老年慢性心力衰竭患者反復(fù)入院的影響因素分析

惠州市中心人民醫(yī)院老年病區(qū)，廣東 惠州 516001

慢性心力衰竭（CHF）是大部分心血管疾病患者的終末狀態(tài)，也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。研究表明，50%左右的CHF患者會(huì)在出院后的3～6個(gè)月內(nèi)再次入院，對(duì)患者心功能惡化、生存質(zhì)量以及5年存活率均有較大影響[1]。導(dǎo)致CHF患者再入院的影響因素較多，與出院后患者服藥依從性、腎功能不全、紅細(xì)胞分布寬度等因素有關(guān)[2]，與心功能則具有間接關(guān)系[3]。如何減少CHF患者反復(fù)入院、提高生活質(zhì)量，最終改善患者的預(yù)后，是臨床中需要特別關(guān)注的問(wèn)題。本研究回顧171例老年CHF患者經(jīng)治療出院后2年內(nèi)的再入院情況，分析導(dǎo)致CHF患者反復(fù)入院的影響因素，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年12月我院心血管內(nèi)科、老年內(nèi)科收治的老年CHF患者共171例為研究對(duì)象，男98例、女73例，年齡60～94歲、平均69.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)制定的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡≥60歲，無(wú)性別限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅳ級(jí)；合并其他嚴(yán)重疾?。ㄈ鐕?yán)重呼吸系統(tǒng)感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、急性心肌梗死）；惡性腫瘤；入院前1周內(nèi)有心肺復(fù)蘇史；心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）病因不明；心臟開(kāi)放性手術(shù)史者。本研究均獲得患者的知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 分組方法 通過(guò)電子病例系統(tǒng)、門(mén)診系統(tǒng)、社保付費(fèi)系統(tǒng)、出院后隨訪登記信息、電話詢問(wèn)等方式，收集171例患者出院后2年內(nèi)的診療資料，根據(jù)是否因心衰反復(fù)入院（心衰出院后2年內(nèi)至少因心衰發(fā)展再次入院1次），分為對(duì)照組（出院后2年內(nèi)無(wú)再次入院）53例（31%，53/171）和反復(fù)入院組（出院后2年內(nèi)至少一次再次入院）118例（69%，118/171）。

1.3 資料收集

1.3.1 患者基本特征資料 收集兩組患者的臨床基本特征資料包括年齡、性別。

1.3.2 首次入院時(shí)的疾病資料 ①既往病史，包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、瓣膜病、腦梗后遺癥、高血壓、2型糖尿病、冠心病、心肌病。②實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、Na+、肌鈣蛋白T、腦鈉肽前體（Pro-BNP）水平。貧血：Hb＜120 g/L（男），Hb＜110 g/L（女）。低蛋白血癥：白蛋白＜35 g/L。低鈉血癥：Na+＜135 mmol/L。肝功能異常：ALT、AST＞40 U/L。腎功能異常：肌酐＞106 μmol/L（男），肌酐＞97 μmol/L（女）。③超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。④并發(fā)癥情況，包括焦慮狀態(tài)、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭、消化道出血。⑤日常生活能力（ADL），應(yīng)用Barthal指數(shù)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)（0級(jí)100分，為完全自理；Ⅰ級(jí)61～99分，為輕度功能障礙，能獨(dú)立部分完成，需要部分幫助；Ⅱ級(jí)41～60分，為中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；Ⅲ級(jí)≤40分，為重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人幫助）。

1.3.3 出院后2年內(nèi)的預(yù)后資料 包括因心衰相關(guān)死亡、其他疾病再次入院、其他疾病導(dǎo)致死亡、全因死亡的患者數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用lo?gistic回歸法分析導(dǎo)致反復(fù)入院的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征比較 對(duì)照組、反復(fù)入院組男性數(shù)量分別為32、66例。對(duì)照組、反復(fù)入院組患者平均年齡分別為（65.4±12.4）、（71.1±13.2）歲。與對(duì)照組比較，反復(fù)入院組年齡較高（P＜0.05）；兩組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者首次入院時(shí)的疾病資料比較 與對(duì)照組比較，反復(fù)入院組既往合并COPD、瓣膜病的比例較高，貧血患者的比例較高，血清Pro-BNP水平、LVEDD較高，并發(fā)心律失常患者的比例較高，ADL重度受損患者的比例較高（P均＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者首次入院時(shí)的疾病資料比較（例）

表2 兩組患者首次入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者首次入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較（±s）

組別對(duì)照組反復(fù)入院組P值肌鈣蛋白T（ng/L）34.4±22.6 43.2±26.8 0.071 Pro-BNP（pg/mL）6 489.2±6383.5 9 298.1±7689.9 0.027 LVEDD（cm）5.2±0.9 5.7±1.0 0.008 LVEF（%）43.5±15.2 41.6±14.8 0.447

2.3 兩組患者出院后2年內(nèi)預(yù)后情況比較 對(duì)照組出院后2年內(nèi)因心衰相關(guān)死亡1例、其他疾病再次入院14例、其他疾病導(dǎo)致死亡2例、全因死亡3例，反復(fù)入院組分別為24、38、2、26例，反復(fù)入院組出院后2年內(nèi)心衰相關(guān)死亡及全因死亡的發(fā)生率均高于對(duì)照組（χ2分別為9.976、6.962，P分別為0.002、0.008）。

2.4 導(dǎo)致CHF患者出院后2年內(nèi)反復(fù)入院的影響因素分析 將兩組單因素比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）因素進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞71.1歲、既往瓣膜病史、ADL重度受損、LVEDD＞5.7 cm可作為CHF患者出院后2年內(nèi)反復(fù)入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 導(dǎo)致CHF患者出院后2年內(nèi)反復(fù)入院的影響因素分析

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：①老年CHF患者出院后2年內(nèi)反復(fù)入院的發(fā)生率高，達(dá)到69%；②老年CHF反復(fù)入院患者的年齡較大，常伴有ADL重度受損、既往COPD史、既往瓣膜病史、貧血，容易并發(fā)心律失常，心功能方面則表現(xiàn)為Pro-BNP、LVEDD較高；③老年CHF反復(fù)入院患者發(fā)生心衰相關(guān)的死亡及全因死亡明顯增多；④年齡＞71.1歲、既往瓣膜病史、ADL重度受損、LVEDD＞5.7 cm可作為老年CHF患者反復(fù)入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，病死率和再入院率居高不下。隨著人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。如何減少心衰患者的患病率及反復(fù)入院，提高患者生活質(zhì)量，是心衰治療和研究的重要課題。林樂(lè)語(yǔ)[4]對(duì)北京市急診心衰患者3年預(yù)后、治療現(xiàn)狀進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)患者3年因心衰再入院率為51.63%。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者2年內(nèi)的再入院率高達(dá)69%。

本研究結(jié)果顯示，心衰反復(fù)入院患者多年齡較大，常伴有ADL重度受損、COPD、瓣膜病、貧血，容易并發(fā)心律失常，心功能方面則表現(xiàn)為Pro-BNP、LVEDD較高。年齡越大，心功能可能越差，伴隨的疾病越多，身體脆弱性增加，容易造成心衰的加重。ADL是反映老年人健康狀態(tài)的客觀指標(biāo)之一，也是間接反映老年人健康生命質(zhì)量水平的指標(biāo)，各種疾病可不同程度引起ADL功能發(fā)生損害[5-6]。心衰患者由于本身疾病的影響及伴隨較多基礎(chǔ)疾病，容易出現(xiàn)ADL受損。ADL受損的程度與老年人的生活質(zhì)量及預(yù)后密切相關(guān)。心衰與COPD癥狀有重疊，鑒別診斷有一定的困難，另外COPD患者肺功能差，容易并發(fā)肺部感染，與心衰相互影響，易造成心衰的加重入院。既往研究表明，心臟瓣膜病是引起和促使心衰惡化的常見(jiàn)病因。對(duì)有癥狀的瓣膜病伴CHF以及瓣膜病伴急性心衰患者，有充分的證據(jù)表明其可從手術(shù)治療中獲益[7-8]。貧血在心衰患者中很常見(jiàn)，與心衰的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，并且與預(yù)后差和活動(dòng)耐力下降有關(guān)。心衰患者可并發(fā)不同類(lèi)型的心律失常，其中房顫是最常合并的心律失常，二者常同時(shí)存在，相互促進(jìn)，互為因果[9-11]。Pro-BNP在心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中廣泛應(yīng)用[12-14]。Pro-BNP越高或經(jīng)治療后水平無(wú)下降的患者，其預(yù)后越差。

以上因素均可能在心衰反復(fù)入院中發(fā)揮作用，但哪些因素具有明顯的相關(guān)性尚不明確。本研究結(jié)果表明，年齡＞71.1歲、既往瓣膜病史、ADL重度受損、LVEDD＞5.7 cm可作為老年CHF患者反復(fù)入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。年齡作為不可抗力因素，無(wú)特殊干預(yù)措施。如心衰合并瓣膜病，需評(píng)估能否手術(shù)治療。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[15]建議由心內(nèi)科、心外科、影像學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生以及麻醉師等共同決策，包括診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后、制定治療方案、選擇干預(yù)治療的適應(yīng)證等。ADL重度受損主要與其伴隨的基礎(chǔ)疾病相關(guān)，主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療和護(hù)理。LVEDD作為反映心功能的結(jié)構(gòu)參數(shù)之一，應(yīng)按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》給予規(guī)范的藥物治療，以期改善患者的心功能，進(jìn)而縮小LVEDD。另外，反復(fù)入院患者心衰相關(guān)的死亡及全因死亡明顯增多，因此有必要針對(duì)心衰反復(fù)入院的相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量，改善心衰患者的預(yù)后。

致謝：感謝李玲在原始數(shù)據(jù)收集方面提供的幫助。