形成性評價在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地中的應(yīng)用效果

劉建，彭磊，李杰

重慶市急救醫(yī)療中心骨科，重慶 400014

隨著教學(xué)體系的改革，在醫(yī)學(xué)教育中，越來越注重以崗位勝任能力作為培訓(xùn)教育目標，傳統(tǒng)的終結(jié)性考核評價體系已經(jīng)難以適應(yīng)當下教學(xué)需求[1]。 在畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是其教育的一個重要組成部分，對提高住院醫(yī)師崗位勝任能力具有積極作用[2]。骨科作為各大醫(yī)院常見的一個科室，無論專業(yè)性還是實踐性均較強，而外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科階段時間相對較短，普遍在6 個月左右，因此需要進一步加強實踐性教學(xué)，以使學(xué)員可以進一步深入了解相關(guān)知識[3]。目前我國各醫(yī)院培訓(xùn)基地對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核標準均不盡相同，終結(jié)性評價和形成性評價是常見的兩種評價體系[4]，為進一步分析形成性評價在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地中的應(yīng)用效果，該次研究以該院骨科基地2019 年1 月—2021 年5 月需要進行外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50 名學(xué)員作為觀察對象進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院倫理委員會批準，選取該院骨科基地需要進行外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50 名學(xué)員為研究對象，通過隨機數(shù)表法將其分為對照組和研究組。 對照組25名學(xué)員中， 男20 名， 女5 名； 年齡24～28 歲， 平均（26.03±1.42）歲；學(xué)歷均是本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。 研究組25 名學(xué)員中，男19 名，女6 名；年齡24～27 歲，平均（25.86±1.12）歲；學(xué)歷均是本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。兩組學(xué)員均對該次研究知情同意，自愿參加外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地培訓(xùn)。 排除拒絕參與該次研究或者同時參與其他研究者。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

形成性評價實施具體細則以及終結(jié)性評價實施具體細則均由骨科培訓(xùn)基地主任聯(lián)合帶教老師一起召開規(guī)范化培訓(xùn)會議，發(fā)動頭腦風(fēng)暴并根據(jù)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》作為依據(jù)制定[5]。對照組和研究組的學(xué)員入學(xué)后全部統(tǒng)一安排傳統(tǒng)教學(xué)模式，根據(jù)外科專業(yè)住院醫(yī)師范化培訓(xùn)內(nèi)容以及標準進行輪轉(zhuǎn)，兩組學(xué)員在學(xué)習(xí)的病種方面、病歷書寫方面、查體診斷方面、臨床操作技能方面以及參加學(xué)術(shù)活動等方面均保持一致，同時兩組學(xué)員的帶教師資以及輪轉(zhuǎn)時間方面均一致，但是對照組在培訓(xùn)結(jié)束時，選擇終結(jié)性評價體系對其理論和技能進行考核，其中操作技能考核方式包括兩種，一種為迷你臨床演練，主要用于觀察學(xué)員的臨床判斷能力、有無掌握問診技巧、體格檢查是否過關(guān)、溝通能力以及組織效能等[6]；另一種為操作技能直接觀察，主要用于觀察學(xué)員的實際臨床操作技能水平[7]。 而研究組在培訓(xùn)期間選擇形成性評價體系進行考核，在其每輪轉(zhuǎn)完一個骨科亞專業(yè)則開展一次過程考核，考核方法包括迷你臨床演練、操作技能直接觀察、多源評估反饋、自主學(xué)習(xí)評價以及出科結(jié)構(gòu)化病歷面試[8]，其中多源評估反饋主要是評估學(xué)員的人際關(guān)系溝通能力以及其自身的專業(yè)素養(yǎng)水平[9]。 自主學(xué)習(xí)評價主要是在其規(guī)范化培訓(xùn)期間要求定期完成相關(guān)工作匯報， 匯報內(nèi)容包括醫(yī)患溝通、患者診治以及臨床操作等，由考核教師評價其工作匯報書寫質(zhì)量[10]。 出科結(jié)構(gòu)化病歷面試則可以評價學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)過程中對各亞?？浦R的了解掌握水平[11]。 每次考核結(jié)束后，教師均需要及時評價學(xué)員存在的共性以及有待解決的問題并且針對予以相應(yīng)的解答，考核教師均由臨床工作經(jīng)驗豐富以及教學(xué)經(jīng)驗豐富者擔任，并且在考核前均進行過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3 觀察指標

①觀察兩組學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)前后的理論考核成績和技能考核成績變化，滿分均為100 分。 ②觀察兩組學(xué)員年度技能考核成績，包括輔助檢查成績、查體診斷成績、病歷書寫及分析成績、基本技能操作成績，各項滿分均為25 分。 ③以科室自制調(diào)查問卷統(tǒng)計兩組學(xué)員對各自評價體系的滿意度，問卷主要從評價體系是否可以幫助提高分析解決問題的能力、是否有助于提高自主學(xué)習(xí)興趣，減輕學(xué)習(xí)負擔，對掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容有無幫助等方面進行評分， 滿分100 分，85 分以上、70～85 分以及70分以下分別表示很滿意、基本滿意、不滿意，總滿意率=（很滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。④以觀察科室自制調(diào)查問卷統(tǒng)計帶教老師對兩組學(xué)員規(guī)培后的效果評價， 問卷主要從學(xué)員規(guī)培后的自主學(xué)習(xí)能力方面、醫(yī)患溝通能力方面、臨床推理能力方面以及臨床決策能力方面進行評分，各方面總分均為100 分，評分越高表示帶教老師認為學(xué)員規(guī)培效果越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，表達方法為（±s），行t 檢驗；計數(shù)資料表達方式為[n（%）]，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培前后出科考核成績比較

研究組規(guī)培前的理論考核成績和技能考核成績與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組規(guī)培后理論考核成績和技能考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組學(xué)員規(guī)培前后出科考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)員規(guī)培前后出科考核成績比較[（±s），分]

組別理論考核成績 技能考核成績規(guī)培前規(guī)培后規(guī)培前 規(guī)培后對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值72.35±2.65 72.41±2.63 0.080 0.936 77.35±3.37 85.62±4.04 7.860＜0.001 73.66±2.57 73.69±2.55 0.041 0.967 76.08±4.15 86.38±4.09 8.839＜0.001

2.2 兩組年度技能考核成績比較

研究組輔助檢查成績、查體診斷成績、病歷書寫及分析成績、基本技能操作成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學(xué)員年度技能考核成績比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)員年度技能考核成績比較[（±s），分]

組別輔助檢查查體診斷病歷書寫及分析 基本技能操作對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值19.84±3.61 22.85±2.07 3.617 0.001 18.46±2.34 21.21±2.09 4.383＜0.001 20.05±1.12 23.42±1.03 11.074＜0.001 20.16±0.95 23.11±1.01 10.638＜0.001

2.3 兩組評價體系滿意度比較

研究組對評價體系的總滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組學(xué)員評價體系滿意度比較[n（%）]

2.4 帶教老師對兩組學(xué)員規(guī)培后的效果評價比較

帶教老師認為研究組學(xué)員規(guī)培后的自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、臨床推理能力、臨床決策能力明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 帶教老師對兩組學(xué)員規(guī)培后的效果評價比較[（±s），分]

表4 帶教老師對兩組學(xué)員規(guī)培后的效果評價比較[（±s），分]

組別自主學(xué)習(xí)能力醫(yī)患溝通能力臨床推理能力臨床決策能力對照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值76.35±4.68 88.61±3.94 10.020＜0.001 77.91±5.05 89.54±4.08 8.957＜0.001 75.33±6.06 90.15±4.35 9.933＜0.001 78.04±3.61 86.95±4.42 7.806＜0.001

3 討論

隨著我國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進步，骨科學(xué)在診斷以及治療方面也取得了明顯進展，同時隨著時代和社會的變更，骨科傷病譜也發(fā)生了明顯的變化，雖然小兒麻痹癥以及骨關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病發(fā)病率有明顯下降，但是因交通事故所致的骨科創(chuàng)傷疾病則明顯上升[12]。 骨科室作為醫(yī)院重要組成部分之一，外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科階段普遍在6 個月左右，時間較短，因此多數(shù)骨科規(guī)培基地目前主要工作難點在于如何在較短的時間內(nèi)盡量讓學(xué)員掌握骨科各亞?？频闹攸c難點，從而在最大程度上提高其后期的住院醫(yī)師崗位勝任能力，符合骨科目前發(fā)展趨勢，實現(xiàn)與時俱進[13]。 終結(jié)性評價是目前多數(shù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)常用的一種考核標準，其在實際應(yīng)用中多側(cè)重于學(xué)員培訓(xùn)完畢后的評估，對學(xué)員學(xué)習(xí)過程無法進行動態(tài)觀察分析[14]，然而據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，大約有80%左右的住院醫(yī)師希望可以在規(guī)范化培訓(xùn)過程中及時得到帶教老師對其學(xué)習(xí)情況的反饋及改進意見[15]。

形成性評價近年來在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用日益廣泛，其是一種在教育過程中為充分調(diào)節(jié)和完善教學(xué)活動，了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，引導(dǎo)教育過程可以高效進行而對學(xué)生學(xué)習(xí)過程中存在的問題以及教育效果進行評價的體系[16]。 該次研究結(jié)果顯示，研究組規(guī)培前的理論考核成績和技能考核成績與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組規(guī)培后理論考核成績和技能考核成績均明顯高于對照組（P＜0.05）。 提示形成性評價體系在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地中具有良好的應(yīng)用價值，相較于傳統(tǒng)終結(jié)性評價體系，其可以在更大程度上提高學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)效果。這主要是由于形成性評價體系可以在臨床輪轉(zhuǎn)過程中定期對學(xué)員學(xué)習(xí)情況進行評價，通過迷你臨床演練、操作技能直接觀察以及多源評估反饋等不僅可以進一步幫助學(xué)員鞏固相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，幫助其掌握各種臨床操作技能[17]，而且還可以通過自主學(xué)習(xí)評價來培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力，加之考核教師可以在考核結(jié)束后及時評價學(xué)員該階段學(xué)習(xí)過程中存在的共性以及有待解決的問題并且針對予以相應(yīng)的解答，這對學(xué)員全方位能力的提高具有積極意義[18]。 該研究中，研究組輔助檢查成績、查體診斷成績、病歷書寫及分析成績、基本技能操作成績均明顯高于對照組；對評價體系的總滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。提示形成性評價體系更有利于提高教學(xué)效果及質(zhì)量，學(xué)員滿意度普遍較高。 除此之外，帶教老師認為研究組學(xué)員規(guī)培后的自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、臨床推理能力、臨床決策能力明顯高于對照組（P＜0.05），該研究結(jié)果與徐廣文等[19]研究結(jié)果一致，進一步證實形成性評價體系應(yīng)用的良好價值。 這主要是由于形成性評價體系更加側(cè)重于過程考核，在學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)過程中，可以對其進行評價-反饋-改進-再評價，從而有效掌握學(xué)員動態(tài)學(xué)習(xí)過程，并且指導(dǎo)其進行改進，使教和學(xué)可以有效融合，幫助學(xué)員掌握各時期的學(xué)習(xí)目標， 提高學(xué)習(xí)針對性，進而最終達到提高學(xué)員學(xué)習(xí)效果及滿意度目的的同時進一步提高帶教老師對規(guī)培效果的滿意度[20]。

綜上所述，在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨科基地中，形成性評價體系具有良好的應(yīng)用價值及效果，可以在更大程度上幫助增強培訓(xùn)效果，學(xué)員及帶教老師的滿意度均較高，有助于教學(xué)質(zhì)量的提升。