某院輔助用藥的管控實(shí)踐

嚴(yán)波，徐琳

無(wú)錫市第八人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 無(wú)錫 214000

2015 年以來(lái)，國(guó)家發(fā)布多個(gè)文件，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)輔助藥物的跟蹤管控和臨床使用干預(yù)，促進(jìn)臨床合理使用輔助藥物。 如國(guó)辦發(fā)[2015]7 號(hào)文《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》、國(guó)藥衛(wèi)政發(fā)[2015]70 號(hào)文《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局5 部門聯(lián)合頒布的《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》[1-2]。 該院認(rèn)真落實(shí)相關(guān)文件精神，采取了多項(xiàng)改進(jìn)強(qiáng)化的措施，為促進(jìn)輔助用藥的合理使用，2016 年制定該院輔助性治療用藥目錄和輔助用藥使用管理規(guī)定，采用多舉措輔助用藥監(jiān)管干預(yù)的模式，臨床用藥日趨合理。 該研究中對(duì)該院2016 年1 月—2019 年12 月住院患者目錄內(nèi)輔助用藥的使用情況進(jìn)行回溯性分析，了解輔助用藥的使用情況，為進(jìn)一步合理管理和控制提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回溯性調(diào)查法，調(diào)取并分析該院目錄內(nèi)輔助用藥的應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、數(shù)量、銷售金額等。 調(diào)取品種以該院制定的目錄為準(zhǔn)，其中通用名相同、劑型相同而規(guī)格不同的藥品，合并為一個(gè)品種。 運(yùn)用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

1.2.1 制訂醫(yī)院輔助用藥目錄 借鑒其他醫(yī)院的做法[3-6]，根據(jù)無(wú)錫市社?！遁o助性治療藥物使用手冊(cè)》的目錄，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)了2016 年輔助用藥使用情況，制定了該院輔助用藥目錄、點(diǎn)評(píng)方法及監(jiān)管措施。

1.2.2 輔助用藥監(jiān)管干預(yù)措施 ①實(shí)行輔助藥物使用數(shù)量和金額雙排名月度公示制度，醫(yī)院藥劑科每月對(duì)該院輔助藥物用藥量和金額進(jìn)行雙排序，報(bào)藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)排在前10 位的藥品及其生產(chǎn)廠家進(jìn)行公示。 ②實(shí)行臨床醫(yī)師用藥監(jiān)控月度通報(bào)制度，醫(yī)院信息科每月通過(guò)HIS 系統(tǒng)，對(duì)連續(xù)3 個(gè)月排名在第1 位的輔助藥物，要按照其用藥數(shù)量和金額進(jìn)行雙排序，報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)。藥事管理委員會(huì)結(jié)合其專業(yè)特點(diǎn)和工作量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)排在前10 位的醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)，由醫(yī)院紀(jì)檢部門對(duì)排名靠前的醫(yī)師實(shí)行“誡勉談話”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以處理。 ③藥事管理委員會(huì)每月通報(bào)輔助藥物使用量排名和金額排名并進(jìn)行分析，連續(xù)3 個(gè)月排名在第1 位的輔助藥物，將實(shí)行停藥1 個(gè)月處理。 再次發(fā)生上述情況，直接進(jìn)入黑名單，采取控制措施，直至作出淘汰處理。 ④每月對(duì)輔助用藥數(shù)量排名前5 位的實(shí)行限量供應(yīng)，對(duì)連續(xù)多次出現(xiàn)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的輔助藥物，由藥事管理委員會(huì)決定作停藥處理。 ⑤藥事管理委員會(huì)每月對(duì)輔助藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)，對(duì)臨床提出預(yù)警，并列入重點(diǎn)督查對(duì)象；若發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，即實(shí)行停藥處理及誡勉談話。⑥涉嫌醫(yī)療投訴的輔助藥物作臨時(shí)停藥處理，待做出處理結(jié)果后，由藥事管理委員會(huì)酌情處理。

臨床藥學(xué)辦公室每月點(diǎn)評(píng)輔助用藥，點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目包括①無(wú)使用指征用藥；②超適應(yīng)證用藥；③療程用藥不適宜；④存在重復(fù)用藥；⑤超劑量用藥；⑥用法用量不適宜；⑦存在配伍禁忌；⑧溶媒不適宜；⑨超醫(yī)保政策用藥[7]等。 將輔助用藥不合理使用情況納入每月績(jī)效考評(píng)，通過(guò)處方醫(yī)囑聯(lián)席會(huì)最終評(píng)定后，實(shí)施一定的經(jīng)濟(jì)懲罰。建立輔助藥品超常預(yù)警干預(yù)管理制度，針對(duì)單月使用量比上月增幅超過(guò)40%（加上增長(zhǎng)系數(shù)）的藥品和排名居前的藥品進(jìn)行綜合分析。根據(jù)醫(yī)院監(jiān)察科提供對(duì)上述藥品使用排名在前5 位出現(xiàn)異動(dòng)情況的醫(yī)生進(jìn)行處方醫(yī)囑合理用藥的綜合分析。

監(jiān)察室根據(jù)綜合分析的結(jié)果，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科和臨床藥學(xué)辦公室對(duì)違規(guī)科室和醫(yī)生進(jìn)行提醒談話，聯(lián)合人事科掛鉤職稱晉升與年終評(píng)優(yōu)。

臨床藥師定期參加臨床查房、會(huì)診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與實(shí)施，對(duì)藥物治療提出合理化建議，發(fā)放督導(dǎo)整改書。 臨床藥學(xué)辦公室開(kāi)展多種形式的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，如全院培訓(xùn)質(zhì)子泵抑制劑的合理使用，通過(guò)《藥訊》、微信平臺(tái)、OA 等多種方式，加強(qiáng)臨床醫(yī)生用藥合理性的培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 輔助藥品的使用情況分析

輔助用藥的銷售數(shù)量和金額比例均明顯低于干預(yù)前。 干預(yù)后（2019 年）輔助用藥銷售金額較干預(yù)前（2016年）下降37.22%，輔助用藥占藥品銷售總金額的比例下降53.74%。 見(jiàn)表1。

表1 監(jiān)管前后該院輔助用藥使用情況

2.2 監(jiān)管前后該院部分科室輔助用藥的銷售金額及排序

該院采取輔助用藥管控措施后，除職業(yè)病科病區(qū)和重癥醫(yī)學(xué)科因業(yè)務(wù)發(fā)展輔助用藥銷售金額有所增長(zhǎng)外，大部分使用輔助用藥的科室輔助用藥銷售金額逐年下降，特別是外科病區(qū)下降較明顯。 見(jiàn)表2。

表2 監(jiān)管前后該院部分科室輔助用藥的銷售金額及排序

2.3 監(jiān)管前后該院藥品使用情況比較

該院采取輔助用藥管控措施后，2016—2018 年藥占比、門診藥占比、住院藥占比、門診處方次均藥品費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用5 個(gè)方面均逐步下降，而醫(yī)療收入總費(fèi)用呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。2019 年藥占比、門診藥占比、住院藥占比、門診處方次均藥品費(fèi)用和次均住院藥品費(fèi)用均有所上升。 藥學(xué)干預(yù)前后藥品具體使用情況，見(jiàn)表3。

表3 監(jiān)管前后該院藥品使用情況比較

2.4 輔助用藥醫(yī)囑合格率分析

①丹參川芎嗪注射液用于閉塞性腦血管疾病及其他缺血性心血管疾病,而外科醫(yī)生將其廣泛用于各種因血液循環(huán)不暢引起的疾病屬于適應(yīng)證不適宜[8-9]，監(jiān)管后外科已不再使用。

②舒血寧注射液（輔料含95%乙醇），聯(lián)用頭孢類抗生素可能引起雙硫侖樣反應(yīng)，如頭孢美唑3 位側(cè)鏈的N-甲硫四唑基與含乙醇制劑聯(lián)合使用可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，出現(xiàn)渾濁，顏色為軍綠色[10]。

③還原型谷胱甘肽注射劑，臨床使用存在預(yù)防性使用保護(hù)腎臟的情況，屬于超說(shuō)明書使用。

④臨床藥師對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行《合理使用質(zhì)子泵抑制劑》培訓(xùn)，質(zhì)子泵抑制劑無(wú)指征預(yù)防應(yīng)激性潰瘍現(xiàn)象、長(zhǎng)時(shí)間使用現(xiàn)象較監(jiān)管前大幅減少。 奧美拉唑是一種CYP2C19抑制劑，需要考慮到奧美拉唑與通過(guò)CYP2C19 進(jìn)行代謝的藥物間存在的潛在相互作用。在氯吡格雷和奧美拉唑間已經(jīng)觀察到相互作用，出于預(yù)防考慮，不建議奧美拉唑和氯吡格雷合并使用[11]。 通過(guò)臨床藥師及時(shí)干預(yù)，臨床奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)合使用現(xiàn)象已大幅減少。

⑤注射用前列地爾注射液的說(shuō)明書規(guī)定嚴(yán)重心衰患者禁用。 其加重嚴(yán)重心衰傾向的原因?yàn)椋呵傲械貭栯m然有保護(hù)心肌細(xì)胞，加強(qiáng)心肌收縮力和舒張力，又不影響心率等正性作用，但嚴(yán)重心衰患者心肌細(xì)胞對(duì)前列地爾的反應(yīng)性可能會(huì)很差，這時(shí)前列地爾對(duì)心臟的正性作用可能會(huì)不明顯，而且前列地爾可輕度擴(kuò)張外周血管，有引起低血壓的潛在可能性，可能會(huì)影響有效循環(huán)血量，故而禁用[12]。 處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)有合并心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者使用前列地爾注射液的情況,屬于超禁忌證使用。

⑥管控實(shí)踐前，質(zhì)子泵抑制劑存在使用指征不明確，使用療程長(zhǎng)，病歷中僅僅記錄嘔吐、惡心就使用，時(shí)長(zhǎng)最多高達(dá)20 d，未能做到可口服不輸注[13]。 中藥注射劑存在超說(shuō)明書使用、療程長(zhǎng)和溶媒、溶媒量選擇不當(dāng)?shù)膯?wèn)題[14]。 管控實(shí)踐后，上述現(xiàn)象有了大幅好轉(zhuǎn)。

3 討論

自2017 年1 月施行至今，雖然一系列的控制和干預(yù)措施改善了部分輔助藥物的不合理使用，但醫(yī)院的輔助藥物管理仍然是一項(xiàng)長(zhǎng)期而不懈的工作，需要不斷地探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)方法:①管控措施仍需進(jìn)一步改善，并有可能存在按下葫蘆浮起瓢的現(xiàn)象，如甲輔助藥物被暫停使用而乙輔助藥物用量激增。②缺乏按照國(guó)家要求納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄的輔助用藥制定標(biāo)準(zhǔn)化的用藥指南或技術(shù)規(guī)范[15]。 ③一些限制的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥會(huì)以復(fù)方制劑的形式卷土重來(lái)，如復(fù)方腦肽節(jié)苷脂。 ④必須加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)必須依靠信息軟件的支持，如處方醫(yī)囑抽樣、數(shù)據(jù)精準(zhǔn)處理等，才能使處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作事半功倍[16]。 還可以通過(guò)設(shè)定輔助藥物處方權(quán)限，借鑒抗菌藥物三級(jí)管理模式納入電子病歷信息系統(tǒng)，進(jìn)行后臺(tái)控制。

綜上所述，輔助用藥的管控需要多個(gè)部門長(zhǎng)期的共同努力和臨床醫(yī)生自覺(jué)合理用藥意識(shí)的提高。建立一個(gè)有效和完整的輔助藥物管理和監(jiān)控系統(tǒng)不僅有利于醫(yī)院的臨床合理使用藥物，而且還可以大大節(jié)省國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用和促進(jìn)醫(yī)療改革的順利發(fā)展。