PDCA 管理在新生兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用分析

管欣嫻，俞生林，王曼麗，高沙沙，繆欣欣

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，江蘇 蘇州 215003；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215003

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入及社會(huì)的進(jìn)步，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐越來(lái)越重視患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)師的綜合素質(zhì)要求逐步提高[1]。目前，我國(guó)兒科醫(yī)師缺口約20 萬(wàn)，兒童日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)與兒科醫(yī)師的缺乏已形成嚴(yán)重不對(duì)稱現(xiàn)狀[2]。醫(yī)學(xué)教育，目前世界各國(guó)普遍把它分為3 個(gè)階段，即院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育（即終身教育）[3]。 醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育中的一個(gè)重要組成部分，即是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培），這一階段是臨床醫(yī)生從實(shí)習(xí)醫(yī)生向高層次醫(yī)生發(fā)展的過(guò)渡階段，對(duì)提高醫(yī)生的綜合診療水平起到至關(guān)重要的作用[4]。 規(guī)培是指醫(yī)學(xué)類專業(yè)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師的身份，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行具體的臨床實(shí)踐，通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考核，從學(xué)習(xí)到作為一名合格的醫(yī)生所需的知識(shí)、技能以及態(tài)度的過(guò)程[5]。 因此，規(guī)范化培訓(xùn)階段，是醫(yī)學(xué)教育中承前啟后的重要環(huán)節(jié)及關(guān)鍵所在。 兒科醫(yī)師的規(guī)培，對(duì)培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)師具有重要的意義，有助于兒科專業(yè)的臨床醫(yī)師理論知識(shí)的鞏固，有助于良好的臨床思維的建立和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累[6]。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)兒科尤其是新生兒專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展具有重要作用及意義

早年前，在我國(guó)還沒有系統(tǒng)地開展并實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之前，大部分醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后便直接到各醫(yī)院工作，沒有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化、規(guī)范化的學(xué)習(xí)，直接進(jìn)行臨床醫(yī)療工作，無(wú)法很好將其所學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與臨床診療實(shí)踐進(jìn)行銜接與平穩(wěn)過(guò)渡，這樣極易造成診療思維的狹隘，缺乏系統(tǒng)化，極易誤診、漏診，影響患者的治療，進(jìn)而在很大程度上影響醫(yī)生對(duì)患者診治的整體水平，有可能會(huì)對(duì)患者的身心健康造成傷害。因此，經(jīng)歷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育階段尤為重要，可使其由準(zhǔn)臨床醫(yī)師培養(yǎng)為一名合格的臨床醫(yī)師[7]。

新生兒學(xué)是兒科學(xué)中最具特色的學(xué)科，由此決定了其有別于兒科學(xué)的其他三級(jí)學(xué)科，與成人醫(yī)學(xué)學(xué)科更是天壤之別。 新生兒相關(guān)疾病發(fā)病率及病死率高，尤其是早期新生兒最高。 新生兒患病后癥狀不夠典型，往往缺乏特異性的癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，難以早期診斷，也容易貽誤治療[8]。 因此，臨床醫(yī)生能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題成為關(guān)鍵。 要提高新生兒科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，就必須在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段提高教學(xué)質(zhì)量，以期為社會(huì)培養(yǎng)出一名優(yōu)秀的新生兒科醫(yī)生，造福社會(huì)。

2 PDCA 循環(huán)管理模式應(yīng)用于新生兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

在落實(shí)教學(xué)工作的同時(shí)，不僅要注重教學(xué)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，更需對(duì)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，找出問題，解決問題，對(duì)規(guī)培方案進(jìn)行調(diào)整完善。 因此，將PDCA 管理體系應(yīng)用在新生兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，有助于規(guī)范化培訓(xùn)的順利推進(jìn)。 PDCA循環(huán)管理，是管理各項(xiàng)工作中常用的質(zhì)量管理模式，其分別從Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）4 個(gè)階段進(jìn)行管理[9]，該文就PDCA 管理在新生兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用進(jìn)行具體闡述。

2.1 計(jì)劃階段

當(dāng)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入到醫(yī)院實(shí)習(xí)前，需要制訂好客觀管理計(jì)劃，主要為建立完善信息庫(kù)，掌握規(guī)培醫(yī)生情況和教學(xué)管理方案，組建規(guī)培醫(yī)生管理組織，建立指導(dǎo)小組及實(shí)施小組，對(duì)管理職責(zé)、任務(wù)明確；對(duì)規(guī)培計(jì)劃全面梳理，形成細(xì)致、操作性強(qiáng)、嚴(yán)謹(jǐn)、具體的帶教方案。培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)入新生兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)，需對(duì)學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的入科教育，入科教育的內(nèi)容應(yīng)依據(jù)國(guó)家培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本科室的實(shí)際情況，有針對(duì)性，同時(shí)做好記錄工作。

對(duì)規(guī)培生進(jìn)行培養(yǎng)實(shí)施階段，應(yīng)采取多樣化的教學(xué)模式[10]。 除了采用傳統(tǒng)的授課模式，還需利用多種線上教學(xué)手段混合的方式開展教學(xué)，不降低培養(yǎng)教育質(zhì)量。與此同時(shí)，充分運(yùn)用新媒體等技術(shù)手段，例如通過(guò)手機(jī)APP軟件，包括釘釘軟件、微信、騰訊會(huì)議等方式，增加授課方式的靈活性；借助新媒體工具，提前將上課內(nèi)容的課件發(fā)至授課老師的“課程資料夾”中，及時(shí)提供給學(xué)生登錄方式，并通知學(xué)生查閱，讓其事先登錄觀看并預(yù)習(xí)；同時(shí)還能以留言、提問等形式，增強(qiáng)教學(xué)互動(dòng)，讓學(xué)員主動(dòng)參與思考，增加讓學(xué)員，尤其是不善于在面授課堂提問的學(xué)員表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)和想法的機(jī)會(huì)。

2.2 實(shí)施階段

授課者在教學(xué)過(guò)程中，為了增加課程內(nèi)容的直觀感受，授課方式配合使用案例、視頻、微課和討論等多種形式，相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，更能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。應(yīng)創(chuàng)新教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的自主思考，賦予學(xué)員更多的自主學(xué)習(xí)時(shí)間及主動(dòng)性，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加提問、分組討論環(huán)節(jié)，相對(duì)縮減課堂教學(xué)時(shí)間，增加與學(xué)生之間的互動(dòng)。 與此同時(shí)，向?qū)W員介紹最新前沿創(chuàng)新知識(shí)，提升課程內(nèi)容的前沿程度，推薦學(xué)生多讀高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，開拓學(xué)生的視野，不拘泥于書本知識(shí)，逐步增強(qiáng)學(xué)員的綜合能力。

教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，努力集中各方面的優(yōu)勢(shì)資源，為學(xué)生提供高質(zhì)量的精品課程。遴選在院典型病例進(jìn)行示范展示，教學(xué)查房。與此同時(shí)，開展大量的小班化教學(xué)方案，例如“以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（case-based learning，CBL）”“以問題為中心的學(xué)習(xí)方法（problem-based learning，PBL）”“基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)方法（team-based learning，TBL）”等教學(xué)方法。 這些教學(xué)方法靈活生動(dòng)，還可增加學(xué)習(xí)互動(dòng)性、趣味性，增強(qiáng)學(xué)員的主觀性，對(duì)增強(qiáng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、分析和解決問題的能力等發(fā)揮重要作用[11]。 針對(duì)課堂教學(xué)和臨床環(huán)境之間仍然存在著諸多脫節(jié)情況，許多學(xué)生認(rèn)為他們?cè)诶碚撝R(shí)方面盡管掌握尚可，但是在臨床實(shí)踐方面的訓(xùn)練不足。所以，為了改進(jìn)這一缺陷、培養(yǎng)出高質(zhì)量的臨床醫(yī)生，可采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法（simulationbased medical education，SBME）[12]，其安全性高，可重復(fù)性好，在醫(yī)學(xué)教育中得到了廣泛的應(yīng)用[13]。

新生兒專業(yè)除了需要掌握扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，還需熟練掌握各項(xiàng)操作技能，包括氣管插管、新生兒窒息復(fù)蘇、新生兒洗胃、新生兒導(dǎo)尿術(shù)、交換輸血術(shù)、四大穿刺等。因此，在進(jìn)行理論授課的同時(shí)，需通過(guò)以學(xué)生為中心、以模擬為基礎(chǔ)的方法，充分加入實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，有條件的規(guī)培基地，可加入SBME 來(lái)提高模擬教學(xué)的質(zhì)量，讓規(guī)培醫(yī)生更加直觀地感受各項(xiàng)操作的應(yīng)用場(chǎng)景、操作過(guò)程與注意事項(xiàng)，提高其實(shí)踐能力，提高新生兒科住院醫(yī)師操作技能的學(xué)習(xí)效果及崗位勝任力。

教學(xué)過(guò)程中，要強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”這一教育理念[14]，強(qiáng)調(diào)學(xué)生應(yīng)該作為學(xué)習(xí)和發(fā)展中的主體，把主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，尊重學(xué)生的個(gè)體差異與需求，這樣才能更好的促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展，大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，真正達(dá)到教學(xué)目的。

2.3 檢查階段

在完成教學(xué)后，需要對(duì)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查，主要針對(duì)規(guī)培醫(yī)生的理論知識(shí)和實(shí)踐操作等，以達(dá)到以考促培的作用。為了更好地了解兒科住院醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程中的成績(jī)和能力，有必要實(shí)施完善的培訓(xùn)考核制度。評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的能力應(yīng)從多方面、寬范圍進(jìn)行，才能反映出學(xué)生的綜合能力。傳統(tǒng)模式下的筆試等考核模式較為陳舊，不能系統(tǒng)、完整、全面地評(píng)估醫(yī)師的真實(shí)水平，使得培訓(xùn)效果難以得到有效、充分的評(píng)估與體現(xiàn)。學(xué)生的考核，理論筆試部分可采取“線上”無(wú)紙化進(jìn)行，例如使用題庫(kù)的模式，隨機(jī)抽取題目，讓學(xué)員考核方式及時(shí)間更加靈活多樣。新生兒操作技能培訓(xùn)，可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)體系進(jìn)行評(píng)估，例如應(yīng)用到Kirkpatrick 評(píng)價(jià)框架系統(tǒng)[14]。 實(shí)踐技能考核方面，建議逐步建立起標(biāo)準(zhǔn)的OSCE（objective structured clinical examination，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）[15]，以客觀的方式評(píng)估規(guī)培醫(yī)生的臨床能力，將臨床思維、實(shí)踐操作技能及醫(yī)學(xué)人文方面深度融合進(jìn)行考試中。不僅如此，考試完成后，還要將考試結(jié)果及時(shí)反饋給學(xué)生，讓他們清楚地認(rèn)識(shí)到自身對(duì)知識(shí)掌握的程度。根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)情況的檢查結(jié)果，來(lái)分析判斷規(guī)培生知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)，定期開展意見交流會(huì)，通過(guò)導(dǎo)師與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，跟蹤學(xué)員的反饋意見，評(píng)估教學(xué)質(zhì)量，逐步提高課程質(zhì)量和學(xué)員滿意度。

住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，定期進(jìn)行師生互評(píng)，學(xué)生主體從理論基礎(chǔ)、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、搶救能力、醫(yī)患溝通進(jìn)行評(píng)價(jià)，教師主體從臨床帶教、科研能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、疑難病種診治能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋帶教過(guò)程的不足以及住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中的困難。這項(xiàng)措施大大提高了住院醫(yī)師的臨床工作的積極性[16]。

2.4 處理階段

每個(gè)月應(yīng)組織管理小組進(jìn)行會(huì)議，依據(jù)上一階段考核結(jié)果及動(dòng)態(tài)師生互評(píng)的情況，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，找出問題，解決問題，與時(shí)俱進(jìn)地改進(jìn)及更新教學(xué)教案的內(nèi)容，例如在SBME 教學(xué)環(huán)節(jié)，通過(guò)不斷地完善模擬病例的設(shè)計(jì)元素，包括患者的身份設(shè)計(jì)、疾病內(nèi)容的劇情設(shè)計(jì)、生理病理參數(shù)設(shè)置、診斷流程改進(jìn)、應(yīng)急措施、配套的儀器設(shè)備等來(lái)改進(jìn)教學(xué)效果，對(duì)規(guī)培方案進(jìn)行完善，使其更加符合學(xué)校學(xué)生和教師的需求。與此同時(shí)，還能對(duì)較好的教學(xué)成果進(jìn)行總結(jié)發(fā)揚(yáng)，進(jìn)一步制訂優(yōu)質(zhì)教學(xué)方案的規(guī)范化管理體系，推廣給更多的規(guī)范化培訓(xùn)教育基地。 逐步建立起標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化的考核評(píng)分細(xì)則，以期更加系統(tǒng)、全面地評(píng)估醫(yī)師的真實(shí)水平。 將以上的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，積極改進(jìn)，應(yīng)用到下一輪的PDCA 管理模式中。

3 結(jié)語(yǔ)

PDCA 管理法是比較科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的管理工具。通過(guò)計(jì)劃階段可對(duì)教學(xué)模式及教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的規(guī)劃，了解教學(xué)管理中存在的問題，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查和分析明確影響教學(xué)管理質(zhì)量的主要因素，提出針對(duì)性的解決對(duì)策；實(shí)施階段可將系統(tǒng)、規(guī)范的教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法實(shí)施于教學(xué)活動(dòng)中，落實(shí)解決對(duì)策能夠可有效消除潛在的風(fēng)險(xiǎn)，提升教學(xué)管理質(zhì)量；檢查階段能夠判斷實(shí)施階段是否符合計(jì)劃的預(yù)期效果，檢驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容是否能被學(xué)員積極主動(dòng)掌握和臨床應(yīng)用；而處理階段能夠總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)中的不足之處，提出改進(jìn)意見及方案，在下一循環(huán)中解決遺留的問題，以期提高規(guī)培的教育質(zhì)量。

綜上所述，PDCA 管理理論值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用，能提升規(guī)培生理論水平和實(shí)踐水平，能為醫(yī)院輸送優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。 PDCA 管理理論臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用價(jià)值非常高，值得選用。