Q值優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療大齡近視患者的療效觀察

張永燁

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 重慶永川 402160）

準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)自上世紀(jì)90年代傳入中國(guó)后，隨著手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的不斷更新，越來(lái)越多的醫(yī)生及近視患者因其良好的安全性、穩(wěn)定性及可預(yù)測(cè)性，而選擇了這一方式矯治近視。因生活質(zhì)量及職業(yè)心理等因素，有許多大齡近視患者也有強(qiáng)烈的摘鏡愿望，但往往又對(duì)術(shù)后隨即出現(xiàn)的老視問(wèn)題有所顧慮。既往將主導(dǎo)眼足矯以視遠(yuǎn)，而非主導(dǎo)眼按年齡段適當(dāng)欠矯以視近的Monovision 矯正方法 ( monovision，MV) 用于大齡近視患者的眼鏡驗(yàn)配已經(jīng)取得了一些經(jīng)驗(yàn)，這為準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)提供了借鑒經(jīng)驗(yàn)。本次研究中，我們將SBK 手術(shù)設(shè)計(jì)成MV狀態(tài)，以兼顧患者視近、視遠(yuǎn)的不同要求，讓他們?nèi)〉昧吮容^滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將我院對(duì)60例大齡近視患者的治療情況報(bào)告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

本研究回顧分析自2014年10月至2018年10月，在我院行SBK手術(shù)的大齡近視患者60例120眼，年齡40～49歲。其按照隨機(jī)自愿原則分為2組：一組行MV SBK，為觀察組，28例56眼(2例因?qū)赡艹霈F(xiàn)手術(shù)后裸眼視力欠佳存在一定的顧慮而選擇了常規(guī)SBK手術(shù))，其中男12例，女16例，年齡(43.0±3.2)歲；球鏡(-4.83±1.46)DS，柱鏡(-1.56±0.74)DC。設(shè)另一組為對(duì)照組，行常規(guī)SBK手術(shù)，32例64眼，其中男15例，女17例，年齡(45.09±2.8)歲；球鏡(-5.24±1.93)，柱鏡(-1.36±1.03)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成均無(wú)顯著差異 (p>0.05)。

（二）方法

1.兩組患者常規(guī)角膜屈光手術(shù)前檢查(包括術(shù)前裸眼視力檢查、眼前節(jié)裂隙燈檢查、眼底檢查、小瞳孔及散瞳驗(yàn)光、Goldman眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、超聲角膜測(cè)厚、Orbscan角膜地形圖)，觀察組術(shù)前還需要進(jìn)行主視眼(卡洞法)確定、測(cè)試調(diào)節(jié)幅度(近點(diǎn)測(cè)量法)、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢查、近附加的測(cè)試、monovision法角膜接觸鏡的試戴。我們依據(jù)檢測(cè)出的正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)確定MV近附加的精確度數(shù)，角膜接觸鏡試戴不少于5天，讓患者適應(yīng)的情況下行MV SBK。觀察組非主導(dǎo)眼角膜Q值由眼前節(jié)分析儀測(cè)量獲得。我們對(duì)兩組患者于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行近距離工作視疲勞癥狀調(diào)查，累積總分為近距離工作視疲勞癥狀得分，評(píng)分辦法見(jiàn)表1[1]。

表1 近距離工作視疲勞癥狀評(píng)分表

2.手術(shù)方案設(shè)計(jì)。觀察組足量矯正主視眼，形成正視眼用以視遠(yuǎn)，非主視眼擬矯正的度數(shù)采取以下步驟：(1) 綜合驗(yàn)光精確驗(yàn)光結(jié)果，在此驗(yàn)光結(jié)果的基礎(chǔ)上，選取3次推進(jìn)法檢測(cè)取最近點(diǎn)，換算成屈光度；(2) 取40 cm閱讀距離，所需要的調(diào)節(jié)為2.5 d，以“一半調(diào)節(jié)幅度儲(chǔ)備”為原則，獲得初步實(shí)驗(yàn)性近附加度數(shù)；(3) 精細(xì)調(diào)整閱讀附加度數(shù)，取正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)中值應(yīng)用于試驗(yàn)性近附加上；(4) 用被測(cè)者實(shí)際閱讀距離和最常用的視標(biāo)大小，精細(xì)調(diào)整試鏡架上實(shí)驗(yàn)性近附加度數(shù)，至被測(cè)者感到清晰舒適，能持久閱讀為止。以上測(cè)得的實(shí)驗(yàn)性近附加度數(shù)即為手術(shù)方案中非主視眼的預(yù)矯度數(shù)，對(duì)照組雙眼均足量矯正形成正視眼。

3.手術(shù)方法。手術(shù)設(shè)備采用美國(guó)科醫(yī)人公司的鷹視藍(lán)調(diào)酷眼準(zhǔn)分子激光機(jī)和Moria II平推型角膜刀。觀察組采用Monovision SBK行雙眼手術(shù)，非主導(dǎo)眼設(shè)定術(shù)后預(yù)計(jì)Q值-0.5～-0.6，對(duì)照組雙眼常規(guī)SBK手術(shù)。術(shù)后用藥兩組均相同，第一周妥布霉素地塞米松滴眼眼4次/d，一周后1g/L氟米龍滴眼液滴眼，4次/d，以后每周逐漸減量，共用4周；左氧氟沙星滴眼液4次/d，應(yīng)用一周；3%玻璃酸鈉滴眼液4次/d，應(yīng)用3～6個(gè)月。隨訪(fǎng)12個(gè)月，隨訪(fǎng)項(xiàng)目包括雙眼遠(yuǎn)視力及近視力、近距離工作視疲勞癥狀、滿(mǎn)意度等。

4.本研究對(duì)隨訪(fǎng)獲得的雙眼遠(yuǎn)視力、雙眼近視力、近距離工作視疲勞癥狀、患者滿(mǎn)意度等數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；采用r檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，差異為P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）術(shù)后遠(yuǎn)視力

觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，雙眼遠(yuǎn)視力≥1.0者分別為27例(96.4%)、27例（96.4%）、26例（92.9%）、26例 (92.9%)。對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月雙眼遠(yuǎn)視力≥1.0者分別為32例(100%)、32例（100%）、32例(100%)、31例(96.9%)。2組術(shù)后遠(yuǎn)視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

（二）術(shù)后近視力

觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，雙眼近視力均>0.5，其中≥1.0者分別為17例(60.7%)、22例(78.6%)、23例(79.4%)、23例(79.4%)。對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，雙眼近視力≥1.0分別為7例 (10.9%)、11例（17.2%)、13例(20.3%)、12例 (18.8%)。2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)近視力≥1.0的眼數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

（三）近距離工作視疲勞癥狀評(píng)分情況

觀察組與對(duì)照組近距離工作視疲勞癥狀評(píng)分情況見(jiàn)表2，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組近距離工作視疲勞癥狀評(píng)分情況比較

（四）術(shù)后12個(gè)月滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)手術(shù)效果

觀察組患者對(duì)手術(shù)效果表示“滿(mǎn)意”的有27例(96.4%)，“不滿(mǎn)意”的有1例(3.6%)；而對(duì)照組25例(78.1%)表示“滿(mǎn)意”，7例(21.9%)表示“不滿(mǎn)意”。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

三、討論

老視的形成機(jī)制尚不明確，目前對(duì)這種現(xiàn)象的解釋主要集中于兩個(gè)方面[2]：1.晶狀體本身因素：隨著年齡的增長(zhǎng)，因晶狀體本身的生化成分的改變，晶狀體核逐漸變硬，晶狀體囊膜彈性下降，致其彈性形變的能力減弱，晶狀體本身的調(diào)節(jié)能力下降；2.晶狀體外因素：睫狀體、睫狀小帶及晶狀體周?chē)渌M織改變而導(dǎo)致調(diào)節(jié)力的改變。常規(guī)情況下，老視通過(guò)配戴凸透鏡來(lái)矯正近用視力。配戴單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)或多焦點(diǎn)框架眼鏡是老視矯正的主要方式。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們對(duì)包括視覺(jué)質(zhì)量在內(nèi)的生活質(zhì)量要求也越來(lái)越高，越來(lái)越多的大齡近視患者也有摘鏡的強(qiáng)烈要求。不同年齡段的近視患者對(duì)摘鏡的原因也不盡相同。年輕患者多因升學(xué)、參軍、參加工作等原因而選擇近視矯正手術(shù)。大齡近視患者則多數(shù)覺(jué)得戴鏡不方便、視覺(jué)質(zhì)量差，以改善視覺(jué)質(zhì)量為目的，相對(duì)而言對(duì)術(shù)后裸眼視力的要求低，但往往有明確的近距離閱讀、工作的需求。

對(duì)于大齡近視患者常規(guī)的SBK治療常常難以兼顧遠(yuǎn)、中、近視力，當(dāng)遠(yuǎn)距離完全矯正時(shí)，其可能出現(xiàn)視近不適的癥狀和體征。本研究通過(guò)Monovision SBK矯治大齡近視患者，其理論基礎(chǔ)是主導(dǎo)眼完全矯正以視遠(yuǎn)，非主導(dǎo)眼適當(dāng)欠矯以視近，當(dāng)大腦皮層視覺(jué)中樞同時(shí)接受到來(lái)自雙眼不同清晰度的成像時(shí)，能自覺(jué)抑制來(lái)自其中一眼的模糊成像，這種現(xiàn)象稱(chēng)為眼內(nèi)模糊抑制[3]。這種視覺(jué)中樞的眼內(nèi)模糊抑制機(jī)制使患者在 Monovision SBK術(shù)后，視遠(yuǎn)或者視近時(shí)看到僅是其中一眼的一個(gè)清楚的成像，從而達(dá)到裸眼視力兼顧視遠(yuǎn)視近的要求，符合大齡近視患者的需要。視疲勞的產(chǎn)生是因?yàn)檠鄄炕蛘呷泶嬖诘钠髻|(zhì)性與精神心理因素共同相互作用而導(dǎo)致的，常常以患者自覺(jué)眼部有不適感為主要癥狀，臨床上稱(chēng)之為眼疲勞癥。近視術(shù)后近距離工作疲勞癥狀普遍存在，尤其是在早期比較明顯。有研究表明，引起視疲勞癥狀與患者調(diào)節(jié)參數(shù)改變有關(guān)系，包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)等不能滿(mǎn)足調(diào)節(jié)需求時(shí)就會(huì)產(chǎn)生視疲勞癥狀。因此，本研究術(shù)前還需要進(jìn)行主視眼(卡洞法)確定、測(cè)試調(diào)節(jié)幅度(近點(diǎn)測(cè)量法)、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢查、近附加的測(cè)試、monovision法角膜接觸鏡的試戴。

為了使患者具有更好的近距離閱讀舒適感，本研究中還引入非主導(dǎo)眼的Q值優(yōu)化調(diào)整，其目的是為了在術(shù)后仍然維持一個(gè)角膜前表面非球面的狀態(tài)，增加眼視覺(jué)成像的景深[4]，改善近視力?？紤]到Monovision 手術(shù)打破了近視患者原有的雙眼立體視，手術(shù)之后往往需要一段時(shí)間適應(yīng)，以重建立體視覺(jué)，對(duì)需要敏銳立體視者，仍應(yīng)慎重選擇[5，6]；且因在非主導(dǎo)眼欠矯，術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力會(huì)低于術(shù)前最佳矯正視力(有2例因顧慮術(shù)后裸眼視力欠佳，而放棄MV手術(shù)，選擇常規(guī)矯正手術(shù))。因此，本研究在術(shù)前對(duì)每一位患者均充分溝通，讓他們術(shù)前不少于5天的MV角膜接觸鏡的試戴。術(shù)后12個(gè)月，觀察組視遠(yuǎn)視近均無(wú)需戴鏡，但有部分患者仍有增加閱讀距離的習(xí)慣；對(duì)照組部分患者需要配老視眼鏡，滿(mǎn)意度較觀察組差。術(shù)后干眼考慮也是術(shù)后滿(mǎn)意度欠佳的因素，只是干眼的存在加重了對(duì)照組的近距離閱讀困難。

為了避免術(shù)后視疲勞癥狀的發(fā)生，我們建議在臨床工作中對(duì)每個(gè)患者術(shù)前增加視功能檢查，結(jié)合不同年齡、不同職業(yè)患者的用眼需求，根據(jù)雙眼視功能檢查情況進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)。尤其是對(duì)于調(diào)節(jié)力較低、年齡較大處于老視前期的大齡患者，要合理采用Monovision法，如果是調(diào)節(jié)不足者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的視覺(jué)功能訓(xùn)練，就可以使近視手術(shù)患者達(dá)到清晰、舒適、持久的用眼狀態(tài)，獲得更加良好的手術(shù)效果[5，6]。

綜上所述，大齡近視患者選擇Q值優(yōu)化調(diào)整的Monovision近視矯正手術(shù)，不僅能獲得理想的裸眼遠(yuǎn)視力，也能兼顧近距離閱讀、工作的需要，較常規(guī)的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，視覺(jué)中樞對(duì)雙眼模糊像的抑制能力存在個(gè)體差異，MV所帶來(lái)的立體視敏度降低、夜間視力變差等情況仍有待于進(jìn)一步研究。