電針華佗夾脊穴治療卒中后肢體痙攣患者的療效觀察

李 麗，董愛愛，袁晶晶，王維峰

（1.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030006； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619）

腦卒中是目前世界上第一致殘、第三致死的疾病。卒中后肢體痙攣是卒中后臨床常見癥狀，發(fā)病率約為65%，痙攣嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動功能，進(jìn)而影響了患者的生活質(zhì)量［1］。痙攣性癱瘓主要表現(xiàn)為肌張力增高，患者可出現(xiàn)偏癱側(cè)上肢屈肌張力大于伸肌張力，肩關(guān)節(jié)呈內(nèi)收狀，肘、腕與手關(guān)節(jié)呈屈曲狀，髖與膝關(guān)節(jié)呈伸直狀，踝關(guān)節(jié)呈跖屈狀?；颊哽o止站立時呈膝過伸或踝過伸，起步行走時髖膝踝不完全屈曲［2］。同時還存在腱反射亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)踝或膝陣攣、緊張性前庭反射亢進(jìn)、緊張性頸反射等癥狀，病理征陽性，肢體協(xié)同、屈肌或伸肌同時收縮等癥狀［3］。

目前西藥可選用神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑、苯二氮卓類藥物、作用于單胺藥物、骨骼肌松弛劑等抗痙攣藥物以對癥減輕癥狀［4-7］，但西藥的不良反應(yīng)較大、較多，很多患者服藥持續(xù)性差［8］，而間斷服藥甚至?xí)霈F(xiàn)癥狀反復(fù)或反彈，致病程遷延難愈。中醫(yī)臨床中采用的方法較多，如解痙糾偏針法、磁圓梅針［9］、中藥熏蒸［10］、刺絡(luò)放血、火針、拔罐［11］、肢體推拿［12］、針灸配合康復(fù)治療［13］、鍉針加手指點(diǎn)穴配合PT訓(xùn)練、中草藥辨證施治等，臨床有效，但目前尚沒有對電針華佗夾脊穴的臨床研究。本研究采用隨機(jī)對照的方法，觀察電針華佗夾背穴治療卒中后肢體痙攣的臨床效應(yīng)及對肌電動態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 本研究病例選擇于2018 年11月—2020 年12 月在山西省針灸醫(yī)院腦病一、二科就診的住院病人，篩選符合腦卒中后肢體痙攣期病例90 例。課題達(dá)到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，采取自愿的原則，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)，同意參與本課題并簽署知情同意書的患者入組。采用數(shù)字隨機(jī)分配，依次裝入信封隨機(jī)分配治療。分組時確保各組病人的年齡及病程均衡。70 Hz 組、30 Hz 和5 Hz 組，每組30 例，年齡35～83歲，平均57.23 歲。將3 組患者年齡、性別及病程等資料逐一比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照1994 年由國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《卒中病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，符合卒中病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；且具有一側(cè)肢體肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮、僵硬等癥狀。

西醫(yī)診斷參照2014 年由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組共同制訂的《中國腦出血診治指南》《中國急性缺血性腦卒中診治指南》，符合腦出血/腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。痙攣期為BrunnstromⅡ、Ⅲ、Ⅳ期。此期患者的癥狀表現(xiàn)為偏癱側(cè)肢體肌張力偏高、腱反射（+++）、隨意運(yùn)動時伴隨出現(xiàn)共同運(yùn)動。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)病住院患者，并通過CT 或MRI 確診；無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重合并癥者；有不同程度的肢體偏癱、肌張力增高癥狀；患者意識清楚、精神正常，協(xié)助下能夠配合檢查，并且對檢查有反應(yīng)能力。

1.1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過檢查證實(shí)神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)寄生蟲病等引起者；進(jìn)行過肉毒素注射、服用鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛藥者；由于其他原因?qū)е逻\(yùn)動功能障礙的患者；對針刺過敏或極度恐懼針刺治療的患者；不能依從治療或不能完成測試者；妊娠期或者哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科治療 3 組患者均按照山西省針灸醫(yī)院腦病一科中風(fēng)病處理常規(guī)執(zhí)行，給予抗血小板凝聚、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血糖等對癥支持治療，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但不予抗痙攣藥物。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 由一對一專病康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)，持續(xù)保持抗痙攣良姿體位（良肢位）擺放；被動活動偏癱側(cè)痙攣肢體，在患者可承受疼痛范圍內(nèi)，盡量維持到正常關(guān)節(jié)活動度；行坐、立位與行走的平衡訓(xùn)練、動作訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練；每次30 min，每日1 次，3 周為1 個療程，共治療1 個療程。

1.2.3 針灸操作方法 選穴：華佗夾脊穴。操作方法：常規(guī)穴區(qū)消毒；選用華佗牌不銹鋼毫針，蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，直徑為0.3 mm；針刺：隔日交替，華佗夾脊穴蛇行刺，斜刺，深度為0.5～0.8 寸；腰2～腰5 夾脊穴，斜刺，深度為0.8～1.0 寸。以上諸穴針刺得氣后，采用華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀（型號SDZ-Ⅱ型），3 組患者選擇相應(yīng)頻率，即70 Hz 組、30 Hz 組、5 Hz 組，電極接于夾脊穴胸1/2～腰4/5 針柄雙側(cè)電針治療。留針30 min，每日1 次，3 周為1 個療程，共治療1 個療程。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

改良Ashworth 量表評分、Fugl-Meyer 評價(jià)法評定、臨床痙攣指數(shù)（CSI）評定。

肌電圖評估：記錄肱二頭肌、股直肌于治療前后肌電圖F 波的潛伏期、出現(xiàn)率、傳導(dǎo)速度及波幅的變化。儀器：北京澤澳醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的NeuroExam M-800C 電子針療儀。測試人員為同一人，記錄各參數(shù)，觀測參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，3 組患者各項(xiàng)觀測指標(biāo)評分均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若計(jì)量資料不滿足方差齊性或正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢查；若滿足則使用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組病例改良Ashworth 量表評分、Fugl-Meyer 評價(jià)法評分、臨床痙攣指數(shù)評分比較

3 組治療前改良Ashworth 量表評分、Fugl-Meyer 評分及臨床痙攣指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 組治療后改良Ashworth 量表評分、Fugl-Meyer 評價(jià)法評分、臨床痙攣指數(shù)評分與本組治療前比較均明顯改善（P＜0.05）；與30 Hz 組、5 Hz組治療后比較，70 Hz 組改良Ashworth 量表評分、Fugl-Meyer 評價(jià)法評分、臨床痙攣指數(shù)評分改善更明顯（P＜0.05）；5 Hz 組與30 Hz 組治療后，改良Ashworth 量表評分、Fugl-Meyer 評價(jià)法評分、臨床痙攣指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 3組患者改良Ashworth 評分、Fugl-Meyer 評分、臨床痙攣指數(shù)評分比較（分，±s）

表1 3組患者改良Ashworth 評分、Fugl-Meyer 評分、臨床痙攣指數(shù)評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與30 Hz 組和5 Hz 組治療后比較，2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn) 改良Ashworth 分級 Fugl-Meyer 評分 CSI 評分70 Hz 組 30 治療前 4.11±1.23 56.07±12.45 13.05±1.57治療后 1.71±2.141）2） 96.96±17.321）2） 7.01±2.361）2）30 Hz 組 30 治療前 4.07±1.18 58.26±10.87 12.02±2.06治療后 3.01±1.891） 88.21±19.201） 9.23±2.631）5 Hz 組 30 治療前 4.14±1.19 59.82±11.58 12.01±2.23治療后 3.41±2.111） 80.15±21.291） 10.32±2.981）

2.2 3 組病例肌電圖F 波潛伏期、出現(xiàn)率、傳導(dǎo)速度及波幅比較

3 組治療前肌電圖F 波潛伏期、出現(xiàn)率、傳導(dǎo)速度、波幅比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組不同頻率電針治療1 個療程后，肌電圖F 波的潛伏期、出現(xiàn)率、傳導(dǎo)速度及波幅均較本組治療前好轉(zhuǎn)（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中，70 Hz 組治療后肌電圖F 波潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅改善優(yōu)于30 Hz 及5 Hz 組（P＜0.05）；30 Hz 組肌電圖F 波潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅與5 Hz 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；70 Hz 組肌電圖F 波的出現(xiàn)率與30 Hz組和5 Hz 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 3 組患者肌電圖F 波的潛伏期、出現(xiàn)率、傳導(dǎo)速度、波幅及面積比較

3 討論

卒中后肢體痙攣當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“痙證”“拘攣”“經(jīng)筋病”“瘛”等病范疇。其臨床常表現(xiàn)為筋脈攣急、肢體僵硬、屈伸不利、隨意活動減少，伴見疼痛、麻木等感覺異常，肌肉顫動、漸進(jìn)萎縮或日久萎廢不用。中國古代醫(yī)家對本病認(rèn)識頗有見地?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“手屈而不伸者，其病在筋”；古典醫(yī)籍《醫(yī)貫·中風(fēng)要旨》與《諸病源候論·風(fēng)病諸候》指出風(fēng)邪是主要的致病因素之一，與肢體拘攣的關(guān)系十分密切。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》一書中指出氣血不調(diào)是肢體活動不利的重要病機(jī)，五臟中肝臟與肢體拘攣關(guān)系密切，肝主“筋”，筋病會出現(xiàn)各種肢體強(qiáng)直的癥狀。本病病機(jī)為風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，經(jīng)絡(luò)不暢，氣不能行，血不能濡，致使肢體癱瘓。若中氣不足，血不養(yǎng)筋，則表現(xiàn)為遲緩性癱瘓。若陰血內(nèi)虛，筋失濡養(yǎng)，風(fēng)陽內(nèi)動，則形成痙攣性癱瘓?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》論述“肺衛(wèi)不足，發(fā)病為偏枯痿，四肢不舉”，指出卒中發(fā)病的前提乃是內(nèi)傷不足，病因乃肺衛(wèi)不足?！峨y經(jīng)·二十九難》云“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急”。亦有陽氣之開合影響筋脈濡養(yǎng)的理論，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。明確指出陽氣對筋脈的重要性，陽氣受損，致筋不柔，而發(fā)為拘攣。

肢體痙攣的原因來自腦血管病變，因此腦血管病變的范圍大小和具體部位決定著痙攣發(fā)生的位置、程度及預(yù)后。腦血管病灶范圍越大，隨意運(yùn)動越難得到控制和恢復(fù)，則痙攣越嚴(yán)重。腦血管病變可導(dǎo)致腦干反射與脊髓反射亢進(jìn)，累及的部位不同，癥狀也不同。倘若累及的是皮質(zhì)脊髓束的椎體系，則僅出現(xiàn)肢體乏力，痙攣狀態(tài)較輕；病變累及的是錐體外系及腦干等部位，肌肉痙攣癥狀較重［14］。痙攣的上下肢進(jìn)行比較，病情較嚴(yán)重的患者上下肢的損傷都比較嚴(yán)重，且損傷程度差別不大，表現(xiàn)出來的上下肢的痙攣狀態(tài)分布部位大小和痙攣程度都相差不大。對于病情較輕的偏癱患者，上肢出現(xiàn)痙攣的概率要比下肢大。痙攣性癱瘓是因牽張反射的增強(qiáng)引起［15］，當(dāng)肌肉受到外力牽拉時，會興奮肌纖維上的感覺神經(jīng)末梢，由Ⅰα 類纖維經(jīng)背根傳入脊髓，興奮支配該肌肉的α 運(yùn)動神經(jīng)元，使其向著外力的反方向收縮，完成牽張反射。同時，Ⅰα 類纖維的沖動通過其側(cè)支興奮同側(cè)脊髓的中間神經(jīng)元，通過興奮協(xié)同肌、抑制拮抗肌，以協(xié)調(diào)運(yùn)動。當(dāng)脊髓前角的γ 運(yùn)動神經(jīng)元興奮時，使梭內(nèi)肌纖維兩端收縮，中段感受器被牽拉而興奮，經(jīng)傳入纖維興奮脊髓的α 運(yùn)動神經(jīng)元，使其支配的梭外肌收縮，完成γ 環(huán)路。上運(yùn)動神經(jīng)元經(jīng)由下行通路影響脊髓前角的α、γ 運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性，從而調(diào)節(jié)肌緊張［16］。當(dāng)卒中時，上運(yùn)動神經(jīng)元受損［17］，導(dǎo)致其對γ 運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性的抑制減弱或喪失，增強(qiáng)γ 環(huán)路，使梭外肌持續(xù)收縮，出現(xiàn)痙攣。

本研究通過肌電圖來判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)，通過此檢查可以確定神經(jīng)肌肉接頭、神經(jīng)元及肌肉本身的功能狀態(tài)［18-19］。肌電圖通過描述神經(jīng)肌肉單位活動的生物電流，通過測定運(yùn)動單位電位的時限和波幅、安靜情況下有無自發(fā)的電活動以及肌肉大力收縮的波形及波幅，可區(qū)別神經(jīng)源性損害和肌原性損害，結(jié)合臨床對疾病作出診斷。本研究利用肌電圖可以協(xié)助確定卒中后肢體痙攣神經(jīng)損傷的部位、程度、范圍和預(yù)后，對卒中后肢體痙攣在治療過程中追蹤恢復(fù)過程起到輔助指導(dǎo)作用。本研究表明，電針華佗夾脊穴可以減輕卒中后肢體痙攣狀態(tài)，對肌電動態(tài)亦有改善作用。在電針刺激量方面，70 Hz 是首選的適宜量。

電針的療效肯定，其具有可定時長、可定量調(diào)節(jié)、可代替人工行針節(jié)省人力等優(yōu)點(diǎn)。電針可調(diào)節(jié)的各種參數(shù)，如時長、波形、刺激量及其不同組合，可產(chǎn)生不同的生物效應(yīng)。有大量實(shí)驗(yàn)研究表明，電針在卒中后出現(xiàn)肢體痙攣疾病的治療及科學(xué)研究上有獨(dú)特的優(yōu)勢［20-21］，不同的疾病選用最合適的電針刺激參數(shù)，以達(dá)到最優(yōu)的臨床療效。電針?biāo)x擇的頻率不同，產(chǎn)生的作用不同，所釋放的中樞神經(jīng)肽的種類不同，所產(chǎn)生戒除的成癮物質(zhì)不同，且不會產(chǎn)生交叉耐受。不同頻率組合的電針預(yù)處理，對誘導(dǎo)腦缺血的耐受程度不同［22］。

華佗夾脊穴最早載于晉·葛洪的《肘后備急方》，為華佗灸治霍亂之要穴，因其具有背俞穴的類似功能而針刺更加安全，久而受到臨床醫(yī)生的青睞，在臨床得到廣泛應(yīng)用。課題“醒腦通督針法中華佗夾脊穴（T1～T12）針刺角度及深度的CT 影像學(xué)研究”得出在醒腦通督針法中，華佗夾脊穴（胸段）定位為T1～T12棘突下旁開0.5～0.8 寸，左右各12穴，針以與皮膚80°角向脊柱方向斜刺進(jìn)入椎間孔刺激到脊神經(jīng)根為準(zhǔn)［23］，當(dāng)患者覺針感沿脊柱上下傳導(dǎo)或沿肋骨傳導(dǎo)時立即停止進(jìn)針（避免損害脊髓或內(nèi)部臟器）。針刺夾脊穴選用盤龍刺法，一是由于針刺過多易損耗陽氣，二是由于經(jīng)絡(luò)左右對稱，一側(cè)生病，可針刺對側(cè)以平衡之［24-25］。本研究證實(shí)電針華佗夾脊穴對于卒中后肢體痙攣的治療既安全又可起到治病作用。