小劑量骨水泥椎體成型術(shù)治療老年性胸腰椎骨折的臨床效果

唐禮明，宋峰，邱大權(quán)，吳超

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院骨科，安徽安慶246000；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院骨科，上海200071

胸腰椎骨折主要是指因外力造成的胸腰椎骨連續(xù)性的損壞，老年患者因骨質(zhì)疏松，低暴力損傷即可致病，是老年患者常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，患病后可表現(xiàn)骨折部位劇烈疼痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[1]。臨床上，骨折壓縮小于椎體1/3，且骨折相對(duì)穩(wěn)定，椎管無(wú)明顯受累時(shí)，可接受非手術(shù)治療；然而骨折較重，壓縮大于椎體1/3，病變不穩(wěn)定，且存在明顯椎管、脊髓神經(jīng)損傷時(shí)，則需接受手術(shù)治療[2]。PVP 術(shù)是較常用治療措施，是在影像學(xué)引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚穿刺后將骨水泥注入病變處椎體中，以達(dá)到重建機(jī)械強(qiáng)度、緩解疼痛為目的的治療手段，大劑量骨水泥PVP 術(shù)雖效果較好，但易出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥，影響治療效果[3]。故文中選用小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療老年性胸腰椎骨折，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，觀察其對(duì)該病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月-2018年2月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院骨科病房收治的71 例老年性胸腰椎骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為2 組：觀察組（=40）和對(duì)照組（=31）。觀察組男性10 例，女性30 例，年齡65～87 歲，平均年齡（74.2±5.2）歲，骨折部位：胸椎14 例、腰椎18例、聯(lián)合骨折8 例；對(duì)照組男性11 例，女性20 例，年齡65～84 歲，平均年齡（74.3±5.2）歲，骨折部位：胸椎10 例、腰椎16 例、聯(lián)合骨折5 例。2 組患者基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)確診為胸腰椎骨折，且活動(dòng)受限、腰背痛癥狀明顯；（2）年齡≥65 歲；（3）符合手術(shù)指征。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非外傷所致或椎體腫瘤等所致的骨折者；（2）凝血功能障礙或其他血液疾病、穿刺處皮膚感染者；（3）嚴(yán)重心、肝、腎臟功能異常者；（4）精神異常，或嚴(yán)重精神疾病者。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者予大劑量骨水泥PVP 術(shù)治療，觀察組患者予小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療，方法如下：常規(guī)心電血氧監(jiān)護(hù)，協(xié)助患者俯臥于手術(shù)床，懸空腹部，腰部鋪消毒墊巾，1%利多卡因5 mL 局麻處理，雙側(cè)進(jìn)針后在C 型臂X 線機(jī)透視下觀察進(jìn)針位置與深度，確保針尖于正位觀察在椎弓根內(nèi)，側(cè)位觀察位于椎體后緣處，以斜面套管針經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入前1/3 椎體處，將針芯退出后，骨水泥按劑量調(diào)制好，快速裝入注射器，妥善連接液壓推進(jìn)泵，可視下通過(guò)穿刺針管向椎管中緩慢注入骨水泥，對(duì)照組中常規(guī)雙側(cè)注入骨水泥總劑量>6 mL，觀察組小劑量注入骨水泥劑量為≤6 mL。注入過(guò)程中密切觀察骨水泥的填充與彌散狀況，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整穿刺針的位置及方向，妥善控制注入骨水泥的劑量，憑借透視觀察骨水泥注入后分布狀況，待充盈且接近后壁時(shí)，即可停止骨水泥注入。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)情況 觀察2 組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及術(shù)中出血量情況。

1.4.2 椎體功能及疼痛情況 觀察2 組患者治療后3 個(gè)月患者的傷椎椎體高度恢復(fù)值，并根據(jù)Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI 評(píng)分）[4]評(píng)估治療前、治療3 個(gè)月后患者的椎體功能障礙情況，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。觀察2 組患者治療前后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）[5]情況。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0 分表示無(wú)痛；1～2 分表示鎮(zhèn)痛良好；3～4 分表示基本滿(mǎn)意；5～9 分表示效果較差；10 分表示最痛。

1.4.3 術(shù)后骨水泥滲漏及并發(fā)癥情況 觀察2 組患者術(shù)后的骨水泥滲漏情況，并統(tǒng)計(jì)其相鄰椎體骨折發(fā)生率、骨髓壓迫等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)值比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量及術(shù)中出血量與對(duì)照組患者相比明顯較低（＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組手術(shù)指標(biāo)值比較（±s）

表1 2 組手術(shù)指標(biāo)值比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）骨水泥注入量（mL）術(shù)中出血量]（mL）對(duì)照組（ =31）觀察組（ =40）images/BZ_140_1316_2293_1341_2317.png43.49±4.16 38.24±3.26 5.781＜0.001 6.87±0.43 2.54±0.23 54.488＜0.001 7.15±0.45 5.11±0.31 22.595＜0.001

2.2 2 組傷椎椎體高度恢復(fù)值和ODI 評(píng)分比較 觀察組患者隨訪時(shí)傷椎椎體高度恢復(fù)值較對(duì)照組患者小，而VAS 評(píng)分比對(duì)照組明顯更低（＜0.05）。觀察組患者隨訪時(shí)ODI 評(píng)分與對(duì)照組患者的相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2 組骨水泥滲漏及并發(fā)癥比較 觀察組患者的骨水泥滲漏、相鄰椎體骨折、骨髓壓迫發(fā)生率與對(duì)照組患者的相比明顯較低（＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2 組傷椎椎體高度恢復(fù)值和ODI 評(píng)分比較（±s）

表2 2 組傷椎椎體高度恢復(fù)值和ODI 評(píng)分比較（±s）

項(xiàng)目 時(shí)間 對(duì)照組（ =31） 觀察組（ =40）images/BZ_141_2114_478_2139_502.png傷椎椎體高度恢復(fù)值（mm）ODI 評(píng)分（分）VAS 評(píng)分（分）隨訪時(shí)治療前隨訪時(shí)images/BZ_141_923_773_948_797.png治療前隨訪時(shí)images/BZ_141_923_973_948_997.png2.98±0.34 56.18±5.51 20.34±2.41 33.181＜0.001 6.45±0.82 3.61±0.42 17.163＜0.001 2.77±0.29 56.27±5.49 21.03±2.07 37.986＜0.001 6.39±0.78 2.58±0.30 28.834＜0.001 2.806 0.068 1.296 0.314 12.502 0.007 0.946 0.199 0.754＜0.001

表3 2 組骨水泥滲漏及并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

骨質(zhì)疏松是機(jī)體老化后常見(jiàn)現(xiàn)象，亦是骨折的主要危險(xiǎn)因素，發(fā)病后可出現(xiàn)骨量減少，骨骼細(xì)微結(jié)構(gòu)紊亂，骨密度下降等癥狀，老年性胸腰椎骨折是老年骨質(zhì)疏松患者在外傷作用下造成的胸椎和（或）腰椎骨折病變，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。目前臨床上，針對(duì)老年胸腰椎骨折患者可選擇保守治療及手術(shù)治療兩種方式，保守治療疼痛嚴(yán)重，短期難以緩解，效果一般。骨水泥PVP 術(shù)是常用手術(shù)方式，是通過(guò)注入骨水泥達(dá)到正畸目的，其止痛效果良好，微創(chuàng)術(shù)式利于后期恢復(fù)，然而常規(guī)骨水泥注入后劑量大易出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，影響治療效果[7-8]。分析骨水泥注入劑量，尋求安全性高效的治療措施尤為重要。

本研究中顯示，開(kāi)展小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療后，患者的椎體高度恢復(fù)值雖較大劑量骨水泥PVP 術(shù)低，然而VAS 疼痛評(píng)分顯著降低，且優(yōu)于大劑量效果（＜0.05）。該結(jié)果中，小劑量骨水泥注入后椎體高度恢復(fù)較大劑量低，但鎮(zhèn)痛效果較為明顯，且仍可見(jiàn)椎體功能恢復(fù)，說(shuō)明在骨水泥填充方面，傳統(tǒng)的填充量越多則效果越好的觀點(diǎn)并沒(méi)有確切證據(jù)，且增加骨水泥的注入量，滲漏的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加[9]。骨水泥是一種剛性凝固物質(zhì)，與椎體存在不同的彈性模量，大量填充可造成骨折部位椎體彈性模量增加，影響臨近椎體與椎間盤(pán)的壓力，進(jìn)而增加臨近椎體骨折或椎間盤(pán)退變的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

同時(shí)，應(yīng)用小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，骨水泥注入量較常規(guī)減少，術(shù)中出血量降低，患者骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折、骨髓壓迫等并發(fā)癥較少發(fā)生，相比于大劑量骨水泥PVP 術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)顯著（＜0.05）。臨床研究表明[12]，雖然大部分骨水泥滲漏并不會(huì)造成明顯癥狀，但是少數(shù)仍可造成脊髓、神經(jīng)根壓迫等嚴(yán)重后果。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，因骨水泥的粘合性特點(diǎn)，注入小劑量合適的劑量后，不但可以填補(bǔ)骨折部位不足，還可以重建力學(xué)結(jié)構(gòu)，達(dá)到緩解疼痛的目的，提高治療效果。PVP 術(shù)的治療目的在于改善患者疼痛，術(shù)者面臨的重要問(wèn)題在于避免或減少手術(shù)創(chuàng)傷，注入骨水泥治療的作用是恢復(fù)或維持椎體的高度，故注入大劑量骨水泥并無(wú)確切意義，雖可達(dá)到治療效果，但增加了外滲風(fēng)險(xiǎn)[13]。小劑量骨水泥也可發(fā)揮相同作用，術(shù)式操作簡(jiǎn)單，安全性高，患者在全麻下承受的痛苦較少，且滲透風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，術(shù)中未出現(xiàn)此類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，有利于患者預(yù)后，因此可行性較高[14]。

國(guó)內(nèi)報(bào)道較國(guó)外的骨水泥注射量小，但同樣獲得較好療效，如江兵等[15]研究表明，PVP 治療的患者86 例，注射骨水泥量在0.5～3.6 mL，平均注射劑量1.9 mL 即可達(dá)到90.3%的療效，本研究中骨水泥的平均注射量在（2.54±0.23）mL，亦取得顯著療效，且本研究隨訪后發(fā)現(xiàn)脊柱的穩(wěn)定性仍可以維持。然而，本研究仍存在一定局限性，受到時(shí)間、樣本量等因素的制約，未深入考察該方案對(duì)患者的負(fù)面情緒以及遠(yuǎn)期治療效果，且文中均使用雙側(cè)穿刺技術(shù)，尚未深入探討單側(cè)與雙側(cè)穿刺后小劑量注入骨水泥及不同類(lèi)型的壓縮骨折采取不同注射劑量對(duì)治療效果的影響，后續(xù)應(yīng)增加樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，豐富研究?jī)?nèi)容，為臨床推廣應(yīng)用提供事實(shí)依據(jù)。

綜上所述，采用小劑量骨水泥PVP 術(shù)治療老年性胸腰椎骨折療效較好，有利于縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，促進(jìn)椎體功能恢復(fù)，有效預(yù)防并發(fā)癥，降低骨水泥深入率，使患者對(duì)治療效果更滿(mǎn)意，值得臨床推廣應(yīng)用。