顯微鏡下Parks切口無線結(jié)連續(xù)縫合在小兒共同性斜視手術(shù)后臨床觀察

田利，沈美麗，高德君

小兒斜視是臨床眼科中常見疾病，我國發(fā)病率大約在1%～2%左右。斜視可分為先天性與后天性兩種：先天性斜視主要與神經(jīng)支配、視覺系統(tǒng)功能發(fā)育以及遺傳有關(guān)，而后天性斜視則大多數(shù)為外傷、眼部炎癥以及腫瘤等所致[1]。隨著眼科微創(chuàng)手術(shù)科技的不斷進步，顯微鏡下的斜視矯正技術(shù)逐漸在斜視治療中投入應(yīng)用[2-3]。我國相繼報道出將Parks 切口技術(shù)運用到水平內(nèi)外直肌手術(shù)的多項研究[4-5]，并收獲了良好療效，不僅術(shù)后切口瘢痕隱蔽，效果美觀，而且疼痛減輕。但關(guān)于切口的縫合技術(shù)，目前大多采用有線結(jié)縫合方法，雖在結(jié)線方式以及縫合方法上已有數(shù)篇改良報道[6-7]，但針對小兒斜視患者而言，仍然會因其依從性低而并發(fā)炎癥。因此，本文提出了一種顯微鏡下Parks 切口無線結(jié)連續(xù)縫合技術(shù)，在患兒切口縫合末端依據(jù)結(jié)膜組織的結(jié)構(gòu)特點，采用縫線反向縫合的方式固定結(jié)膜組織，明顯減少了患兒術(shù)后磨痛、眼瞼及球結(jié)膜水腫等不良反應(yīng)，從而提高了患兒依從性及配合程度，便于早期觀察患兒術(shù)后眼位，改進療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年1 月—2018 年5 月在內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院接受顯微鏡下Parks 切口手術(shù)的共同性斜視患兒68 例（117 只眼）。通過隨機數(shù)字表法，分為觀察組34 例（60 只眼）和對照組34 例（57 只眼）。觀察組男18 例，女16 例；平均年齡（8.22±1.93）歲；平均病程（3.82±1.21）年；平均斜視度（44.83±16.39）Δ；內(nèi)斜視15 例，外斜視19 例。對照組男20 例，女14例；平均年齡（8.56±1.85）歲；平均病程（3.68±1.17）年；平均斜視度（43.97±15.91）Δ；內(nèi)斜視17 例，外斜視17 例。2 組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準

1.2.1 診斷標準 符合美國眼科學會《眼科臨床指南（第2 版）》[8]（以下簡稱“指南”）中關(guān)于共同性斜視的診斷標準，患兒存在交替遮蓋時眼球有移動；單眼遮蓋，對側(cè)眼無移動，被遮眼出現(xiàn)眼位偏斜，去遮蓋后對側(cè)眼（即注視眼）不移動，被遮蓋眼立即回到正位的明顯臨床特征。

1.2.2 納入標準（1）符合共同性斜視診斷標準；（2）年齡4～12 周歲；（3）患兒無手術(shù)禁忌癥或其他眼部疾病；（4）具有正常溝通能力與理解能力，可完成體感及相關(guān)量表的正?？谑?，依從性良好。

1.2.3 排除標準（1）存在眼部感染者；（2）有斜視手術(shù)治療史；（3）眼部炎癥或腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 對所有患兒雙眼立體視覺功能以及視力進行檢查，并且對雙眼外肌功能、眼球運動功能進行全面評估；利用裂隙燈對其結(jié)膜進行檢查，同時篩查眼底有無病變。斜視角度測定方法選用三棱鏡+遮蓋法，依據(jù)測量結(jié)果設(shè)計手術(shù)量。所有患兒于術(shù)前3d 接受眼部殺菌、消毒護理，給予妥布霉素滴眼液（S.A.ALCON-COUVREUR N.V.，國藥準字H20140811），每次1 滴，每日6 次。

1.3.2 術(shù)中 使用眼科顯微鏡（ZEISS-S88）進行切口，初始放大倍數(shù)選擇4～6 倍，術(shù)中依據(jù)具體需要另行調(diào)節(jié)；Parks 切口：首先利用開瞼器開瞼，隨后開始切口，在行外直肌手術(shù)時，做一弧形與角鞏膜緣平行（顳下方距角鞏膜緣6～7 mm 處），切口，剪開Tenons 囊至鞏膜；在行內(nèi)直肌手術(shù)時，做一弧形與角鞏膜緣平行（鼻下方距角鞏膜緣4～6 mm 處），切口；在Parks 切口處，置入長斜視鉤，將直肌拉住，短斜視鉤作為輔助，使直肌充分暴露。根據(jù)術(shù)前所測手術(shù)量，行后徙或截除術(shù)，做雙套環(huán)式縫扎肌肉，將其固定在淺層鞏膜（使用6-0 可吸縫線），無線結(jié)連續(xù)縫合結(jié)膜切口（通常使用8-0 或6-0 可以吸收縫線，利用結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)薄，可塑性好，張力低等特點，用相對有韌性的縫線反向縫合固定結(jié)膜組織，達到閉合切口的目的）。對照組患兒最后接受有線結(jié)連續(xù)縫合方法（圖1A），觀察組患兒接受無線結(jié)連續(xù)縫合方法（圖1B、圖2）。

1.3.3 術(shù)后 每日進行術(shù)眼換藥，與治療前方法基本一致，給予妥布霉素眼膏睡前涂于結(jié)膜囊。對患兒眼位及眼球運動情況進行每日密切監(jiān)測，觀察是否發(fā)生不良反應(yīng)或刺激性反應(yīng)，使用裂隙燈觀察患兒術(shù)眼充血、切口對位以及愈合情況，并觀察是否存在充血。術(shù)后隨訪1 年。

圖1 2 種連續(xù)縫合方法示意圖。1A 有線結(jié)連續(xù)縫合方法；1B 無線結(jié)連續(xù)縫合方法

圖2 無線結(jié)連續(xù)縫合實例圖。2A 在鞏膜切口末端入線；2B～2E 在入線的鞏膜一邊向外引線，隨后送至切口另一側(cè)鞏膜下，向外穿出后再引線至另一邊鞏膜下，重復此穿刺縫合步驟；2F 收線末端由鞏膜下向外穿刺結(jié)束，形成無線結(jié)縫合

1.4 觀察指標

1.4.1 斜視度 采用三棱鏡加遮蓋法，測量所有患兒斜視度具體度數(shù)，將三棱鏡置于患兒右眼前，并利用遮蓋片交替遮蓋患兒兩眼，交替期間逐漸增加度數(shù)，待未遮蓋眼靜止不動為止，記錄斜視度數(shù)。

1.4.2 舒適度 根據(jù)“指南”[8]中關(guān)于眼科手術(shù)術(shù)后療效評價建議，評估2 組患兒術(shù)后1 d 舒適度。優(yōu)：可自由開閉，眼球轉(zhuǎn)動無明顯疼痛感及異物感；良：可自由開閉，但存在異物感或疼痛感；差：疼痛感、異物感劇烈致使無法自由開閉。

1.4.3 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）比較2 組患兒術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d 的VAS 評分。無痛為0 分，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為重度疼痛，7～10 分為嚴重疼痛（無法忍受）。滿分10 分，得分越高，疼痛越明顯。

1.4.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計2 組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評價標準

根據(jù)《斜視療效評價標準》[9]，比較2 組患兒治療總有效率（術(shù)后1 年隨訪結(jié)果）。治愈：斜視度<±10Δ；好轉(zhuǎn)：±10Δ<斜視度<±20Δ；未愈：斜視度>±20Δ，總有效率=[（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/組內(nèi)總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計學資料都采用SPSS 21.0 專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組斜視度的比較

2 組患兒治療前、后斜視度組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2 組患兒治療前后斜視度的比較（）

表1 2 組患兒治療前后斜視度的比較（）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# n 值單位為眼只數(shù)

2.2 2 組患兒治療總有效率的比較

所有患兒均完成1 年隨訪。觀察組治療總有效率（97.06%）與對照組（94.12%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.349，P=0.555）（表2）。

表2 2 組患兒治療總有效率的比較[例（%），n=34]

2.3 2 組患兒術(shù)后1 d 舒適度比較

觀察組患兒術(shù)后1 d 舒適度優(yōu)的例數(shù)高于對照組，舒適度差的例數(shù)低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.619，P=0.006）（表3）。

2.4 2 組患兒術(shù)后VAS 評分的比較

術(shù)后1 d、3 d，觀察組患兒VAS 評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后5 d、7 d，2 組患兒VAS 評分無差異（P>0.05）（表4）。

表3 2 組患兒術(shù)后1 d 舒適度的比較[例（%），n=34]

表4 2 組患兒術(shù)后VAS 評分的比較（，n=34）

表4 2 組患兒術(shù)后VAS 評分的比較（，n=34）

2.5 2 組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生結(jié)膜下囊腫1 只眼（1.67%）、結(jié)膜息肉1 只眼（1.67%）；對照組發(fā)生結(jié)膜切口瘢痕5只眼（8.77%）、結(jié)膜下囊腫3 只眼（5.26%）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（3.33%）低于對照組（14.04%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.283，P=0.038）。

3 討論

小兒斜視除疾病本身外，還可能對患兒心理以及日常生活產(chǎn)生不良影響，尤其是低齡患兒，容易遭受同學、朋友的譏諷，再加之其心理、性格還處于發(fā)育期，極易導致人格發(fā)育畸形甚至扭曲[9]。

隨著我國臨床醫(yī)學的科技化進程不斷推進，斜視手術(shù)采用顯微鏡操作使得手術(shù)過程更加精準，尤其是顯微鏡下Parks 切口技術(shù)可明顯減少斜視手術(shù)患者術(shù)中出血量，保證術(shù)野清晰，且手術(shù)切口小而隱蔽，對眼部刺激小，術(shù)后瘢痕率低，療效確切[10]。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，對于低齡斜視患兒，其療效除了受到手術(shù)本身的影響以外，依從性也是極為重要的一環(huán)。傳統(tǒng)的斜視矯正手術(shù)普遍存在術(shù)后疼痛感明顯、眼球不適以及異物感，而低齡患兒無法像成年患者一樣忍受，時常做出下意識的揉搓、頻繁眨眼等動作，這就容易造成創(chuàng)口撕裂、炎癥等不良反應(yīng)[11]。因此，需要進一步提高小兒斜視手術(shù)術(shù)后的舒適度，保證術(shù)后的療效鞏固。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后1 d 舒適度優(yōu)于對照組，術(shù)后1 d、3 d VAS 評分低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明顯微鏡下Parks 切口無線結(jié)連續(xù)縫合方法可降低患兒術(shù)后磨痛、刺激等線結(jié)反應(yīng)的發(fā)生。在對照組34 例患兒術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，15 例患兒稱術(shù)后3 d 內(nèi)眼部有明顯異物感。筆者認為，除切口本身的疼痛感以及刺激感以外，線結(jié)與眼瞼及與切口的摩擦亦是引發(fā)因素。另外，結(jié)膜切口在患兒術(shù)后可能由于鈍力、表淺異物以及化學等因素而受到損傷，愈合后形成瘢痕。觀察組患兒并未發(fā)生術(shù)后結(jié)膜切口瘢痕病例，對照組發(fā)生5 例，原因有可能與術(shù)后異物感致使患兒揉搓切口有關(guān)。我國目前臨床所使用抗瘢痕藥物如5-氟尿嘧啶、絲裂霉素等雖都具有抑制瘢痕形成效果，但其同時伴有毒性可能，可能引起患兒眼部并發(fā)癥[12-13]，抑制結(jié)膜形成瘢痕最佳選擇是盡量減少術(shù)后對切口的刺激。

采用無線結(jié)穿梭縫合方式可避免切口末端縫合時的線結(jié)，減少對切口的刺激。但在施術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點：（1）縫合針距需緊密均勻，否則可能造成患兒切口對合不佳，影響切口愈合進度；（2）顳側(cè)切口縫合需十分注意針距；（3）做梯形、L 形結(jié)膜切口時，在角鞏膜緣各埋藏間斷1～2 針后，剩余做無線結(jié)連續(xù)縫合。

綜上所述，顯微鏡下Parks 切口無線結(jié)連續(xù)縫合可提高患兒術(shù)后舒適度，降低術(shù)后疼痛感，減少瘢痕形成率，但在施術(shù)過程中需有更高要求的縫合技術(shù)操作，避免影響切口愈合。