利福噴丁聯(lián)合異煙肼方案用于矽肺患者結核病預防性治療的藥代動力學研究

楊清鑾 劉其會 林淼垚 許毓貞 劉雪峰 何張玙璠 黃希田 郝彬 邵凌云 張文宏 阮巧玲

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2018年的《結核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)管理指南》提出全球控制結核病依賴于短程的、有效的、耐受性良好的結核病預防方案，并推薦3個月每周1次的利福噴丁聯(lián)合異煙肼方案(即3HP方案)為短程結核病預防性治療方案之一[1]。異煙肼和利福噴丁是常用的活動性結核病治療藥物，具有較好的安全性。3HP方案用于LTBI人群預防治療的有效性及安全性得到不少研究驗證并支持，但3HP方案中的藥物劑量和給藥頻率下的藥代動力學在國內(nèi)人群中缺少研究。因此，筆者擬探討3HP方案用于矽肺患者結核病預防性治療時的藥代動力學情況，采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)方法測定矽肺患者異煙肼和利福噴丁的血藥濃度，并統(tǒng)計分析其藥代動力學參數(shù)，評估不良事件的發(fā)生情況及預防性治療的安全性，為3HP的短程結核病預防性治療方案在中國的推行提供藥代動力學依據(jù)。

對象和方法

1.研究對象：選取2015年5月至2018年6月于浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院參與3HP結核病預防性治療方案有效性和安全性評估研究[2]，接受3HP方案治療及藥代動力學監(jiān)測的27例矽肺患者，其中，2例因采血個別時間點脫落剔除，最終納入25例矽肺患者作為研究對象。本研究獲得浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均自愿簽署知情同意書。

2.納入排除標準：(1)納入標準：年齡18～65周歲，HIV抗體檢測陰性的男性矽肺患者。(2)排除標準：①活動性肺結核患者；②2年內(nèi)曾有連續(xù)>14 d的利福霉素類藥品治療史或>30 d的異煙肼治療史；③既往有活動性肺結核治療史或LTBI治療史；④有異煙肼、利福平、利福噴丁過敏史；⑤正在接受生物免疫抑制劑治療；⑥肝硬化、乙型或丙型病毒性肝炎患者；⑦谷草氨基轉(zhuǎn)移酶和(或)谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常上限兩倍；⑧依從性差不能配合或一般情況較差。

3. 3HP治療方案：利福噴丁膠囊(15 mg/kg，上限900 mg)聯(lián)合異煙肼(15 mg/kg，上限900 mg)，每周1次，3個月，共12劑。采用規(guī)范的直接面視下服藥(directly observed therapy，DOT)方式干預。監(jiān)測研究對象異煙肼和利福噴丁藥代動力學，并隨訪監(jiān)測藥物不良反應至服藥結束后1個月。根據(jù)不良事件通用術語標準(CTCAE 5.0)定義不良事件等級。

4.血樣采集時間點：研究對象在開始治療后的第8周，服藥前禁食過夜(10 h以上)，于次日清晨空腹狀態(tài)時(服藥前0 h)，以及餐后以200 ml溫水送服(頓服)藥物后2、4、5、6、8、12、24、72 h，用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管分別采集外周靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min(離心半徑為20 cm)，取血漿部分于-20 ℃儲存，用于異煙肼和利福噴丁血藥濃度檢測。

5.血藥濃度檢測[3-6]：(1)樣品處理：取血漿樣品20 μl，加入100 μl乙腈(內(nèi)含5 ng/ml利福平和10 ng/ml 異丙煙肼作為內(nèi)標，1 mg/ml抗壞血酸作為還原劑)，渦旋振蕩30 s，4 ℃下10 000×g離心10 min，取上清液進樣分析；(2)儀器及條件：超高壓液相色譜柱(Waters Acquity UPLC)包括二元高壓溶劑管理器、樣品管理器和柱溫箱等。色譜柱為Agilent SB-Aq (100 mm×2.1 mm，1.8 μm)，柱溫45 ℃，流速0.4 ml/min，流動相A：15 nmol/L甲酸銨，流動相B：甲醇；梯度洗脫：0～2 min，0～20% B；2～7 min， 20%～100% B。7～9 min，100% B；9～11 min，0% B。三重四極桿質(zhì)譜儀(AB Sciex Qtrap5500)，電噴霧離子源(ESI)，正離子模式，簾氣(curtain gas)及輔助氣1(GS1)、輔助氣2(GS2)均為氮氣，其壓力均為45 PSI，離子源電壓5000 V，離子源溫度550 ℃。采用多反應監(jiān)測(multiple reaction monitoring, MRM)對化合物進行定量分析。監(jiān)測目標化合物特異性的母離子(Q1)，然后只將選定的特異性母離子進行碰撞誘導(collision-induced)生成一個或多個子離子，最終只對選定的特異子離子(Q3)進行質(zhì)譜信號的采集并通過Q1→Q3的信號進行定量。

6.統(tǒng)計學處理：計量資料為偏態(tài)分布，以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示；計數(shù)資料以“構成比或率(%)”表示。采用DAS 2.0軟件對異煙肼和利福噴丁血藥濃度數(shù)據(jù)進行分析，獲得非房室模型藥代動力學參數(shù)，包括血藥濃度-時間曲線下面積[AUC(0～t)和AUC(0～∞)]、半衰期(t1/2)、達峰時間(tmax)，以及血藥濃度峰值(Cmax)，并進行分析。

結 果

1.基本情況：研究對象年齡為58(55，61)歲，身高為167(165，170) cm，體質(zhì)量為70(72，77) kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為25.5(22.7，27.0)；血漿白蛋白為46.2(44.2，48.1) g/L，肝腎功能均正常。5例(20.0%)有吸煙史，9例(36.0%)有飲酒史。19例(76.0%)結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗陽性；11例(44.0%)γ干擾素釋放試驗(IGRA)陽性。根據(jù)國際勞工組織矽肺的診斷分期標準，0、1、2、3期分別有4例(16.0%)、3例(12.0%)、7例(28.0%)、11例(44.0%)。

2.藥代動力學參數(shù)：餐后口服異煙肼片劑及利福噴丁膠囊后，異煙肼及其代謝產(chǎn)物乙酰異煙肼、利福噴丁及有效代謝產(chǎn)物25-去乙酰利福噴丁的藥代動力學參數(shù)見表1。異煙肼AUC(0～t)為14.1(10.3，22.2) μg·h/ml，t1/2為1.6(1.3，1.8) h，2 h血藥濃度可達峰值，Cmax為3.7(2.4，5.5) μg/ml。利福噴丁AUC(0～∞)為1035.4(758.2，1191.3) μg·h/ml，t1/2為18.3(14.5，21.6) h，8 h血藥濃度可達峰值，Cmax為32.2(28.6，37.7) μg/ml。

3.安全性評價：跟蹤隨訪全部研究對象至服藥完成后1個月，其中14例(56.0%)出現(xiàn)藥物不良反應。共發(fā)生40例次不良事件，主要包括乏力11例次(27.5%)，流感樣癥狀和頭暈各4例次(10.0%)，腹部不適感、發(fā)熱、寒顫、頭痛各3例次(7.5%)；其余包括納差、惡心、嘔吐、咳嗽、氣短等。37例次(92.5%)屬于1級不良事件，2例次(5%)屬于2級不良事件，1例次(2.5%)屬于3級不良事件，停藥后均恢復。全部研究對象均未出現(xiàn)肝功能損傷或血小板減少等藥物不良反應。

討 論

矽肺為肺結核重要的高危因素，WHO已推薦矽肺患者進行結核病預防性治療。3HP方案由于方便和短程而成為一個非常有前景的結核病預防性治療方案，其有效性已被證實；然而其藥物不良反應，尤其是流感樣癥狀常導致LTBI者治療依從性下降[7-8]。在活動性肺結核患者的密切接觸人群中開展的3HP預防性治療研究表明，有4.9%～9.1%的密切接觸者由于無法耐受藥物不良反應而停藥[9-10]。而在中國人群，應用3HP方案發(fā)生的藥物不良反應事件較在非洲和美洲人群更多[9]，3HP方案的完成率不盡如人意。對中國老年LTBI者中開展的3HP方案應用研究中，因藥物不良反應過多而使整個研究在治療2個月時提前終止[11]。無獨有偶，筆者在浙江省溫嶺地區(qū)矽肺患者中開展的3HP方案應用研究，有70.4%的受試者出現(xiàn)藥物不良反應；而提前退出治療的患者中，62.6%歸因于藥物不良反應[2]。基于中國現(xiàn)狀，探索中國矽肺患者3HP方案的藥代動力學有助于評估及理解該方案的優(yōu)劣性。

表1 異煙肼聯(lián)合利福噴丁用于矽肺患者結核病預防性治療的藥代動力學參數(shù)

異煙肼是一種快代謝的一線抗結核藥品，受體質(zhì)量、年齡、性別等人口學特征及N-乙酰轉(zhuǎn)移酶2(NAT2)的影響，其藥代動力學個體差異較大[12]。既往一直認為，異煙肼在含有利福霉素類藥物的抗結核方案中發(fā)揮的作用較小，但有研究表明異煙肼的AUC是影響肺結核患者療效的重要原因[13]。中國臺灣的一項探索3HP方案血藥濃度的研究指出，血漿中高濃度的異煙肼更容易導致流感樣癥狀的發(fā)生[7]。而利福噴丁是一種新合成的長效利福霉素類抗菌藥，其抗菌作用為利福平的4～5倍，對結核分枝桿菌的殺菌作用較強，是短程結核病預防性治療的重要藥物，其代謝產(chǎn)物25-去乙酰利福噴丁也有殺菌活性[14-15]。但既往研究也表明，利福噴丁的血藥濃度個體差異較大，藥物過量時不良反應較明顯[16]。本研究通過計算各藥代動力學參數(shù)，發(fā)現(xiàn)在矽肺患者中利福噴丁的AUC(0～∞)中位數(shù)為1035.4 μg·h/ml，其有效代謝產(chǎn)物25-去乙酰利福噴丁的AUC(0～∞)為中位數(shù)913.4 μg·h/ml；而在非洲和歐美國家LTBI人群中，利福噴丁的AUC(0～∞)為410～550 μg·h/ml，25-去乙酰利福噴丁的AUC(0～∞)為349～521 μg·h/ml[17-18]。這提示人群種族不同，利福噴丁的藥物代謝確有區(qū)別。既往在活動性結核病患者的研究中也證實，白種人利福噴丁的AUC(0～∞)較低，導致容易出現(xiàn)治療失敗或復發(fā)的不良結局；而非洲人群血漿游離的利福噴丁濃度更高[13，19]。此外，本研究中利福噴丁的半衰期中位數(shù)為18.3 h，較國際報道的11～16 h更長；25-去乙酰利福噴丁的半衰期中位數(shù)為32.3 h，是其他研究中25-去乙酰利福噴丁的半衰期的2倍以上[17，20]。利福噴丁的抗結核分枝桿菌治療窗濃度為8～30 μg/ml，大于30 μg/ml則可能出現(xiàn)不良反應[21]。本研究得出我國矽肺患者利福噴丁的Cmax為32.2(28.6，37.7) μg/ml，是國際上900 mg利福噴丁治療時Cmax的2倍以上[17]。這也進一步解釋了中國矽肺患者與非洲和歐美國家LTBI人群使用相同劑量利福噴丁而不良反應更多的原因。3HP方案中900 mg的利福噴丁這一劑量是否適合中國矽肺患者，值得進一步探索及驗證。此外，在研究中筆者也發(fā)現(xiàn)，利福噴丁的血藥濃度個體差異較大，提示在使用利福噴丁時，進行血藥濃度監(jiān)測具有一定的臨床價值[21]。

綜上所述，應用3HP方案對矽肺患者進行結核病預防性治療時，異煙肼在患者體內(nèi)代謝較快，利福噴丁代謝較慢，且AUC(0～∞)和Cmax高于既往研究，可能與該人群出現(xiàn)較多的藥物不良反應相關。另外，本研究尚有不足之處。一是本研究為單中心研究，且僅有25例患者完整數(shù)據(jù)，結果可能存在偏倚；二是由于采血時間點的限制，代謝排泄相的采血點較少，而個體差異也較大，可能導致藥代動力學的平均參數(shù)不準確；三是由于矽肺這一疾病的特殊性，本研究納入的受試者均為男性，而不同的性別會因內(nèi)源性激素的差異而導致細胞色素P450酶活性不同，進而影響藥代動力學。因此，本研究結果無法用于評價女性接受異煙肼和利福噴丁的藥代動力學情況[22]。