設(shè)置院內(nèi)胰島素泵健康管理師崗位的效果

滕莉，張星，肖月平，劉思利

隨著我國人口老齡化與生活方式的變化,糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]，我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[2]?？刂蒲鞘侵委熖悄虿〉闹匾繕耍瑸橛行Э刂苹颊哐撬?，主要采用胰島素注射治療[3]。胰島素泵即持續(xù)皮下胰島素輸注，是通過計算機控制使胰島素定時定量泵入人體，可有效維持血糖穩(wěn)定[4]，達到有效控制糖尿病患者全天血糖值的目的[5]。胰島素泵使用不當(dāng)會引起患者血糖波動，加重病情，通過內(nèi)分泌專科醫(yī)護人員給予合適的干預(yù)有利于病情控制。但臨床實際中，有較多糖尿病帶泵治療患者被收治到其他專科，而傳統(tǒng)的多學(xué)科團隊合作存在諸多問題， 如非內(nèi)分泌?？漆t(yī)護人員對糖尿病治療護理了解不足[6]、團隊間溝通不及時等，難以降低糖尿病帶泵患者的治療風(fēng)險。鑒于此，我院設(shè)立了胰島素泵健康管理師這一崗位，促進院內(nèi)科際間糖尿病胰島素泵治療患者的同質(zhì)化管理，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院是一所三級甲等醫(yī)院，分別有2個院區(qū)，開放床位3 800張，開設(shè)臨床科室40個，其中內(nèi)分泌科是省級糖尿病?？谱o士培訓(xùn)基地，現(xiàn)科室有副主任護師2名，主管護師15名，護師28名。其中國家級糖尿病?？谱o士2名，省級糖尿病?？谱o士10名。采用便利抽樣法，納入2018年12月至2020年1月在我院內(nèi)分泌科、老年病房、胃腸外科、腫瘤科、婦科、心內(nèi)科住院接受胰島素泵治療的患者為研究對象。均符合短期胰島素泵適應(yīng)證[7]，排除胰島素泵使用<3 d、血糖監(jiān)測每天少于4次的患者，最終納入180例。將2018年12月2019年6月在南院住院的90例患者作為對照組，2019年6月至2020年1月在北院的90例患者作為觀察組。兩組均使用同類進口胰島素泵，藥物選擇速效胰島素類似物，擬帶泵時間為1周。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組實施本院2013年制定的以內(nèi)分泌專科醫(yī)生、糖尿病專科護土、非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員、營養(yǎng)師為主，麻醉師、CT等特殊檢査醫(yī)技科室人員為輔的多學(xué)科協(xié)作管理模式，具體工作內(nèi)容如下：?？漆t(yī)生負責(zé)把控患者病情，根據(jù)患者血糖變化調(diào)整治療方案，營養(yǎng)師負責(zé)根據(jù)患者的體質(zhì)量、營養(yǎng)狀態(tài)、血糖水平制定個體化的飲食計劃，糖尿病?？谱o士負責(zé)處理置泵患者的并發(fā)癥和?？浦R宣教，出院后進行跟蹤隨訪管理，并協(xié)助主治醫(yī)生與營養(yǎng)師的工作。觀察組實施胰島素泵健康管理師團隊管理模式。具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1胰島素泵健康管理師的選取 ①注冊護士，大專以上學(xué)歷(本科以上優(yōu)先)護師；②既往在內(nèi)分泌病區(qū)工作5年以上，5例以上操作胰島素泵的經(jīng)歷；③有胰島素泵健康教育和隨訪管理經(jīng)驗。采取自愿報名或者護士長推薦的原則。42人報名，通過篩選，選擇10名培訓(xùn)對象。

1.2.1.2胰島素泵健康管理師培訓(xùn)方法

采取3個月半脫產(chǎn)形式培訓(xùn)。其中理論培訓(xùn)1個月，基地?？茖嵺`培訓(xùn)2個月。

1.2.1.2.1集中理論培訓(xùn) 理論授課內(nèi)容：胰島素泵的概述、胰島素泵治療護理團隊管理、胰島索泵的治療規(guī)范及操作規(guī)范、胰島素泵常見問題的處理、胰島素泵維護和管理、特殊人群胰島素泵的管理規(guī)范、長期用泵患者的健康教育、胰島素泵的質(zhì)量控制管理以及知情同意書、操作標準表格的簽署等內(nèi)容。共160學(xué)時，其中公共理論課程40學(xué)時，專業(yè)理論120學(xué)時。授課師資均由本基地臨床醫(yī)療專家、院內(nèi)外護理專家承擔(dān)，護理師資占70%，其中還涉及法律專家授課。

1.2.1.2.2專科實踐培訓(xùn) ?？茖嵺`培訓(xùn)400學(xué)時，共8周。學(xué)員在糖尿病專科護士的帶領(lǐng)下進行臨床實踐，要求能夠獨立完成胰島素泵治療患者的各項評估，合理選擇置泵位置，動態(tài)監(jiān)測置泵間的血糖變化，合理調(diào)節(jié)置泵參數(shù)，指導(dǎo)置泵患者的健康教育工作。

1.2.1.2.3考核 考核分為理論考核、專科技能考核和綜合能力考核，成績占比分別為40%、40%和20%。其中理論考試采用閉卷考試和案例分析兩部分，操作考試采取現(xiàn)場模擬演練，通過錄制視頻發(fā)送給相關(guān)專家考評。綜合能力部分根據(jù)學(xué)員在培訓(xùn)基地的表現(xiàn)由其帶教老師打分。3項成績均合格且總成績達到85分以上者頒發(fā)胰島素泵健康管理師證書。10名培訓(xùn)對象均順利通過各項考試，并取得證書。

1.2.1.3胰島素泵健康管理師績效分配 取得胰島素泵健康管理師證書的護士在其原有崗位系數(shù)的基礎(chǔ)上增加0.05，按照專科護士的崗位系數(shù)設(shè)定。具體工作量考核參考會診次數(shù)、業(yè)務(wù)講座次數(shù)、護理查房次數(shù)、服務(wù)置泵患者例數(shù)，其中患者滿意度實行倒扣分的原則。

1.2.1.4胰島素泵管理師的職責(zé) ①負責(zé)全院胰島素泵治療患者的護理風(fēng)險管理；②指導(dǎo)和規(guī)范護理人員的專科技術(shù)操作；③負責(zé)院內(nèi)科際間的會診工作，指導(dǎo)非內(nèi)分泌科室人員的胰島素泵護理工作；④建立胰島素泵治療患者的電子檔案，動態(tài)追蹤帶泵治療患者的血糖變化；⑤負責(zé)胰島素泵治療患者的健康教育；⑥對接胰島素泵生產(chǎn)商，獲得及時的質(zhì)控技術(shù)支持；⑦負責(zé)院外胰島素泵的教育和隨訪工作。

1.2.1.5院內(nèi)胰島素泵治療風(fēng)險管理 胰島素泵健康管理師，負責(zé)規(guī)范北院院區(qū)胰島素泵的管理及操作流程和低血糖處置流程，建立護理質(zhì)量評價標準。具體工作流程如下：①胰島素泵健康管理師團隊加強對非內(nèi)分泌科臨床科室人員的安全意識教育，內(nèi)容包括各種胰島素泵的工作原理，各種胰島素泵的安裝方法、程序設(shè)置，胰島素泵安裝后的日常護理和觀察。②置泵前。對于需要胰島素泵治療的患者，責(zé)任護士在護理管理系統(tǒng)向胰島素泵健康管理師發(fā)起會診，管理師對患者的病情、年齡、性別及心理狀況進行評估并上報內(nèi)分泌醫(yī)生，進而采取相應(yīng)的治療措施。胰島素泵健康管理師向所在病區(qū)的責(zé)任護士和患者發(fā)放《胰島素泵使用風(fēng)險告知單》，詳細講解胰島素泵的工作原理和基本操作使用方法。指導(dǎo)責(zé)任護士和患者如何查看置泵余液刻度和辨別警報原因，以及低血糖的處置措施。③置泵后。要求病區(qū)建立胰島素泵患者的電子檔案，除患者一般資料外，主要包括帶泵時間、胰島素的基礎(chǔ)劑量、餐前注射劑量、佩戴期間胰島素調(diào)整劑量、血糖波動數(shù)值、滿意度調(diào)查結(jié)果。胰島素健康管理師每天線上查房，動態(tài)了解患者前1 d的血糖變化，每天巡查所負責(zé)病區(qū)1次，查看患者當(dāng)天的血糖變化，詢問患者的帶泵體驗，解答患者帶泵期間的疑難問題，指導(dǎo)臨床護士雙人核對患者用泵情況，對帶泵患者做好特殊標記。設(shè)置床頭交接單，包括床號、姓名、住院號、帶泵時間、24 h的基礎(chǔ)量、餐前追加量、注射部位異常情況(紅腫、皮疹硬結(jié)、針頭脫出、瘙癢等)、泵的電量及胰島素剩余量，交接餐前追加量是否已注射，嚴格落實床頭交接班制度。追蹤病區(qū)護理人員是否按照規(guī)范落實低血糖處理流程，發(fā)現(xiàn)血糖值<3.9 mmol/L的糖尿病患者，即按照2型糖尿病防治指南[1]要求進行規(guī)范化處置及護理，低血糖糾正后幫助患者分析低血糖發(fā)生原因，并將低血糖事件通過電子病歷護理風(fēng)險管理系統(tǒng)上報，必要時請內(nèi)分泌醫(yī)生會診，調(diào)整胰島素劑量。

1.2.2評價方法

1.2.2.1比較兩組血糖控制情況 ①血糖波動系數(shù)(V)：按統(tǒng)計標準偏差方法應(yīng)用血糖監(jiān)測軟件自動計算得到總體葡萄糖濃度變化的波動程度和幅度。②24 h血糖水平：取胰島素泵治療的第2天0：00～8：00，第3天8：00～16：00，第4天16：00～24：00共24 h內(nèi)480個測定值的平均水平。③血糖達標時間：參照《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版)》[8]標準，連續(xù)3次監(jiān)測患者血糖值，指尖空腹血糖均≤6.5 mmol/L，且三餐餐后2 h血糖均≤9.0 mmol/L為血糖達標。統(tǒng)計患者從胰島素泵使用開始到血糖達標的時間。以上觀察指標由各病區(qū)責(zé)任護士采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進行持續(xù)3 d的血糖監(jiān)測，通過感應(yīng)針監(jiān)測皮下組織血液葡萄糖濃度反映血糖水平，每3分鐘采集1次數(shù)據(jù)，72 h提供1 440個數(shù)據(jù)。

1.2.2.2患者的滿意度 使用我院自制的院內(nèi)胰島素泵治療患者滿意度調(diào)查表，主要內(nèi)容包括置泵患者的心理干預(yù)、血糖監(jiān)測與反饋、意外情況處理、健康宣教、效果綜合評價，每條共分5級，1分表示非常不滿意，2分表示不滿意，3分表示一般滿意，4分表示滿意，5分表示非常滿意，分數(shù)超過4分則為滿意。

1.2.2.3胰島素泵使用期間不良事件發(fā)生率 對照組由糖尿病?？谱o士，觀察組由胰島素泵健康管理師觀察患者帶泵期間設(shè)備報警率、導(dǎo)管脫落率、低血糖及高血糖發(fā)生率、注射部位感染率情況。設(shè)備報警一般是由于管路的折疊、管路或針頭堵塞及胰島素余量不足、胰島素泵受到高磁場影響等等情況造成；以指尖血糖>9.0 mmol/L為高血糖，以指尖血糖<3.9 mmol/L為低血糖，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/本組患者例數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，行t檢驗及χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組血糖控制情況比較 見表2。

表2 兩組血糖控制情況比較

2.2兩組胰島素泵治療滿意度比較 見表3。

表3 兩組胰島素泵治療滿意度比較 例(%)

2.3兩組胰島素泵相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組胰島素泵相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1臨床設(shè)置胰島素泵健康管理師崗位的必要性 胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌功能，從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。而胰島素作為高警示藥品，劑量的準確性直接影響患者的血糖水平。護理人員在胰島素泵的安裝、護理、維護等方面承擔(dān)著越來越多的工作。對照組所實施的多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化管理模式雖然在一定程度上使得糖尿病患者血糖得到了控制，但存在以下問題：①管理團隊不夠?qū)I(yè)。各病區(qū)的專業(yè)護理人員對帶泵治療知識的掌握參差不齊[9]，不能及時指導(dǎo)和幫助患者解決帶泵治療的所有問題；②團隊間溝通不暢，由于各帶泵患者來自不同的病區(qū)，專業(yè)護理人員也較分散，不能一站式解決患者的問題[10]，患者歸屬感較差，處理問題溝通困難，故存在血糖波動大、帶泵并發(fā)癥發(fā)生率高、醫(yī)療服務(wù)滿意度低的弊端。臨床急切需要胰島素泵健康管理師這一職位為病區(qū)所有的帶泵患者提供專業(yè)的糖尿病護理。

3.2胰島素泵健康管理師的作用分析 胰島素泵健康管理師進行過專業(yè)、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，其業(yè)務(wù)水平、專業(yè)靈敏度高，并且是固定在相應(yīng)病區(qū)工作，在獲取患者的血糖數(shù)據(jù)以及與?？漆t(yī)生的溝通方面更及時、全面，能迅速調(diào)整胰島素用量，縮短了血糖達標時間，表2顯示，觀察組控制血糖情況顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。

胰島素泵健康管理師能夠為護士團隊提供專業(yè)培訓(xùn)，統(tǒng)一院內(nèi)的操作和工作流程。團隊自患者確定置泵治療起始，為患者提供一對一專業(yè)、連續(xù)、無間斷的服務(wù)。從泵的安檢工作到胰島素泵劑量的增減、飲食的健康宣教、帶泵的安全教育直到摘泵，為患者提供專業(yè)的評估、指導(dǎo)、教育和隨訪工作，使患者滿意度得到提升，觀察組置泵的心理干預(yù)、血糖監(jiān)測與反饋、意外情況處理、健康宣教、效果綜合評價顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。在臨床使用胰島素泵治療糖尿病的過程中，由于醫(yī)護人員和患者、設(shè)備運行、病情變化等都是動態(tài)過程。因此人員、設(shè)備和管理服務(wù)都有一定風(fēng)險，如管道堵塞、輸注障礙、導(dǎo)管脫落、血糖波動較大等情況[11-13]。建立統(tǒng)一的護理風(fēng)險評估系統(tǒng)、規(guī)范胰島素泵劑量和設(shè)定程序方式、規(guī)范胰島素泵操作、維護及管理流程、規(guī)范并發(fā)癥處置流程，由專職人員落實相關(guān)工作尤為重要。表4顯示，觀察組胰島素泵使用期間設(shè)備報警、低血糖、管路滑脫等不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，而注射部位感染、高血糖發(fā)生率在兩組中均較低，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果表明胰島素泵健康管理師團隊能有效降低糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵治療期間不良事件的發(fā)生，提高患者治療安全性。

4 小結(jié)

本研究通過選拔培訓(xùn)考核胰島素泵健康管理師，建立胰島素泵健康管理師團隊，負責(zé)院內(nèi)糖尿病泵治療患者的專業(yè)指導(dǎo)和教育，建立院內(nèi)糖尿病泵治療質(zhì)控體系，提高了帶泵患者血糖控制率、胰島素泵治療滿意度，也提升了非內(nèi)分泌科室護士的胰島素泵處置水平，降低了糖尿病患者的治療風(fēng)險，提高了護理質(zhì)量。除短期帶泵治療外，有一部分患者需長期帶泵治療，我院胰島素泵健康管理師這一崗位剛剛起步，在病區(qū)巡視和出院隨訪健康教育方面還有很大的發(fā)展空間，仍需在工作模式、工作內(nèi)容方面進一步探索。