模擬教學(xué)在心內(nèi)科急重癥教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)

楊紅英，李馨，孫杰

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600

模擬教學(xué)是一直快速發(fā)展的臨床教學(xué)模式之一，是一種無(wú)需真實(shí)經(jīng)歷即可產(chǎn)生真實(shí)體驗(yàn)的教學(xué)方法。臨床可以創(chuàng)造多個(gè)因素進(jìn)行模擬訓(xùn)練，最終目標(biāo)是引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師仿真甚至沉浸式練習(xí)，不斷地改進(jìn)和完成教學(xué)目標(biāo)。心內(nèi)科急重癥的處置對(duì)醫(yī)師綜合能力的要求很高，如專(zhuān)業(yè)、溝通、判斷、團(tuán)隊(duì)合作、資源調(diào)動(dòng)和規(guī)范行動(dòng)等。模擬教學(xué)尤其有益于心內(nèi)科急重癥的教學(xué)：大部分學(xué)員雖然具備了一定的知識(shí)儲(chǔ)備，但缺乏規(guī)范的訓(xùn)練，難以應(yīng)對(duì)急重癥的復(fù)雜性、緊迫性和高風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)師在處置流程中的核心作用，“臨事而迷，遇事而慌”，可以預(yù)見(jiàn)在未來(lái)獨(dú)立行醫(yī)過(guò)程中將面臨很多問(wèn)題。以講授和示范為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，目前無(wú)法達(dá)成心內(nèi)急重癥領(lǐng)域的良好的教學(xué)效果，而模擬教學(xué)并沒(méi)有被充分利用和重視。 該研究納入2019 年11 月—2021 年6 月期間80 名實(shí)習(xí)醫(yī)師，充分發(fā)揮高年資臨床醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師的真實(shí)需要，預(yù)設(shè)劇本和目標(biāo)，在受控制的模擬教學(xué)中對(duì)學(xué)員存在的問(wèn)題實(shí)時(shí)反饋和糾正，針對(duì)痛點(diǎn)反復(fù)訓(xùn)練，預(yù)期學(xué)員完成心內(nèi)科的臨床教學(xué)后，能基本具備準(zhǔn)確判斷、快速行動(dòng)、規(guī)范處置、團(tuán)隊(duì)合作的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 將該院心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師共80 名按照擲硬幣法隨機(jī)為研究組42 名和對(duì)照組38 名。

1.1.2 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師劇本 劇本制訂原則：時(shí)間約束、流程簡(jiǎn)潔、涵蓋核心要點(diǎn)。 這是基于心血管重癥的搶救涉及組織框架、時(shí)間管理、人員對(duì)接、專(zhuān)業(yè)介入等各個(gè)方面，首診醫(yī)師是核心。表1 以胸痛為主訴，表2 以頭暈為主訴。1.1.3 其他資料 標(biāo)準(zhǔn)化患者：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，主訴和病史固定。 表現(xiàn)形式可有所變化。 由固定的學(xué)生或帶教醫(yī)師輔助完成背景資料：每個(gè)病種預(yù)備3 份以上真實(shí)病例資料：心電圖、血液檢查、心臟彩超、胸片、頭CT 等相關(guān)設(shè)備：心肺復(fù)蘇橡皮人、除顫器、搶救車(chē)等團(tuán)隊(duì)模擬表演的其他人員：如護(hù)理人員、各科二線；均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，由固定的學(xué)生或帶教醫(yī)師輔助完成。

表1 胸痛-急性心梗急救流程及要點(diǎn)

表2 頭暈-高血壓急癥急救流程及要點(diǎn)

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法 兩組學(xué)生均納入；以授課、病例講解和示范等為主。

1.2.2 模擬教學(xué)法 僅研究組納入模擬教學(xué)方法：每個(gè)學(xué)員和經(jīng)過(guò)初步培訓(xùn)和學(xué)習(xí)劇本后，須以首診醫(yī)師身份進(jìn)行角色扮演，接診上述兩個(gè)病種患者，其他已經(jīng)培訓(xùn)的人員配合；整個(gè)過(guò)程中由帶教醫(yī)師控制和指導(dǎo)，反復(fù)練習(xí)直到教師認(rèn)可達(dá)標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組的入科、出科測(cè)試五站式考核、畢業(yè)考試成績(jī)；②對(duì)比兩組醫(yī)師對(duì)教學(xué)效果的不記名打分。 該評(píng)價(jià)內(nèi)容的設(shè)計(jì)理念：圍繞認(rèn)知、合作和技能等要素，以目標(biāo)、效果、目的為最終導(dǎo)向[1-4]。 見(jiàn)表3、表4。

表3 打分項(xiàng)目參考

表4 打分等級(jí)參考

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；學(xué)生打分相關(guān)資料的分析應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)，其中等級(jí)資料應(yīng)用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師心內(nèi)科考核成績(jī)對(duì)比

兩組各種考核的成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)不同的教學(xué)模式培訓(xùn)后，心內(nèi)出科成績(jī)研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)于五站式考核和畢業(yè)考試成績(jī)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮原因是后兩組考核是涵蓋所有臨床科室的綜合考核，不局限在心內(nèi)科的范圍內(nèi)。 見(jiàn)表5。

表5 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績(jī)比較[（±s），分]

表5 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績(jī)比較[（±s），分]

項(xiàng)目研究組（n=42）對(duì)照組（n=38）t 值 P 值心內(nèi)入科考試心內(nèi)出科考試五站式畢業(yè)考試64.3±6.4 84.5±7.7 78.0±9.7 82.1±5.9 64.6±8.1 81.4±10.1 74.2±10.2 83.6±5.1 1.108 2.712 0.560 1.300 0.282 0.010 0.832 0.219

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)效果比較

數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Mann-Whitney 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組對(duì)培訓(xùn)效果的打分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003。 見(jiàn)表6。

表6 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)效果比較

2.3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)效果等級(jí)評(píng)價(jià)

數(shù)據(jù)采用Wilcoxon W 檢驗(yàn)，認(rèn)為兩組之間教學(xué)的效果分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019＜0.05）。人數(shù)分布來(lái)看，研究組打分滿意或優(yōu)秀的人數(shù)較多，可認(rèn)為研究組的打分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表7。

表7 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)效果的等級(jí)分布對(duì)比

3 討論

3.1 預(yù)設(shè)目標(biāo)-進(jìn)步源于多次的重復(fù)

從實(shí)際教學(xué)過(guò)程中看，演練的次數(shù)相對(duì)于最終的效果十分重要；在教學(xué)實(shí)驗(yàn)中，雖然經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和知識(shí)預(yù)習(xí)，大部分學(xué)員仍模擬訓(xùn)練了多次才接近于達(dá)標(biāo)；為避免思維慣性，每次提供的的化驗(yàn)單、心電圖和臨床表現(xiàn)的組合會(huì)有所變化，由帶教醫(yī)師把控；同時(shí)視頻錄下所有人的練習(xí)過(guò)程并上傳至研究組的微信群里共享，實(shí)際上對(duì)教和學(xué)都起了積極作用，有證據(jù)表明在實(shí)驗(yàn)中進(jìn)行錄像和網(wǎng)絡(luò)暴露，可以明顯提高參與者的訓(xùn)練效率和效果[5]：一方面，研究組的出科成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組在考試前是可以預(yù)見(jiàn)的；學(xué)員們?cè)谡麄€(gè)過(guò)程中積極參與，學(xué)習(xí)興趣較高，對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)也明顯優(yōu)于對(duì)照組；在五站式和畢業(yè)考核中兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與不同的考核側(cè)重點(diǎn)有關(guān)；另一方面，帶教質(zhì)量也在多次的重復(fù)中會(huì)某種程度的自我改進(jìn)，通過(guò)制造緊張氣氛和壓力（帶教老師的控制、學(xué)生的圍觀、攝像頭的記錄），可以更好的情景代入心內(nèi)科急重癥所要求的環(huán)境。該研究最初設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)參照柯克帕特里克模型（Kirkpatrick，1994），即通過(guò)參與者的反應(yīng)、學(xué)習(xí)和行為、評(píng)估和反饋，應(yīng)用于模擬培訓(xùn)以改善學(xué)習(xí)者的知識(shí)，技能以及將知識(shí)和行為轉(zhuǎn)移到實(shí)踐場(chǎng)所的能力[6]。 該次模擬教學(xué)改進(jìn)了學(xué)員的判斷力、領(lǐng)導(dǎo)力、團(tuán)隊(duì)合作的能力；但是對(duì)于人際溝通尤其是醫(yī)患溝通、思維能力、專(zhuān)業(yè)運(yùn)用能力的提升因條件限制有明顯欠缺，這也是日后值得努力的方向。

3.2 模擬教學(xué)-帶教師資才是核心

近年以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）獲得關(guān)注，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，通過(guò)案例討論或小組討論方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，帶教老師退居次要位置，起穿針引線的作用[7]；但是該研究不同，心血管重癥的臨床工作更加需要合作能力和規(guī)范化的操作模式，故是以帶教老師為核心，要根據(jù)培訓(xùn)的目標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師的表現(xiàn)時(shí)時(shí)反饋和糾正[8]，通過(guò)時(shí)間控制和質(zhì)量控制，不斷增強(qiáng)教學(xué)的成果。 劇本經(jīng)過(guò)多次調(diào)整，見(jiàn)表1、表2，無(wú)法做到完美，但已足夠覆蓋核心要點(diǎn)；在模擬練習(xí)前，會(huì)進(jìn)行3 個(gè)方面的培訓(xùn)：標(biāo)準(zhǔn)化患者，如胸痛可以不同程度的表現(xiàn)痛苦、虛弱，首診醫(yī)師對(duì)胸痛-心梗認(rèn)知首先是對(duì)致命性和復(fù)雜性的預(yù)估[9]，真實(shí)世界臨床表現(xiàn)豐富多變，所以培訓(xùn)中會(huì)設(shè)計(jì)不同部位的胸痛（咽喉、心前區(qū)、胸骨后、后背、劍突下等）；對(duì)全體參與者進(jìn)行培訓(xùn)：涉及教學(xué)目的、方法和相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)；對(duì)帶教老師的培訓(xùn)：教學(xué)流程、資源的整合應(yīng)用（如團(tuán)隊(duì)、橡皮模擬人、除顫儀、心肺復(fù)蘇的場(chǎng)地準(zhǔn)備、病例資料等）、教學(xué)控制等；模擬教學(xué)對(duì)帶教師資的要求較高，除了有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要有設(shè)計(jì)能力和現(xiàn)場(chǎng)組織能力，由單向的知識(shí)的傳遞者變?yōu)橐龑?dǎo)者、控制者、危機(jī)反饋者[10]。 優(yōu)秀的帶教老師的因材施教，學(xué)員才能身臨其境的獲得成長(zhǎng)。因?yàn)闂l件限制，該研究未能設(shè)定研究組的組間對(duì)照方案，未來(lái)期待更多樣本的納入，對(duì)教學(xué)成果標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估更有價(jià)值。

3.3 模擬教學(xué)的反思和展望

模擬教學(xué)最早來(lái)源于對(duì)空軍的訓(xùn)練，具有3 個(gè)重要特點(diǎn)：①?gòu)膶W(xué)習(xí)者的角度對(duì)教學(xué)行為和教學(xué)情境進(jìn)行分析。 ②捕捉和整合真實(shí)情況使其成為訓(xùn)練的一部分。 ③取決于參與者和教師一致的感同身受的理解[11]。 既往有薈萃分析對(duì)模擬醫(yī)學(xué)教育的有效性進(jìn)行了研究。 在與不干預(yù)或其他傳統(tǒng)教學(xué)的比較中，模擬教學(xué)與更好的學(xué)習(xí)成果有關(guān)。對(duì)知識(shí)、技能和行為的影響很大[12]。上海瑞金醫(yī)院已建成了全新醫(yī)學(xué)模擬中心共計(jì)3 200 m2，幾乎模擬出了整間醫(yī)院：手術(shù)室、ICU、標(biāo)準(zhǔn)化病房、診室等一應(yīng)俱全。模擬教學(xué)的發(fā)展日新月異引人入勝。三維（3-dimensional，3D）甚至4D 技術(shù)已經(jīng)在逐步結(jié)合到臨床教學(xué)中[13]；包括沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)，目前已有的可視化教學(xué)資源如HTC vive（https://www.vive.com/us/）、Microsoft HoloLens（http://www.microsoft.com/en-us/hololens）、Shadow Health（https://www.shadowhealth.com/）等。前景很值得期待，不過(guò)現(xiàn)實(shí)仍有限，大部分教學(xué)醫(yī)院能做到對(duì)現(xiàn)有資源的整合和利用即是最佳選擇[14]；模擬本身是一種方法或技術(shù)，比如角色扮演也可以產(chǎn)生優(yōu)秀的效果，不僅經(jīng)濟(jì)可行，同時(shí)在人際合作和溝通的教學(xué)上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：即使在未來(lái)也不必過(guò)分夸大技術(shù)的部分；尤其是急重癥領(lǐng)域，面臨的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)的配合方面復(fù)雜多變，充滿摩擦甚至沖突。模擬教學(xué)通過(guò)一種強(qiáng)有力的活動(dòng)形式經(jīng)驗(yàn)（人為的經(jīng)驗(yàn)或戲劇性的參與），實(shí)現(xiàn)反思、學(xué)習(xí)、抽象、概念化和與對(duì)現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐[15]。

綜上所述，對(duì)于心內(nèi)科臨床教學(xué)來(lái)說(shuō)，模擬教學(xué)仍有很大改進(jìn)和可作為空間，要鼓勵(lì)更多優(yōu)秀師資參與到教學(xué)中來(lái)，不斷整合新的新的前沿技術(shù)，完善教學(xué)的內(nèi)容、流程和評(píng)價(jià)模式，將提高參與者的興趣，減少臨床風(fēng)險(xiǎn)，也將帶來(lái)更好的培訓(xùn)效果和深遠(yuǎn)的臨床收益。