骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的效果分析

郭磊，申紅梅，張博，尹勇，左莉麗，丁琪

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院 a.腎病內(nèi)科；b.內(nèi)分泌科，河南 信陽(yáng) 464000)

隨著連續(xù)性血液凈化技術(shù)的普及，終末期腎病患者的生存期不斷延長(zhǎng)。但隨之而來(lái)的礦物質(zhì)代謝紊亂是尿毒癥患者治療期間重要的并發(fā)癥之一[1-2]。鈣磷代謝紊亂造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血管鈣化誘發(fā)骨痛病，增加終末期腎病患者死亡危險(xiǎn)[3]。有效控制血鈣磷水平、改善甲狀旁腺功能是提高尿毒癥患者生存質(zhì)量的重要手段。鈣敏感受體激動(dòng)劑的應(yīng)用可有效緩解患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂情況，控制全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)維持在穩(wěn)定水平[4]。鹽酸西那卡塞是鈣敏感受體激動(dòng)劑的代表藥物之一，能夠有效提高受體鈣敏感性，對(duì)于控制iPTH水平具有較好的效果[2]。骨化三醇是重要的非選擇性維生素D受體激動(dòng)劑，在抑制甲狀旁腺增生、預(yù)防轉(zhuǎn)移性鈣化方面具有較好的作用。本研究探討骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年6月信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的419例尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)最終298例患者符合條件。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組(151例)和B組(147例)。A組：男75例，女76例；年齡50～75歲，平均(52.32±5.51)歲；透析齡(34.16±10.24)個(gè)月；BMI(23.16±7.26)kg·m-2；合并癥為高血壓16例，糖尿病18例，高脂血癥26例，心血管病史16例。B組：男72例，女75例；年齡52～78歲，平均(53.16±7.19)歲；透析齡(35.16±12.05)個(gè)月；BMI(23.19±8.15)kg·m-2；合并癥為高血壓18例，糖尿病16例，高脂血癥22例，心血管病史15例。 兩組性別、年齡、透析齡、BMI及基礎(chǔ)合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本次臨床研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)信陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)終末期腎病診治標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)血液透析治療至少3個(gè)月[4]；②iPTH>300 ng·L-1；③血鈣水平2.10～2.50 mmol·L-1。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過(guò)敏；②精神疾??；③合并惡性腫瘤；④自身免疫性疾??；⑤妊娠期婦女；⑥預(yù)計(jì)生存時(shí)間<1 a；⑦血液系統(tǒng)疾?。虎嗤谝鸭{入其他臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。

1.3 治療方法根據(jù)《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》(K/DOQI指南)，為患者實(shí)施個(gè)體化降壓、透析治療，同時(shí)糾正貧血及骨代謝紊亂，常規(guī)透析維持>3個(gè)月，透析頻率每周3次，每次4 h，采用意大利貝爾克公司生產(chǎn)的 BLS814高通量血液透析器(低鈣透析液：1.25 mmol ·L-1)。透析治療期間患者低磷飲食，定期檢測(cè)血鈣、血磷、血紅蛋白變化。在此基礎(chǔ)上A組患者接受鹽酸西那卡塞(協(xié)和發(fā)酵麒麟制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140122)，初始劑量為每次25 mg，每日1次，最大劑量為每日75 mg；骨化三醇(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠(chǎng)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024255)口服治療，初始劑量為每日0.25 μg，最大劑量為每日0.50 μg。B組患者接受單一鹽酸西那卡塞治療，劑量同A組。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)治療前、治療后6個(gè)月iPTH水平；采用偶氮胂Ⅲ法檢測(cè)血鈣水平，直接紫外分光光度法檢測(cè)血磷水平。iPTH清除率為治療前水平和治療后水平的差值與治療前水平的比值。

2 結(jié)果

2.1 血鈣、血磷及iPTH水平治療前，兩組血鈣、血磷及iPTH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血磷、iPTH水平降低，A組血鈣水平低于B組，A組iPTH水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血鈣、血磷及iPTH水平比較

2.2 iPTH清除率A組iPTH清除率為(30.21±8.65)%，B組為(26.10±5.40)%，A組iPTH清除率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.269，P=0.001)。

3 討論

尿毒癥患者長(zhǎng)期使用連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療過(guò)程中容易發(fā)生鈣磷代謝紊亂，誘發(fā)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，手術(shù)切除甲狀旁腺被認(rèn)為是有效療法，但需全身麻醉，且術(shù)后需持續(xù)補(bǔ)鈣，住院時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性差[5]。而藥物治療最為方便，磷酸鹽結(jié)合劑、活性維生素D及擬鈣劑等藥物可以降低患者血iPTH水平，增加血鈣及血磷達(dá)標(biāo)率?；钚跃S生素D是一類(lèi)鈣敏感受體激動(dòng)劑，能夠增加受體對(duì)鈣離子的敏感性。臨床上以骨化三醇等藥物使用最為廣泛，能夠抑制甲狀旁腺增殖抑制甲狀旁腺激素產(chǎn)生，另外，該藥物還具有提高血鈣水平的作用。西那卡塞是目前唯一一種可在臨床使用的擬鈣劑。該藥物可降低鈣離子調(diào)定點(diǎn)增強(qiáng)鈣離子和活性維生素D對(duì)甲狀旁腺分泌的抑制作用，調(diào)控甲狀旁腺細(xì)胞的增殖周期，縮小甲狀旁腺腺體體積，改善骨代謝指標(biāo)，對(duì)尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者心血管事件有一定預(yù)防作用[6-7]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血磷、iPTH水平較治療前降低，提示西那卡塞聯(lián)合小劑量骨化三醇對(duì)終末期腎病合并繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者血磷水平有較好的控制作用，可更好地調(diào)節(jié)iPTH[8]。治療前后A組患者血鈣水平無(wú)明顯變化，表明兩種藥物聯(lián)合使用不影響血鈣水平，有助于預(yù)防低鈣血癥發(fā)生。張磊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期骨化三醇治療可以降低iPTH水平，且不增加血鈣水平，多數(shù)患者不良反應(yīng)輕微，與本研究結(jié)論基本一致。針對(duì)于停藥后患者后續(xù)控制問(wèn)題臨床上尚未達(dá)成統(tǒng)一，但對(duì)于部分重度甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者尤其是甲狀旁腺增生嚴(yán)重者應(yīng)建議及早行手術(shù)治療[9-11]。

綜上所述，骨化三醇聯(lián)合西那卡塞可以有效調(diào)節(jié)尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者血磷及iPTH水平，能夠?yàn)椴荒褪芑驘o(wú)甲狀旁腺切除術(shù)適應(yīng)證的患者提供一種有效的藥物治療方法，但臨床工作中針對(duì)尿毒癥合并輕度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)該限制磷攝入量，同時(shí)使用磷結(jié)合劑或維生素等提高療效。