基于事故樹的一起人身傷亡事故分析

文、圖／贛浙國華信豐電廠 曾輝 穆寶林 李亞康 華能井岡山電廠 章斌

事故經過

某某建設公司負責某電廠6號機組汽水閥門檢修項目，該檢修項目現(xiàn)場負責人周某發(fā)現(xiàn)檢修現(xiàn)場缺少施工用橡膠墊，回想在5號爐爐頂處可能還有多余的橡膠墊，在未向電廠現(xiàn)場項目監(jiān)護人報告的情況下，擅自帶領外來人員黃某進入正在運行的5號機組區(qū)域，越過用腳手架搭設且有“設備運行禁止入內”“嚴禁跨越”“危險區(qū)域 禁止長時間停留”警示標志的隔離圍欄，進入5號爐爐頂大罩保溫層頂部到鋼跳板上取橡膠墊，同時交代黃某跟著自己走。周某將大的橡膠墊交給黃某后繼續(xù)去拿其它幾塊小橡膠墊，轉身發(fā)現(xiàn)黃某走錯方向，走出鋼跳板，踏上爐頂大包，大包頂板突然塌陷，黃某連同手中橡膠墊一起掉入爐頂大包。周某電話告知某某建設公司項目經理丁某，丁某到達現(xiàn)場后確認無法施救，考慮到業(yè)務關系，準備自行處理，未及時向電廠匯報。

15小時后，某某建設公司負責人王某向電廠報告其單位一名現(xiàn)場作業(yè)人員（黃某，63歲）失蹤（后經查實此人為無證進入的外來人員）。電廠組織人員在6號機組檢修區(qū)域尋找，未果。后經反復詢問某某建設有限公司現(xiàn)場負責人周某，周某才將實際情況向電廠進行了報告。根據周某反映的情況，電廠隨后在5號爐爐頂大包上發(fā)現(xiàn)有一塌陷坑，初步判斷黃某可能落入正在運行中的5號鍋爐爐頂大包內。爐頂大包上下落差7.7米，溫度約600度，機組運行時無法進行搜救工作，電廠緊急與調度溝通后立即停運5號機組，鍋爐進行強制冷卻。在鍋爐冷卻具備條件后，在5號鍋爐爐頂大包底部發(fā)現(xiàn)黃某遺體。

事故樹方法分析

事故樹分析方法是以人們對從結果推斷可能原因的思維方法為基礎而發(fā)展起來的分析方法，只抓住一個特殊的事故進行原因分析，而不論這一事故是否真正發(fā)生，通過一整套科學有效的方法找出對事故發(fā)生起作用的基本原因。為全面分析此次事故發(fā)生的原因，采用事故樹分析方法對此次事故進行全面剖析。

首先確定本次分析對象（頂上事件）為“作業(yè)人員落入爐頂大包”。

圖1 工作人員落入爐頂大包的事故樹

以“落入爐頂大包”為頂上事件，從頂上事件開始，采用推演分析方法，逐級往下找出原因事件，直至找到最基本的原因事件為止。根據推演分析用相應的邏輯符號標識出來，得到了事故樹圖，如圖1所示，其中“圓圈”代表基本事件；“方框”代表事件；“·”代表與邏輯，即同時發(fā)生則導致上一級事件發(fā)生；“+”代表或邏輯，即任一發(fā)生即可導致上一級事件發(fā)生。根據圖1得到了基本事件X1-X10，如表1所示。

由圖1的事故樹可以統(tǒng)計得到28個可導致頂層事件發(fā)生的最小割集，所謂割集是指事故樹的基本事件集合，當這些基本事件同時發(fā)生時頂層事件必然發(fā)生，而最小割集是指割集中所含的基本事件去除任意一個，割集則不再成立，頂層事件也就不再發(fā)生。由于最小割集數量較多，文中就不再一一列出?，F(xiàn)就事故中已知的情節(jié)尋找事故發(fā)生的基本事件，可以得出：

運行機組的爐頂留有檢修用的橡膠墊，說明電廠管理松懈，屬于基本事件X6；檢修機組的作業(yè)人員進入運行機組，說明電廠勞動組織不當，屬于基本事件X7；作業(yè)人員無視警示標志翻越欄桿，說明企業(yè)安全培訓不足，屬于基本事件X8；現(xiàn)場負責人周某未向黃某說明爐頂的危險因素，安全交底不清，屬于基本事件X9；黃某年齡63歲在現(xiàn)場作業(yè)，說明某某建設公司違法用工，屬于基本事件X10。

由于事故概況中無法得知鍋爐爐頂大包塌陷的原因，因此在不考慮爐頂質量是否合格的情況下，基于已有的基本事件分析頂層事件發(fā)生可能性。簡單統(tǒng)計可以得出，在全部28個最小割集中，包含X6/X7/X8/X9/X10的最小割集有24個。占全部最小割集總數的85.7%，由此可見頂層事件的發(fā)生已經成為大概率事件。

事故對策

依據海因里希法則，每發(fā)生一起人身傷亡事件的背后，有29起未遂事件，而在這29起未遂事件背后，又有300次不安全行為，每一次事故發(fā)生都是從不易發(fā)覺的細微處開始的。結合上述事故樹可見該電廠存在很大的問題，若不加以改正，人身傷害事件必然再次發(fā)生。為杜絕此類事故，應當從以下幾點進行改進。

（1）外包隊伍安全納入本單位管理。外包隊伍具有整合優(yōu)勢資源、降低生產成本等優(yōu)勢，但是另一方面外包隊伍人員流動大、安全素質較低，不利于企業(yè)的安全生產管理。本案例中外來人員隨意進入到電廠的工作現(xiàn)場從事檢修作業(yè)，充分暴露了電廠方在外包隊伍安全管理中的缺位。企業(yè)必須認識到外包隊伍安全管理的薄弱之處，在安全上應當將外包隊伍人員納入本單位的教育和管理，堅決杜絕以包代管甚至包而不管的現(xiàn)象。

表1 事故樹基本事件

（2）對外包作業(yè)人員進行有針對性的安全教育培訓工作。電廠包括其他的工業(yè)企業(yè)，在生產現(xiàn)場危險點眾多，對于很多短工期的外包作業(yè)人員，全面掌握電廠的全部工藝流程和危險源是不現(xiàn)實的，因此應當在最初的三級安全教育中進行有針對性的教育培訓，明確作業(yè)人員允許和禁止活動的范圍，制定與其工作內容相對應的出入作業(yè)現(xiàn)場路線。對外包隊伍的負責人和安全管理人員除必須確保持證上崗外，還要加強法律制度培訓，決不允許出現(xiàn)事故謊報瞞報、不報遲報的現(xiàn)象。

（3）嚴格執(zhí)行工作票制度。工作票制度是保障電力生產安全的基石。規(guī)程要求檢修作業(yè)結束時工作負責人要全面檢查并組織清掃整理工作現(xiàn)場，并且工作許可人應和工作負責人共同到現(xiàn)場驗收，檢查設備狀況、有無遺留物品、是否清潔等。本案例檢修施工現(xiàn)場缺少橡膠墊就已開工，工作票許可手續(xù)不規(guī)范；而爐頂卻留有上一次檢修中的橡膠墊，工作票終結手續(xù)未執(zhí)行，充分表明電廠在工作票執(zhí)行中流于表面，并未嚴格執(zhí)行工作票制度。在工作票制度的執(zhí)行過程中，總是聽到工作票合格率100%的表述，然而實際工作票的動態(tài)執(zhí)行中，合格率值得懷疑。對每一項工作任務每一張工作票都應該認真對待，不可貪圖省事敷衍辦票過程。