超聲引導(dǎo)下干針與體外沖擊波治療在老年足底筋膜炎中的比較

沈薇，謝南海，叢鑫宇，鄭擁軍

1.南通市第六人民醫(yī)院疼痛科，江蘇南通226000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院疼痛科，上海200040

跟痛癥是多種足跟部疼痛綜合征的統(tǒng)稱，其原因有足底筋膜炎（plantar fasciitis, PF）、跟骨滑囊炎、跟腱損傷和神經(jīng)卡壓等，多表現(xiàn)為站立或行走時(shí)足部明顯酸脹、疼痛。隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加深，老年P(guān)F 患者數(shù)也在增多。作為新興的非侵入性治療手段，體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療老年P(guān)F[1]。而針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger points, MTrPs）的干針技術(shù)也同樣被應(yīng)用于PF 的治療，并已取得了較好的臨床療效[2]。雖然目前已有ESWT 和超聲引導(dǎo)下干針治療與其他治療相比較的報(bào)道，但尚缺乏這2 種治療方式在老年P(guān)F 中的研究，故本研究將這2 種治療方法進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年8月—2020年2月，選擇南通市第六人民醫(yī)院疼痛科收治的58 例老年P(guān)F患者作為研究對(duì)象。年齡60～76 歲，平均（66.6±4.8）歲，其中男性28 例、女性30 例，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床骨科學(xué)》[3]中的PF診斷標(biāo)準(zhǔn)，晨起下地時(shí)足底近足跟處明顯疼痛，行走一段距離后可稍緩解，休息一段時(shí)間后再次行走時(shí)足底部明顯疼痛；（2）病程>1 個(gè)月；（3）年齡≥60 歲；（4）“第一步”-數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（Numerical Rating Scale, NRS）>3 分（防止地板效應(yīng)）[4]；（5）小腿三頭肌和足底方肌中存在MTrPs；（6）X 線片無(wú)異?；騼H有跟骨下骨刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腰臀部疾患；（2）其他引起足底或足踝處疼痛的疾病如痛風(fēng)、腫瘤；（3）既往有足踝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；（4）合并全身炎性疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病等；（5）凝血功能異常；（6）治療前3 個(gè)月內(nèi)接受過其他治療。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干針組和ESWT 組，每組29 例。2組患者的年齡、性別、病程及身體質(zhì)量指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)過南通市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。見表1。

1.2 研究方法 患者取俯臥位，觸診并標(biāo)記患側(cè)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、比目魚肌及足底方肌中的MTrPs，即按壓肌肉后產(chǎn)生酸脹感或特征性牽涉痛的肌緊張，平均數(shù)量為4 個(gè)。

1.2.1 干針組 局部消毒小腿及足底部后，使用超聲診斷儀（柯尼卡美能達(dá)再啟醫(yī)療設(shè)備有限公司，SONIMAGE HS1）掃描確認(rèn)上述肌肉、重要的神經(jīng)和血管，尋找標(biāo)記部位內(nèi)正常低回聲肌纖維中的云霧狀混合高回聲信號(hào)點(diǎn)即為MTrPs 區(qū)。自標(biāo)記點(diǎn)入針，在超聲引導(dǎo)下將0.3 mm×75 mm 針灸針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司）刺入MTrPs 區(qū)，采用快進(jìn)快出手法刺激該區(qū)域2～3 次，超聲下見肌肉自主抽動(dòng)后予以留針3 min[5]，拔針后再次消毒。每周實(shí)施超聲引導(dǎo)下干針治療1 次，連續(xù)4 周為1 個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.2.2 ESWT 組 使用沖擊波治療儀（瑞士STORZ MEDICA AG 公司，MASTERPLUSMP50）對(duì)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行治療。沖擊頻率為8Hz，能流密度為0.2mJ/mm2，每個(gè)MTrPs 沖擊1 000 次，共4 000 次。每周實(shí)施ESWT 1 次，連續(xù)4 周為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

上述2 種治療均由同一位高年資主治醫(yī)師實(shí)施。此外，所有入組患者均堅(jiān)持每天進(jìn)行非負(fù)重跖筋膜拉伸訓(xùn)練3 次，每次2 min[5]，治療期間不接受口服藥物等其他治療。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 通過盲法，由另1 位醫(yī)師在治療前（T0）、療程結(jié)束后4 周（T1）及療程結(jié)束后12 周（T2）通過門診隨訪對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。針對(duì)疼痛的評(píng)估，采用“第一步”-NRS[6]?；颊吒鶕?jù)晨起第一次下地時(shí)的疼痛程度圈出1～10 中最能代表疼痛程度的數(shù)字，數(shù)字越小，疼痛程度越輕。對(duì)于踝部的功能評(píng)估，采用改良的Roles and Maudsley 評(píng)分（Roles and Maudsley score, RMS）[7]，分別由1～4 分表示，分?jǐn)?shù)越低表示踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)；組內(nèi)及組間治療前后的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究過程中納入患者均無(wú)失訪。干針組18 例患者在術(shù)后1～2 d 出現(xiàn)患側(cè)下肢酸脹不適，均可自行緩解，其余患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2.1 2 組NRS 比較 通過重復(fù)測(cè)量的方差分析發(fā)現(xiàn)，2組不同時(shí)間點(diǎn)的NRS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2 組的時(shí)間與組別存在交互效應(yīng)。不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較顯示，干針組T0時(shí)NRS 高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），差值為（4.66±0.16）分（95%：4.33～4.98）；T0時(shí)NRS 高于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），差值為（4.55±0.22）分（95%：4.10～5.00）；T1與T2間NRS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.54）。ESWT 組T0時(shí)NRS 高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），差值為（3.79±0.19）分（95%：3.41～4.18）；T0時(shí)NRS 高于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），差值為（4.03±0.26）分（95%：3.50～4.57）；T1與T2間NRS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.29）。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，T0時(shí)2 組NRS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），T1時(shí)干針組NRS 低于ESWT 組（＜0.05），2 組T2時(shí)NRS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表2。

表1 2 組一般資料比較

2.2 2 組RMS 比較 通過重復(fù)測(cè)量的方差分析發(fā)現(xiàn)，2 組不同時(shí)間點(diǎn)的RMS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且組別對(duì)于RMS 的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較顯示，干針組T0時(shí)RMS 高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），差值為（1.52±0.09）分（95%：1.32～1.71）；T0時(shí)RMS 高于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），差值為（1.69±0.11）分（95%：1.46～1.92）；T1與T2間RMS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.06）。ESWT 組T0時(shí)RMS 高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），差值為（1.28±0.11）分（95%：1.05～1.50）；T0時(shí)RMS 高于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），差值為（1.48±0.14）分（95%：1.20～1.76）；T1與T2間RMS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.14）。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，T0時(shí)2 組RMS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），干針組T1和T2時(shí)的RMS均低于ESWT 組同一時(shí)間點(diǎn)（＜0.05）。見表3。

3 討論

人體的筋膜結(jié)締組織包裹在肌肉和骨骼的表面，形成了一個(gè)連續(xù)完整的支撐體系。足底筋膜是起源于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、止于近節(jié)趾骨的結(jié)締組織。當(dāng)跟腱張力增高時(shí)，足底筋膜的張力也會(huì)隨之增加，從而造成PF 的發(fā)生。PF 好發(fā)于中老年人，50 歲及以上人群的發(fā)病率約為10%[8]。目前，PF 的治療方法包括局部激素注射、脈沖射頻、富血小板血漿及內(nèi)鏡治療等[9-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2 組患者在接受治療后4 周及12 周時(shí)的疼痛程度均較同組未治療前有所降低，且踝關(guān)節(jié)功能較同組治療前均有所提高，表明超聲引導(dǎo)下干針治療和ESWT 對(duì)于緩解PF 疼痛、改善踝關(guān)節(jié)總體功能都具有一定療效。干針組患者治療后4 周、12 周疼痛程度和踝關(guān)節(jié)功能均無(wú)差異，而在ESWT 組中也得到類似的結(jié)果，可見2 種治療方式在治療后3 個(gè)月內(nèi)的療效均較為穩(wěn)定。組間比較提示，治療后12 周干針和ESWT 在緩解疼痛方面的效果無(wú)差異，但在治療后4 周時(shí)干針組療效較優(yōu)，因此干針可能起效更快。在改善踝關(guān)節(jié)功能方面，治療后4 周和12 周時(shí)超聲下干針治療均優(yōu)于ESWT。

ESWT是利用沖擊波的空化效應(yīng)造成深部組織的微損傷，從而釋放化學(xué)介質(zhì)，促進(jìn)組織的自我修復(fù)。磁共振成像以及相關(guān)報(bào)道均證實(shí)了ESWT 對(duì)于PF 治療的有效性[13-15]，與此次研究結(jié)果相符。此外，根據(jù)本次研究治療后4 周時(shí)ESWT 緩解疼痛的效果較超聲引導(dǎo)下干針治療欠佳，治療后12 周卻無(wú)差異，可能與沖擊波的時(shí)間依賴性有關(guān)[16]。

MTrPs 是骨骼肌中的異常敏感點(diǎn)，會(huì)造成肌肉緊張并形成條索。特定肌肉長(zhǎng)時(shí)間地過度收縮被認(rèn)為是MTrPs 形成的最重要因素之一。由Cotchett 等[17]提出的干針技術(shù)能夠機(jī)械性打斷功能障礙的運(yùn)動(dòng)終板完整性和極度縮短的肌節(jié)，從而緩解骨骼肌的緊張和痙攣，降低MTrPs 區(qū)域內(nèi)的自發(fā)性電活動(dòng)，改變MTrPs周圍的生物化學(xué)環(huán)境，改善局部的血液循環(huán)。團(tuán)隊(duì)前期的研究結(jié)果及本研究均證實(shí)針刺MTrPs 能夠緩解PF 患者的疼痛，改善足踝功能[5]。同時(shí)，本次研究中的2 組治療方案均針對(duì)患者腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、比目魚肌及足底方肌的MTrPs 進(jìn)行治療，結(jié)果顯示2 組均取得較好的臨床療效，這說明無(wú)論運(yùn)用何種治療方法，滅活MTrPs 對(duì)于改善老年P(guān)F 患者的臨床癥狀均有一定作用，間接提示了MTrPs 與PF 的發(fā)生、發(fā)展存在一定關(guān)聯(lián)。利用干針或ESWT 滅活腓腸肌、比目魚肌、足底方肌的MTrPs，不僅能通過緩解小腿及足底筋膜的張力而減輕疼痛，還有助于恢復(fù)患者下肢整體肌肉力線平衡，從而進(jìn)一步維持治療效果。因此，進(jìn)一步研究MTrPs 及其疼痛模式對(duì)于PF 的診治至關(guān)重要。

表2 2 組NRS 比較（±s,分）

表2 2 組NRS 比較（±s,分）

注：與同組T0 比較，＜0.01；與ESWT 組同一時(shí)間點(diǎn)比較，＜0.05

組別干針組（ =29）ESWT 組（ =29）images/BZ_57_257_2487_283_2511.pngimages/BZ_57_257_2537_282_2561.pngT0 7.10±1.42 6.90±1.23 0.35 0.56 T1 2.45±1.02＊#3.10±0.98＊6.24 0.02 T2 2.55±0.91＊2.86±0.99＊1.55 0.22images/BZ_57_1730_2301_1756_2325.png358.73 244.99images/BZ_57_2064_2301_2089_2325.png＜0.01＜0.01

表3 2 組RMS 比較（±s，分）

表3 2 組RMS 比較（±s，分）

注：與同組T0 比較，＜0.01；與ESWT 組同一時(shí)間點(diǎn)比較，＜0.05

組別干針組（ =29）ESWT 組（ =29）images/BZ_57_257_2989_283_3013.pngimages/BZ_57_257_3039_282_3063.pngT0 3.45±0.51 3.59±0.50 1.09 0.30 T1 1.93±0.65＊#2.31±0.60＊5.29 0.03 T2 1.76±0.51＊#2.10±0.56＊6.03 0.02images/BZ_57_1730_2807_1756_2831.png130.51 95.70images/BZ_57_2064_2807_2089_2831.png＜0.01＜0.01

近年來，超聲輔助針刺及微創(chuàng)介入治療已經(jīng)有所應(yīng)用[5,18]。超聲引導(dǎo)技術(shù)可以實(shí)時(shí)顯示針刺路徑，避免損傷神經(jīng)、血管，不僅安全還有助于識(shí)別肉眼無(wú)法觀察到的深部肌肉局部抽搐反應(yīng)。本研究中，雖然并非所有干針組患者都能在超聲下尋找到云霧狀的混合高回聲信號(hào)點(diǎn)，但所有患者均可在超聲下觀察到刺激MTrPs 所產(chǎn)生的自發(fā)性抽搐反應(yīng)。在運(yùn)用EWST 對(duì)MTrPs 進(jìn)行治療時(shí)，雖然也可誘發(fā)出肉眼可見的肌肉抽搐，但與干針組相比EWST 組誘發(fā)的次數(shù)較少，因此超聲引導(dǎo)下干針技術(shù)對(duì)于MTrPs 的治療更為直接、精準(zhǔn)。

本研究尚存在不足：（1）目前EWST 對(duì)PF 的治療在作用靶點(diǎn)、脈沖次數(shù)、強(qiáng)度和頻率等具體操作細(xì)節(jié)上尚未形成規(guī)范[7,19]，因此要明確不同的能量、頻率、次數(shù)等對(duì)于MTrPs 的影響，仍需要進(jìn)一步的研究；（2）本研究未對(duì)患者的生活質(zhì)量、PF 厚度進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)與分析，且僅隨訪12 周，因此只能對(duì)比觀察2 種治療方式在緩解疼痛和改善足踝功能中的近期療效。

總體而言，超聲引導(dǎo)下干針治療和ESWT 對(duì)于老年P(guān)F 均有一定療效，前者緩解患者疼痛起效更快，改善足踝功能的效果更佳。