化瘀祛痰顆粒治療痰濁血瘀型急性心肌梗死PCI 術后無復流及其對心肌微循環(huán)的影響

陳 韋，李 京，張明雪*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110034；2.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110032）

隨著城市化進程加快，人口向老齡化趨勢發(fā)展，我國心血管疾病患者日益增多，其中急性冠脈綜合征（ACS）中的急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），屬臨床危重急癥，具有極高的致死率[1]。STEMI 再灌注治療是臨床治療中較為常用的方法，其中經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是最有效的手段之一[2]。無復流現(xiàn)象是指除外狹窄、栓賽、痙攣、夾層等冠脈無機械性梗阻因素，仍有部分患者在PCI 開通罪犯血管的情況下，前向流受阻，TIMI3 級血流無法達到，心肌灌注未實現(xiàn)，對AMI 患者的預后造成嚴重影響[3]。可將其歸為中醫(yī)的“胸痹”“真心痛”。PCI術后無復流現(xiàn)象，可以歸屬于中醫(yī)絡病學的理論范疇，PCI術后氣虛為本，氣虛無以推動血行，血瘀脈中，津液輸布不利，痰濁內生，痰濁和血瘀互相膠著阻于脈中，從而導致微循環(huán)障礙的發(fā)生。本研究，以痰瘀互結理論作為指導思想，采用化瘀祛痰法對急性心肌梗死PCI 術后無復流患者進行治療，并觀察分析總結其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2017 年10 月－2019 年10 月收治的急性心肌梗死PCI 術后無復流患者180 例為觀察對象，其中男138 例，女42 例，根據隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各90 例。對照組男70 例，女20 例，年齡38～84 歲，平均年齡（60.39±10.43）歲；觀察組男68 例，女22 例，年齡33～82 歲，平均年齡（60.17±11.25）歲，2組患者各項基本臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審查。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《實用內科學》[4]中急性心肌梗死的診斷標準。冠脈造影結果：獲取患者造影劑的排空相和灌注相，并對患者3 個或以上心動周期進行記錄分析，隨后經由2 位或以上心臟病介入專家對造影結果給予系統(tǒng)評估，并依據冠脈造影TIMI 血流分級標準，對患者相關梗塞動脈分級，若患者TIMI 血流分級低于3 級；或TIMI 血流3 級，并伴有心肌呈色分級低于2 級，則可確診為無復流。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內科學》[5]，并參考臨床常見證及專家論證：患者胸痛胸悶，體胖痰多，心慌，心悸，口黏有痰，脘腹脹滿，納呆，頭重身困，舌黯，或有瘀斑、瘀點，苔膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標準 1）患者經PCI 術治療后，出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，且其病例資料完整；2）患者了解試驗內容及過程后，自愿參與試驗，且能夠全程參與，簽署同意書；3）近期未服藥系統(tǒng)治療。

1.4 排除標準 1）不符合診斷標準，或證型非痰濁血瘀型；2）患者存在其他心臟疾病或肝腎損傷；3）患者長期口服抗凝藥，或已行溶栓治療；4）藥物過敏。1.5 治療方法 2 組患者均予以抗凝、抗血小板聚集等常規(guī)治療，予以阿司匹林腸溶片口服，每次100 mg，每日1 次；阿托伐他汀片口服，每次10 mg，每日1 次；酒石酸美托洛爾片口服，每次25 mg，每日2 次。

觀察組在其基礎上聯(lián)合化瘀祛痰顆粒進行治療，組方如下：黃芪 30 g，黨參15 g，絞股藍 15 g，茯苓 20 g，半夏 12 g，石菖蒲 12 g，川芎 9 g，丹參 9 g，赤芍 12 g，郁金 10 g，甘草 6 g。用法用量：溫水沖服，每次1 袋，每日2 次，療程為1 周。本次研究所需化瘀祛痰顆粒由江陰天江藥業(yè)有限公司提供。

對照組除基礎藥物治療外加用安慰劑治療，由江陰天江藥業(yè)有限公司提供，用法及療程同觀察組。

試驗藥物治療結束后，2 組病例繼續(xù)接受基礎西藥治療，并在患者出院后第3 個月時進行電話及門診隨訪。

1.6 觀察指標

1.6.1 心肌聲學造影（MCE）指標 術后3 個月，運用心肌聲學造影（MCE）評估2 組患者的心肌微循環(huán)情況。對心肌收縮力、冠脈微循環(huán)有影響的藥物于檢查12 h 前停止服用，并對患者進行相關檢查，包括GEVivid19 型超聲心動儀、心電監(jiān)測、常規(guī)二維超聲心動圖。MCE 定量分析：運用指數(shù)函數(shù)曲線擬合公式y(tǒng)(t)=A (1-e-βt)+C，自動計算出心肌平臺期微泡信號強度A 和曲線上升的平均斜率β。A 反映心肌血容量；β反映心肌血流速度；A×β 值代表心肌血流量（MBF），測定灌注達峰時間（ATP）。MCE 定性分析：心室壁運動評分采用4分制，反常運動4 分，無運動3 分，運動減弱2 分，正常運動1分。運用心肌灌注評分定性分析心肌微循環(huán)的灌注情況。心肌灌注評分標準：心肌內造影劑均勻增強計1 分，心肌內造影劑不均勻增強計2 分，心肌內造影劑充盈缺損計3 分。

1.6.2 中醫(yī)癥狀積分 對患者胸痛、胸悶、肢體沉重、口唇紫黯等中醫(yī)癥狀進行觀察，并于治療前后給予評分，根據患者各癥狀嚴重程度，0 分為無癥狀，2 分為癥狀較輕，4 分為癥狀中度，6 分為癥狀較重，觀察比較治療前后2 組評分變化情況。

1.6.3 臨床療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。對患者胸痛、胸悶發(fā)作的次數(shù)、程度和持續(xù)時間，肢體沉重、口唇紫黯等癥狀進行觀察記錄。分為顯效、有效、無效。顯效：患者胸痛、胸悶等主要癥狀及其他次要癥狀均基本消失，積分減分率≥70%；有效：患者胸悶、胸痛較前明顯減輕，部分次要癥狀基本消失或顯著改善，70%＞積分減分率≥30%；無效：患者仍存在胸悶、胸痛，癥狀未改善，甚者加重，積分減分率＜30%。

1.7 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析方法選用SPSS 17.0 進行，MCE 指標及中醫(yī)證候積分比較采用t檢驗；臨床療效采用χ2檢驗，統(tǒng)計值P＜0.05 為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較 見表1。

2.2 2 組心肌聲學造影（MCE）相關定量指標評價比較 見表2。

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較（，n=90） 分

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較（，n=90） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表2 2 組心肌聲學造影（MCE）相關定量指標評價比較（，n=90）

表2 2 組心肌聲學造影（MCE）相關定量指標評價比較（，n=90）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組心肌聲學造影（MCE）相關定性指標評價比較 見表3。

表3 2 組心肌聲學造影（MCE）相關定性指標評價比較（，n=90） 分

表3 2 組心肌聲學造影（MCE）相關定性指標評價比較（，n=90） 分

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.4 2 組臨床總有效率比較 見表4。

表4 2 組臨床總有效率比較（n=90） 例

3 討論

從中醫(yī)角度分析，STEMI 應屬于“真心痛”的范疇[7-8]，臨床多采用PCI 或PTCA 對其進行直接治療。經治療，雖可及時開通其主要罪犯血管，但往往因缺血再灌注治療，對其缺血區(qū)微血管的功能和結構造成不同程度的損傷。微循環(huán)可劃分為中醫(yī)學的絡脈范疇，且中醫(yī)認為心主血脈，故瘀阻心之絡脈、血行不暢可引起PCI術后無復流的發(fā)生，屬中醫(yī)絡病學理論范疇，痰瘀阻滯為臨床常見病因。早在先秦時期就曾首次出現(xiàn)絡脈理論的記載，《靈樞·脈度》中描述“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。STEMI 患者PCI 術后多為本虛標實之證，以氣虛為本，痰濁血瘀為標。血液運行有賴于氣的推動，心氣虛，則氣不行血，血行不暢，脈道內的精微物質失于輸布，積聚日久，化為痰濁阻塞脈道，進而產生瘀血[9-10]；其次，STEMI術后患者其心臟受損，功能失調，而小腸與心相表里，故小腸功能亦受到影響，受盛化物功能失司，水谷精微無以轉化，聚于脈絡，日久化生痰濁；瘀為血行不暢所致，痰為津液不利所生，血瘀可造成津液輸布不利而生痰濁，痰濁可致血行不暢而生血瘀，二者相互影響，互為因果，引起微循環(huán)障礙[11]。中醫(yī)認為津血同源，而瘀源于血，痰源于津，故痰瘀同源?；鲮钐殿w粒方中君藥為黃芪、絞股藍、黨參，重用以發(fā)揮健脾益氣的功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的有效成分黃芪多糖可使心肌缺血損傷得到修復，使心肌梗死面積縮減，改善微循環(huán)[12]。絞股藍總甙可降低TC、TG、LDLC 水平，提高HDLC 水平，從而改善脂質代謝。黨參可明顯保護和減輕心肌缺血后的再灌注損傷、調節(jié)左心室收縮壓、維持正常心肌能量代謝，還可改善患者血液流變學，減少血栓形成[13-14]。配伍具有淡滲利濕、祛痰健脾之功的的臣藥石菖蒲、半夏和茯苓。藥理上，石菖蒲揮發(fā)油對缺血心肌的壞死程度具有抑制作用，可提高NO 水平，降低ET 含量，從而對心血管系統(tǒng)起到保護作用，半夏可祛痰化濕，降低血清中LDLC水平，改善心肌微循環(huán)[15-16]。茯苓健脾滲濕、寧心，其成分中的茯苓多糖可顯著增強機體免疫功能，茯苓素可提高機體的非特異性免疫功能。方中佐藥為丹參、郁金、川芎、赤芍，具有行氣、活血、止痛、化瘀之效。本方化瘀以消痰，痰利則瘀除，痰瘀同治則氣血通暢?，F(xiàn)代藥理研究證實，丹參多酚酸鹽可保護心肌細胞、拮抗鈣離子通道、減少血小板凝集、抑制缺血-再灌注后的細胞凋亡、清除氧自由基。姜黃素為郁金提取物，對高膽固醇家兔具有顯著降低其血清脂酯過氧化酶作用，從而對動脈粥樣硬化起到預防作用，還能減少血小板形成，降低全血濃度。川芎活血化瘀，為臨床常用藥，其有效成分川芎嗪可發(fā)揮擴血管、降低全血粘度、保護內皮細胞、抑制血小板聚集等作用。赤芍總甙可保護內源性抗氧化酶、抑制脂質過氧化，以起到抗心肌缺血的作用。配伍的使藥為甘草，可祛痰、補脾益氣、調和諸藥。上述諸藥聯(lián)合，共奏痰瘀同治、健脾益氣、標本兼顧之功。

綜上所述，化瘀祛痰顆粒具有理氣健脾、祛瘀化痰之效，可以改善急性心肌梗死患者PCI 術后無復流患者臨床癥狀，改善心肌微循環(huán)，值得臨床推廣應用。