通脈明視湯治療氣血兩虛型非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的療效觀察

孫虹，付沉

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic ischemic optic neuropathy，NAION）多發(fā)生在中老年人群，病因與動(dòng)脈硬化、高血壓病、心血管疾病等有關(guān)。由于供養(yǎng)前部視神經(jīng)的睫狀后短動(dòng)脈阻塞，無法對(duì)視乳頭正常供血，導(dǎo)致其缺血缺氧，引起視乳頭某部分的梗死，甚至可引起視神經(jīng)萎縮性改變，造成不可逆的視力損害。本病以突然視力障礙，視野象限性缺損、水平或垂直性偏盲及視盤水腫為特征[1]。目前臨床上多采用西藥治療，取得一定的臨床效果，但遠(yuǎn)期療效欠佳。有研究[2-3]報(bào)道，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療本病療效持久，在提高視力、改善視野等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，通過病例對(duì)照研究，探討中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年1 月—2018 年12 月在郯城縣第一人民醫(yī)院診斷為NAION 的患者85 例（106 只眼），隨機(jī)分為對(duì)照組42 例（53 只眼）和研究組43例（53 只眼）。其中，對(duì)照組男16 例（21 只眼），女26例（32 只眼），平均年齡（57.41±9.45）歲，平均病程（7.43±4.21）d。研究組男18（23 只眼）例，女25 例（30 只眼），平均年齡（57.13±8.26）歲，平均病程（6.71±3.87）d。2 組患者年齡、性別、病程統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)NAION 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力突然下降，眼前有黑影遮擋或視力喪失；（2）視盤水腫，或盤周可見少量出血；（3）視野象限性缺損、水平或垂直性偏盲；（4）熒光眼底血管造影：早期視盤部分或全部充盈遲緩，晚期強(qiáng)熒光或熒光素滲漏[1]。

氣血兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：視物不清或急劇下降，面白無華或萎黃，爪甲唇色淡白，少氣懶言，倦怠神疲；舌脈：舌淡嫩，脈細(xì)弱[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合NAION 氣血兩虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）以往未接受正規(guī)治療者；（3）年齡為45～70 歲；（4）病程≤30 d；（5）患者簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴有屈光間質(zhì)嚴(yán)重渾濁、有嚴(yán)重眼底病變等對(duì)視力有影響的其他眼部疾病者；（2）妊娠及哺乳期女性患者；（3）無法耐受中藥口服者或不按規(guī)定配合檢查者；（4）有嚴(yán)重的肝腎功能障礙而不能耐受治療者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：（1）改善微循環(huán) 血栓通注射液10 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注，每日1 次，連續(xù)14d；（2）減輕視乳頭水腫 地塞米松磷酸鈉注射液5mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注，每日1 次，連續(xù)7 d，后改為醋酸潑尼松片20 mg 口服，每日1 次，每5 d 減5 mg，不設(shè)維持量；（3）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 肌苷片0.4 g口服，每日3 次；甲鈷胺片0.5 mg 口服，每日3 次；維生素B1 片10 mg 口服，每日3 次，連續(xù)服用60 d。

研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予自擬方劑通脈明視湯加減，基礎(chǔ)處方：生黃芪12g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、丹參10g、紅花10g、川牛膝10g、路路通15g、車前子15 g、茺蔚子12 g，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。隨證加減：久治不愈的頑癥，可據(jù)“久病入絡(luò)”加水蛭10 g、炒僵蠶10 g、夜明砂10 g、地龍10 g；伴口苦咽干、胸脅痛者，加柴胡10 g、白芷10 g；伴心悸、食少神疲者，加遠(yuǎn)志6 g、陳皮10 g。連續(xù)服藥15 d，停藥5 d，記為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程（60 d）。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

所有指標(biāo)由指定醫(yī)師全程進(jìn)行治療前、后的檢查，分別于治療前及療程結(jié)束（60 d 后）復(fù)診時(shí)檢測(cè)各指標(biāo)1 次。

1.4.1 視力 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.2 視野平均缺損 采用日本KOWA（型號(hào)：AP-5000C）視野儀檢查自動(dòng)靜態(tài)閾值視野平均缺損。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：視力提升≥4 行（光感、手動(dòng)、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08 各相當(dāng)于1 行），視野缺損范圍較治療前減少40%以上；（2）有效：2 行≤視力提升＜4 行，視野缺損范圍較治療前減少15%～40%；（3）無效：視力提升1 行或無明顯提高，視野視野缺損范圍較治療前減少15%以內(nèi)，甚至無明顯變化[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Excel 2003 整理，應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，應(yīng)用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組BCVA 比較

治療前，2 組BCVA 比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.642，P=0.522）。治療前后比較，t研究組=16.410，P=0.000，t對(duì)照組=11.728，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.238，P=0.000）（表1）。

2.2 2 組平均視野缺損比較

治療前，2 組平均視野缺損比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.097，P=0.923）。治療前后比較，t研究組=5.629，P=0.000，t對(duì)照組=2.835，P=0.007，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.209，P=0.000）（表1）。

表1 2 組治療前后BCVA 和平均視野缺損比較（）

表1 2 組治療前后BCVA 和平均視野缺損比較（）

注：* 與對(duì)照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

2.3 2 組臨床療效比較

研究組總有效率為86.79%，對(duì)照組為69.23%，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.363，P=0.037）（表2）。

表2 2 組臨床療效比較[眼只數(shù)（%），n＝53]

3 討論

NAION 多發(fā)生于中老年人[6]，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病年齡大多為50 歲以上[7]，且預(yù)后較差[8]，與血糖、血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化等全身因素密切相關(guān)[9]，隨著生活水平的提高，本病的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)，是危害中老年人視力的主要眼病之一[10]。

NAION 的西醫(yī)治療主要是急性期給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)視盤水腫消退，同時(shí)給予擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低眼壓[7,11]等多種藥物聯(lián)合治療為主，在急性期可控制視盤水腫，促進(jìn)視力、視野的恢復(fù)，臨床報(bào)道效果明顯。從病理生理角度看，NAION 的視神經(jīng)乳頭缺血區(qū)經(jīng)過治療后有重新恢復(fù)的可能性。但臨床中，視神經(jīng)在發(fā)病初期就可發(fā)生缺血缺氧性壞死，此為不可逆性改變，進(jìn)而發(fā)展為后期的視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮，最終導(dǎo)致視功能損害。因此，如何在病變?cè)缙诟纳埔暽窠?jīng)的局部微循環(huán)及保護(hù)視神經(jīng)細(xì)胞的功能顯得尤為重要。

NAION 歸屬于中醫(yī)“暴盲”“目系暴盲”“視瞻昏渺”的范疇。《審視瑤函·暴盲癥》[13]謂本病病因?yàn)椋骸坝胁∮陉杺?；病于陰傷者；傷于神者。元虛水少之人，眩暈發(fā)而盲瞀不見。能保養(yǎng)者，治之自愈，病后不能養(yǎng)者，成痼疾。”《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[14]曰：“有神勞、有血少、有元?dú)馊?、有元精虧而昏渺者”?/p>

按照中醫(yī)五輪學(xué)說，本病歸屬于瞳神疾病，瞳神涉及臟腑經(jīng)絡(luò)頗多?！鹅`樞·五癃津液別》[13]謂：“五臟六腑之津液，盡上滲于目”。如五臟調(diào)和，生化有源，津液上而滋潤(rùn)瞳神，濡養(yǎng)目系。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[13]云：“肝受血而能視。”《審視瑤函》[11]曰：“夫目之有血，為養(yǎng)血之源，充和則有生發(fā)充養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣”。肝開竅于目，肝血上注于目則能視，即眼睛的功能與肝密切相關(guān)；據(jù)五行理論，腎與肝為母子關(guān)系，即肝為腎之子，腎為肝之母，又肝藏血，腎藏精，精血同源，肝與腎關(guān)系極為密切。肝腎虧損，氣血虛則目系失養(yǎng)，故覺視物模糊或視力急降，面色無華，少氣懶言。精血虧虛，津液不足，則脈細(xì)弱無力。結(jié)合本病發(fā)病年齡多為中老年人，該人群年老精虧，加之氣血運(yùn)行遲滯，導(dǎo)致玄府瘀塞，通光脈道滯塞或因血分郁熱，損傷脈絡(luò)，熱邪閉阻經(jīng)脈，血行瘀阻，玄府閉塞致使眼部脈絡(luò)脈失養(yǎng)而視物不清。

參照前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床，認(rèn)為NAION 以神勞血少、肝腎虧虛為其主要病因病機(jī)，當(dāng)治以益氣通脈、活血明目為主，方選自擬方劑通脈明視湯加減進(jìn)行治療。由黃芪、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花、牛膝、路路通、車前子、茺蔚子組成，方中黃芪為君藥，性甘溫，入脾肺經(jīng)，既善補(bǔ)脾肺之氣，又升舉陽氣，為補(bǔ)氣之要藥，現(xiàn)代藥理研究[4,11]證實(shí)，其有增強(qiáng)非特異性、特異性免疫功能，并可促進(jìn)血細(xì)胞的生成、發(fā)育和成熟過程；赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血、滋補(bǔ)肝血，使“目得血而能視”，且丹參能提高耐缺氧能力、促進(jìn)組織修復(fù)與再生[4,11]；紅花、牛膝活血化瘀通脈，牛膝且能補(bǔ)肝腎、利水、引血下行；路路通性平善走，主入肝經(jīng)，功善祛風(fēng)活絡(luò)、能疏通“通光脈道”；車前子清肝明目利濕；茺蔚子活血祛瘀、涼肝明目，藥物研究[4,11]證實(shí)，其具有改善微循環(huán)作用。本方集補(bǔ)肝腎、宜氣血、活血化瘀、降火利濕明目藥物于一體，共同作用達(dá)到益氣通脈、活血明目的功效。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前及治療后在BCVA和平均視野缺損方面進(jìn)行比較時(shí)，研究組與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在應(yīng)用西藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用自擬方劑通脈明視湯能有效改善眼局部的血液循環(huán)障礙，增加血流量，提高組織耐缺氧能力、促進(jìn)修復(fù)與再生，有利于視功能的恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)“目得血而能視”，提高BCVA，改善視野缺損。從臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬方劑通脈明視湯治療NAION，有效改善了病變?cè)缙谝暽窠?jīng)的局部微循環(huán)，達(dá)到保護(hù)視神經(jīng)細(xì)胞功能的目的，能夠解決NAION 的治療關(guān)鍵所在。

綜上所述，自擬方通脈明視湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療在NAION 治療上效果確切，有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)藥在NAION 治療方面的經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)，并加以推廣應(yīng)用。此次臨床觀察，在評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)上，考慮病人的依從性，設(shè)定指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，考慮下一步增多指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以更好的評(píng)估中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，為臨床推廣提供依據(jù)。