管激勵。

3 建 議

醫(yī)保支付機制是引導醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要杠桿,是深化醫(yī)改的關鍵一環(huán)。在堅持“調結構改支付”促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制協調改革，建立門診統(tǒng)籌基金、同步完善醫(yī)保支付方式，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和服務模式轉變，實現分級診療的原則下。通過構建SWOT分析矩陣模型(見圖1),確定調整策略選擇。

圖1 醫(yī)保支付機制SWOT分析矩陣模型

3.1 SO策略：利用支付機制推動三醫(yī)聯動改革

進一步發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，通過支付機制與相關領域改革，進一步對醫(yī)藥服務價格“騰空間、調結構、保銜接”，促使公立醫(yī)院回歸公益性質；著力推進藥品集中帶量采購。深化藥品招采制度改革，大力推進集中帶量采購，擴大藥品帶量采購聯盟，將省部屬公立醫(yī)療機構、非公立定點醫(yī)療機構納入藥品帶量采購聯盟，綜合運用醫(yī)?；饓|付、統(tǒng)一藥品醫(yī)保支付標準等手段，實行招采合一、量價掛鉤、以量換價，促進藥品價格明顯降低，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。同時也要以醫(yī)保支付方式為主導，將醫(yī)療資源配置引向“強基層”方向,助推形成“基層首診,雙向轉診”的就醫(yī)格局。

3.2 WO策略：加強醫(yī)療保障相關信息化建設

加強醫(yī)保和醫(yī)療機構信息化基礎設施建設，結合總額預算制、DRGs付費和DIP付費制度需求,提升招采信息化水平，積極服務藥品耗材降價,優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng),實現醫(yī)療費用、醫(yī)療質量、工作效率、經濟運行、病種和參?；颊邅碓吹刃畔⒌幕ヂ摶ネê蛯崟r監(jiān)控、分析與反饋,為科學合理制定醫(yī)保支付標準奠定基礎。

加強醫(yī)保信息化頂層設計。聘請專業(yè)咨詢公司按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、體系建設”理念，從服務全局工作的高度謀劃信息化工作頂層設計，制定規(guī)劃咨詢方案，加強信息化工作的統(tǒng)一領導和集約建設，實現醫(yī)保管理標準化、智能化、科學化。

3.3 ST策略：適應“價值醫(yī)療”理念創(chuàng)新支付方式

在“健康中國2030”戰(zhàn)略實施的背景下，“將健康融入所有政策”已經成為國家民生工作的一項重要方針內容?；诖?“價值醫(yī)療”應運而生，醫(yī)保支付的價值取向也在從“向疾病付費”轉變?yōu)椤跋蚪】蹈顿M”，與此相適應的整合型醫(yī)療、連續(xù)性醫(yī)療也相繼出現[8-9]。因此，醫(yī)保支付應改變支付對象，從對單一醫(yī)療機構的分散支付，轉變?yōu)槊嫦蜥t(yī)聯體的整體支付。以醫(yī)保支付為杠桿，推動醫(yī)療機構之間的協作。在引入按績效付費、基于疾病周期的捆綁付費、以人群為基礎的付費等新型付費方式的同時，完善醫(yī)療機構績效評估機制，從關注單個指標的比較，轉向對整體健康效果的評估，實現醫(yī)聯體之間的合理競爭。

從《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》層面，來明確支付范圍。第八十四條明確，建立健全協商談判機制，科學合理界定支付標準和支付方式。合理的價格需要由供給和需求雙方共同決定，通過談判協商的辦法，基本醫(yī)療保險經辦機構與協議定點醫(yī)療衛(wèi)生機構成為地位對等的合同主體，雙方的責任和權利都體現在合同當中。第八十五條明確，支付范圍由國家醫(yī)保局制定，并應當聽取國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥主管部門、藥品監(jiān)管管理部門、財政部門等的意見。條款中采用“應當”的表述，表明基金支付范圍的確定，有義務征求多部門的意見。隨著國家醫(yī)保局的組建，醫(yī)保部門在界定基本醫(yī)療保險基金支付范圍上具有更多的話語權，但是，該支付范圍的確定，需要上述多個利益相關方的共同決策，才更有利于激發(fā)多部門合作，促進該決策的有效實施。通過科學評價，引導醫(yī)保合理支付，提升價值醫(yī)療。第八十五條第三款，強調開展循證醫(yī)學和經濟性評價，作為調整基本醫(yī)療保險基金支付范圍的依據。目前國際上的研究證明，無效醫(yī)療大約占到醫(yī)療衛(wèi)生支出的20%～40%，通過科學評價的方式，有助于控制無效醫(yī)療。

3.4 WT策略:全力推進醫(yī)保支付治理現代化

著力推進醫(yī)保治理體系和治理能力現代化，在醫(yī)保制度優(yōu)勢與治理效能上下足轉化的功夫[9]。嚴格醫(yī)保付費總額預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用全部納入總額控制范圍，確保醫(yī)保付費總額預算安排不留缺口。堅決落實合理分擔、超支不補的醫(yī)保付費總額預算管理規(guī)定。全面推行總額預算下的多元復合式醫(yī)保支付方式。深化醫(yī)保支付方式改革，加快推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點，擴大試點范圍，盡快模擬運行和試運行并啟動實際付費。繼續(xù)推進按病種、床日和人頭付費，積極開展日間手術試點。將醫(yī)保制度優(yōu)勢更好轉化為治理效能，需要建立和完善共建共治共享的社會治理機制，使利益相關方和社會各界都成為制度優(yōu)勢向治理效能轉化的力量。一方面，推進醫(yī)療保障經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，完善經辦服務體系； 另一方面，深化醫(yī)保支付機制改革、實施醫(yī)保戰(zhàn)略購買和藥品集采使用、創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機制和創(chuàng)新協議管理等，形成“三醫(yī)”良性互動、共同發(fā)展的新格局。