研究DRG 支付方式改革在公立醫(yī)院的實施路徑

宮明

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院，山東 濟南 250031

在當前的社會發(fā)展過程中，各個地區(qū)的醫(yī)療改革工作正在有序推進。在這種情況下，醫(yī)療服務(wù)的支付也發(fā)生了較大的變化，并逐步完成由“按項目付費”的后付制支付體系向“按病種付費”的打包預(yù)付制支付體系過渡[1]。DGR（diagnosis related groups）是疾病診斷相關(guān)分組，是醫(yī)院醫(yī)保支付的一種重要方式。 近年來，DRG 支付方式改革已經(jīng)引起了公立醫(yī)院的廣泛關(guān)注，其正在積極探究DRG 支付方式改革的實施路徑，這對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和管理水平的不斷優(yōu)化具有非常積極的影響。

1 DRG 支付方式的概述

DRG 支付方式主要是指結(jié)合資源消耗相似性和臨床相似性，將住院患者科學合理地分為若干個疾病組，并根據(jù)具體的分組情況制訂適宜醫(yī)療費用標準的一種預(yù)付打包收付費方式[2]。 DRG 支付方式在經(jīng)歷了多次實踐和多年發(fā)展之后，已經(jīng)具備優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)工作效率、控制醫(yī)療費用增長過快以及降低醫(yī)院運營成本等多種優(yōu)勢。對于我國當前大多數(shù)醫(yī)院住院支付方式而言，主要是記賬式的按項目后付制為主。 在當前的社會發(fā)展過程中，部分醫(yī)院的財政情況不容樂觀，并且很多醫(yī)院的財政都依賴于耗材補償以及藥品補償。在這種情況下，按項目后付制往往被認為是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格體系失衡以及誘導(dǎo)消費的關(guān)鍵因素[3]。 為了進一步促進我國醫(yī)療行業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，我國相關(guān)部門正在積極開展DRG 支付方式的推廣工作，其根本目的就是通過整體打包的創(chuàng)新模式，有效改善醫(yī)院的診療行為，對不科學、不合理的醫(yī)療費用進行嚴格控制，重新構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)的價格體系，為醫(yī)院管理的精細化發(fā)展提供良好的先決條件[4]。

2 DRG 支付方式在公立醫(yī)院的實施路徑

目前，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分， 科學合理地轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運營模式和支付手段，形成一套促進公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的管理機制和運行機制，已經(jīng)成為相關(guān)部門應(yīng)該重點關(guān)注的問題之一。 該文將從DRG 支付方式改造準備期、模擬測試期以及支付實施期三個階段，來深入探討DRG 支付方式在公立醫(yī)院的實施路徑。

2.1 改造準備期

2.1.1 數(shù)據(jù)準備 公立醫(yī)院在實施DRG 支付方式的具體實踐中，診療信息發(fā)揮著非常重要的作用，它是DRG 分組的重要信息支撐，同時也對統(tǒng)計上報工作的高效開展大有裨益。 診療信息的及時性、完整性和準確性，都與DRG 分組患者的支付息息相關(guān)[5]。 目前，診療信息的填報確認主要是由醫(yī)生負責，而DRG 分組數(shù)據(jù)集的最終上報人員需要經(jīng)過專業(yè)的DRG 相關(guān)知識培訓，同時還要利用現(xiàn)代化的專業(yè)軟件才能完成最終的審核[6]。 在此過程中，DRG 信息填報人員和DRG 信息審核人員要對診斷操作填報和編碼要求有一個深入全面的了解，對DRG患者并發(fā)癥、合并癥、主要診斷以及次要診斷的定義進行明確，對患者輔助操作填報的要求以及主要操作的定義有一個正確清晰的認識[7]。 如果診療信息是直接提取所得，那么工作人員要明確數(shù)值計算方式以及字段來源、字段類型、字段長度等數(shù)據(jù)標準。在當前的工作實踐中，主要治療方式和主要診斷信息是影響DRG 分組的重要信息，其中主要診斷對DRG 分組的影響是最大的。對于主要診斷的選擇而言，工作人員要結(jié)合當前的現(xiàn)狀，綜合分析占用住院日、資源消耗以及對患者健康造成的影響等多種因素。 存在差異性的主要診斷，不僅可以決定DRG的基本組，同時在一定條件下還可以決定DRG的細分組。對于次要診斷、并發(fā)癥以及合并癥而言，這些信息的填報數(shù)量與編碼高低之間并沒有什么必然的聯(lián)系。比如腎囊腫、尿結(jié)石以及脂肪肝等未經(jīng)治療的次要診斷，一般情況下是不予支付的[8]。 如果由于醫(yī)院管理的不足或者醫(yī)護人員操作上的失誤，導(dǎo)致患者在院內(nèi)發(fā)生感染，由此引發(fā)的非手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥，這些信息的填寫會在很大程度上降低DRG 支付，甚至使其面臨被罰款的情況[9]。 工作人員要綜合考慮手術(shù)風險、復(fù)雜程度、技術(shù)要求、與主要診斷之間的關(guān)系以及資源消耗等各種因素的影響。 如果主要診斷相同，患者會根據(jù)主要操作屬于非手術(shù)治療還是手術(shù)治療而被分配到不同的DRG 組，這時主要操作必須與主要診斷之間一一對應(yīng)，從而進一步降低患者無法入組的風險[10]。除此之外，ICU 使用天數(shù)、住院天數(shù)、呼吸機使用時長以及新生兒的體質(zhì)量都會對患者的DRG 分組和費率調(diào)整造成明顯的影響，并且患者的出院狀態(tài)是自動出院、轉(zhuǎn)院還是死亡，會直接決定患者的結(jié)算方式是否能夠納入到DRG 結(jié)算范疇[11]。

2.1.2 流程的準備 公立醫(yī)院在實施DRG 支付方式的具體實踐中，如果能夠精確、準時地完成患者結(jié)算工作，那么各項診療信息上傳到DRG 分組平臺的便捷性、準確性和通暢性都能獲得大幅度的提升。 針對這種情況，公立醫(yī)院必須根據(jù)各項診療信息上傳到DRG 分組平臺的工作現(xiàn)狀和工作需求，及時更新優(yōu)化當前的結(jié)算流程和信息系統(tǒng)，從而為各項工作的高效開展提供良好的先決條件。①診療信息收集和診療信息校驗。DRG 分組所需的大部分診療信息都可以在信息技術(shù)的支持下，通過電子病案的首頁進行自動提取，這些診療信息主要包括患者的性別年齡、出院狀態(tài)、ICU 天數(shù)以及呼吸機使用時長等[12]。 ②改造結(jié)算流程。 DRG 支付方式使得公立醫(yī)院的結(jié)算模式發(fā)生了較為顯著的變化，為了全面促進DRG支付方式的有效實施，公立醫(yī)院必須結(jié)合實際情況和具體需求，積極優(yōu)化改造當前的結(jié)算流程和信息系統(tǒng)。 在此過程中，公立醫(yī)院要對結(jié)算流程控制管理辦法以及相關(guān)的票據(jù)管理辦法作出明確規(guī)定。 目前，DRG 組患者費用結(jié)算流程改造主要是患者在完成入院登記工作之后，根據(jù)實際情況繳納一定金額的住院押金，然后結(jié)算部門建立專門的患者賬戶，有效提取患者治療、用藥、手術(shù)以及減產(chǎn)等信息，并將這些信息進行科學合理的記賬，從而進一步提高后續(xù)成本核算的工作質(zhì)量和工作效率[13]。 當患者出院之后，其所有的病案會被歸檔處理，并且DRG專業(yè)審核人員在上傳信息之前， 還要對DRG 分組的各項信息進行全面審核，然后將審核完畢的分組信息上傳至DRG 分組平臺，最后經(jīng)過一系列的分析操作，由該分組平臺將DRG 的分組結(jié)果告知公立醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)，完成對自費患者的DRG 結(jié)算工作[14]。 ③培訓準備工作。公立醫(yī)院在實施DRG 支付方法的過程中，要對本醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保人員、財務(wù)結(jié)算人員、病案人員以及信息系統(tǒng)開發(fā)維護人員進行有效培訓， 使其能夠?qū)RG 支付方式的原理、醫(yī)保支付標準以及操作流程有一個清晰全面的認識，從而在日常工作中能夠清晰有效地向廣大患者開展DRG 支付方式的相關(guān)解釋工作。

2.2 模擬測試期

目前，模擬測試期的工作主要可以分為兩個部分，分別是DRG 的模擬分組和收入模擬分析。 ①DRG 的模擬分組。在模擬DRG 分組的具體實踐中，公立醫(yī)院需要從歷史電子病案的首頁中，有效提取患者的相關(guān)信息，這些信息主要包括患者的年齡、性別、住院天數(shù)、ICU 天數(shù)、出院狀態(tài)等人口學基本信息、患者的診斷操作名稱以及并發(fā)癥、合并癥名稱，然后公立醫(yī)院會將這些信息上傳至DRG分組平臺，然后由DRG 分組平臺完成對歷史病例的分組。②收入模擬分析。 在開展收入模擬分析的具體實踐中，公立醫(yī)院要根據(jù)DRG 分組平臺得出的最終結(jié)果，將非DRG 支付病例進行有效除去，并得到各個DRG 組的實際定價。與此同時，公立醫(yī)院還要將DRG 支付方式與傳統(tǒng)模式下按項目付費方式進行有效對比，得出不同病區(qū)、不同科室、不同部門以及整個醫(yī)院在收入上的變化情況，并針對成本壓力較大的病區(qū)和科室，制訂科學合理且行之有效的運營對策。 在測試DRG 支付的院內(nèi)數(shù)據(jù)上傳的過程中，公立醫(yī)院應(yīng)測試財務(wù)對賬系統(tǒng)是否能夠處于正常運行的狀態(tài)，測試非正常流程出院患者的結(jié)算和退費工作是否能夠按時進行，如果整個測試過程中存在DRG 支付結(jié)算不流暢的情況，就會顯著增加患者結(jié)算等待的時間，這時公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當前的實際情況，在較短的時間內(nèi)完成對DRG 內(nèi)滯點的查找工作，將相應(yīng)的故障問題進行及時排除，從而為患者結(jié)算的高效進行以及醫(yī)院的穩(wěn)定運行奠定堅實的基礎(chǔ)[15]。

2.3 支付實施期

在完成結(jié)算流程和信息系統(tǒng)改造、運行模擬以及收入測算模擬工作之后，在DRG 支付方式能夠切實滿足公立醫(yī)院患者結(jié)算的前提條件下，公立醫(yī)院還應(yīng)制定完善的突發(fā)事件應(yīng)對預(yù)案，才能夠?qū)RG 支付方式正式投入使用，使其在公立醫(yī)院的運營過程中充分發(fā)揮結(jié)算住院患者醫(yī)療費用的實際效能。在確保DRG 結(jié)算運行穩(wěn)定的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)將自身的關(guān)注點轉(zhuǎn)移到DRG 成本管理、DRG 質(zhì)量安全、DRG 績效考核、收治結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)護人員診療行為規(guī)范以及藥品耗材使用規(guī)范等工作中。

3 DRG 支付方式對公立醫(yī)院日常管理造成的影響

對于按服務(wù)項目付費的支付方式而言，公立醫(yī)院在計算醫(yī)療費用的工作實踐中，主要是通過自身為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項目來實施，患者和醫(yī)保管理機構(gòu)都是在發(fā)生醫(yī)療服務(wù)之后，根據(jù)整個診療過程中產(chǎn)生醫(yī)療費用，完成對醫(yī)院的補償[16]。 在這種支付環(huán)境的影響下，醫(yī)務(wù)人員在使用藥品、高值耗材以及檢查檢驗的過程中，無法切實感受到醫(yī)院在運營過程中面臨的成本壓力，自然也不會在日常工作中對醫(yī)療費用進行有效控制。 對于DRG支付方式而言，藥品耗材收入已經(jīng)不再是公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源，而是已經(jīng)切實轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，同時會受到醫(yī)保管理機構(gòu)的有效控制。 與此同時，在DRG 支付的背景下，醫(yī)保管理機構(gòu)的工作重點也發(fā)生了非常顯著的變化，并且還會對綜合績效不佳以及無法達到相關(guān)標準的公立醫(yī)院進行適當?shù)奶幜P，在很大程度上優(yōu)化了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了真正意義上的精細化成本管理，這對公立醫(yī)院的進一步發(fā)展具有非常積極的影響[17]。 在此過程中，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各個科室中的常見病種， 在本土化指南的積極影響下，積極開展臨床路徑改革工作，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在日常工作中的診療行為，為公立醫(yī)院的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量提供強有力的保障。 在開展成本核算的工作實踐中，公立醫(yī)院可以綜合應(yīng)用成本費用轉(zhuǎn)換法、作業(yè)成本法以及管理會計理論等多種手段，以醫(yī)療服務(wù)項目成本核算和床日成本核算為基本出發(fā)點，進一步提供DRG 成本核算的科學性和合理性[18]。

4 結(jié)語

目前，DRG 支付方式已經(jīng)在德國和法國等發(fā)達國家的醫(yī)療體系中得到了有效普及。 針對這種情況，我國公立醫(yī)院也要順應(yīng)時代發(fā)展的潮流，全面認識到DRG支付方式的實際價值，并結(jié)合自身的發(fā)展現(xiàn)狀和發(fā)展需求，積極開展DRG 支付方法的研究和應(yīng)用，并摸索出一套適合自身健康長久發(fā)展的DRG 支付方式實施路徑，從而切實優(yōu)化公立醫(yī)院的績效管理和成本管理，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，進一步提高廣大患者對公立醫(yī)院的滿意程度。