經(jīng)皮經(jīng)肝膽管疾病射頻消融的基本技術(shù)和規(guī)范操作

但漢雷,丁雷,田伏洲

【提要】 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管腔內(nèi)射頻消融(PTC/EBRFA)是膽管疾病介入治療的新技術(shù)之一，在膽道腫瘤治療、惡性梗阻疏通、膽道狹窄和出血控制等方面顯示出良好的應(yīng)用前景。本文系統(tǒng)總結(jié)回顧了膽管腔內(nèi)射頻消融的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，探討了病例選擇、術(shù)前治療規(guī)劃、消融電極植入路徑、術(shù)中監(jiān)控、圍手術(shù)期管理、療效評(píng)價(jià)和常見并發(fā)癥處理等基本技術(shù)和臨床操作要點(diǎn)，介紹了術(shù)前三維重建CT(3D+CT)多模態(tài)影像精準(zhǔn)的穿刺路徑選擇和治療規(guī)劃、改良賽丁格(Seldinger)細(xì)針PTC膽道穿刺、引導(dǎo)鞘管植入以及消融術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控等技術(shù)規(guī)程。

膽管良惡性疾病及其所致膽管狹窄/梗阻、出血等情況(特別是肝門部膽管癌性狹窄/梗阻)采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)常常創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，甚至難以實(shí)施[1]。隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangio/ biliary drainage, PTC/BD)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, /endoscopic naso-biliary drainage, ERCP/ENBD)在手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、引流效果等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)引流，因而受到多數(shù)專家共識(shí)和診療指南推薦[2-4]。然而，現(xiàn)有的介入微創(chuàng)手術(shù)，包括單純PTCD、ENBD和膽道內(nèi)支架置入(biliary stenting, BS/ self-expandable metal stents, SEMS)、膽管腔內(nèi)擴(kuò)張(biliary endoprosthesis，BEP)等，由于沒有對(duì)原發(fā)腫瘤病變實(shí)施針對(duì)性治療，其有效引流時(shí)間較短，出血風(fēng)險(xiǎn)大，很容易再次堵塞[5-6]。

有報(bào)道膽管惡性梗阻微創(chuàng)引流聯(lián)合體外放療、經(jīng)膽管灌注化療、射頻消融和放射性粒子內(nèi)支架置入等方法，可以明顯延長梗阻通暢時(shí)間，顯著提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間[7-8]。但因膽管特別是肝門部膽管周圍解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和介入手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性、膽管癌細(xì)胞容易沿著膽管浸潤和種植轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性等，上述新技術(shù)新方法僅僅在個(gè)別醫(yī)院開展，并發(fā)癥較多，手術(shù)相關(guān)死亡率高，如何進(jìn)一步提高其安全性和有效性成為臨床難題[9-10]。

隨著射頻消融技術(shù)的不斷普及，特別是對(duì)于部分肝臟、肺及乳腺、甲狀腺等微小實(shí)體腫瘤可以達(dá)到微創(chuàng)根治效果，同時(shí)，經(jīng)內(nèi)窺鏡實(shí)施腔內(nèi)射頻消融也在逐漸推廣[11-12]。2011年Steel等[13]報(bào)道十二指腸鏡下導(dǎo)管電極實(shí)施膽管腔內(nèi)射頻消融(ERCP-endobiliary radiofrequency ablation, ERCP-EBRFA)，聯(lián)合膽管支架植入治療惡性梗阻性黃疸，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，支架早期和晚期堵塞率均很低。2013年Mizandari等[14]對(duì)39例膽道惡性梗阻實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管腔內(nèi)射頻消融(percutaneous transhepatic cholangio/endobiliary radiofrequency ablation, PTC-EBRFA)，在消融后即刻進(jìn)行膽管支架植入術(shù)，術(shù)后患者中位生存時(shí)間89.5 d，支架通暢中位時(shí)間84.5 d，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。2019年但漢雷等[15]報(bào)道多模態(tài)影像精準(zhǔn)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管腔內(nèi)射頻消融，及時(shí)疏通肝門部膽管惡性梗阻，同時(shí)快速降低腫瘤負(fù)荷，控制原發(fā)病變進(jìn)展，減緩了癌細(xì)胞種植擴(kuò)散，顯著延長了引流通暢時(shí)間，同時(shí)也避免了球囊擴(kuò)張所致膽道損傷和大出血風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)生明顯出血、膽漏等并發(fā)癥。基于多模態(tài)影像精準(zhǔn)引導(dǎo)的PTC-EBRFA將成為膽管惡性狹窄/梗阻比較安全有效的介入治療新技術(shù)，系統(tǒng)總結(jié)回顧如下。

1 基本技術(shù)與操作流程

1.1 設(shè)備和器材

包括定位監(jiān)測、穿刺置管和射頻消融設(shè)備三大類[15-16]。定位監(jiān)測設(shè)備主要是術(shù)中彩超，必要時(shí)術(shù)中DR或CT/MRI等。穿刺置管設(shè)備器材包括PTC穿刺套件、膽道引流管和穿刺鞘管，如需術(shù)中膽道鏡則需備5～10 mm腹腔鏡穿刺鞘管或?qū)Ｓ媚懙来┐虜U(kuò)張鞘管(可用6～18 F血管鞘組)，經(jīng)皮膽管穿刺鞘管組件技術(shù)參數(shù)見表1。射頻消融儀及消融電極根據(jù)需要選擇直接穿刺電極或?qū)Ч茈姌O(以水冷式溫控電極為宜，可避免高溫?fù)p壞穿刺鞘管或膽道鏡，特別是防止高溫碳化和膽道穿孔以及大血管損傷和出血)，EBRFA主要設(shè)備見表2。術(shù)前注意校驗(yàn)電極最大消融范圍、主機(jī)參數(shù)設(shè)置和實(shí)際控制效果。

表1 經(jīng)皮膽管穿刺鞘管組件技術(shù)參數(shù)與應(yīng)用

表2 EBRFA主要設(shè)備及其技術(shù)特點(diǎn)

1.2 病例選擇與禁忌癥

目前臨床實(shí)施PTC-EBRFA治療的主要是肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌的膽管狹窄/梗阻病例[16]。患者經(jīng)臨床和彩超、CT/MRI及血液腫瘤標(biāo)志物等檢查確診為原發(fā)性膽管癌或轉(zhuǎn)移癌，不宜實(shí)施根治性切除，或者行PTCD、ENBD和膽道內(nèi)支架置入(BS、SEMS)、膽管腔內(nèi)擴(kuò)張(BEP)等治療后再次堵塞者[7-10,13-16]?；颊吒文I心肺功能和出凝血功能無嚴(yán)重異常，全身狀況評(píng)分KPS 70分以上，預(yù)期生存3月以上(預(yù)期生存在3月以內(nèi)多數(shù)規(guī)范指南建議采取姑息性支持治療)[17]。

1.3 術(shù)前路徑規(guī)劃

術(shù)前超聲、CT或MRI多模態(tài)影像綜合定位，通過三維可視化影像[如三維重建CT(three-dimensional reconstruction computer tomography, 3D+CT)]制定精準(zhǔn)的介入穿刺路徑(圖1)和消融治療計(jì)劃[15,18-20]。EBRFA主要路徑及其優(yōu)缺點(diǎn)見表3。要求精確全面顯示原發(fā)病變及周圍淋巴結(jié)情況，顯示膽管與門靜脈、左右肝動(dòng)脈、下腔靜脈以及膽囊、胃、十二指腸、胰腺等重要解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，特別是顯示腫瘤三維形態(tài)和迷你膽管等重要解剖變異，尋找無血管的安全穿刺路徑，確保穿刺置管路徑與目標(biāo)膽管長軸夾角適當(dāng)(30度左右為宜)，以便于導(dǎo)絲、導(dǎo)管和消融電極的置入。

表3 膽管腔內(nèi)射頻消融(EBRFA)主要路徑及其優(yōu)缺點(diǎn)[21-25]

圖1 PTC安全穿刺區(qū)域與路徑規(guī)劃 ①肝膽管右后支路徑；②右肝膽管前支靠前外側(cè)邊緣路徑；③右肝膽管前支靠前上邊緣路徑；④左肝膽管內(nèi)支路徑；⑤左肝膽管外支路徑。箭頭方向代表穿刺進(jìn)針方向及其與目標(biāo)膽管長軸夾角維持在30度左右。穿刺置管路徑避開肝動(dòng)脈、肝靜脈血管分支并遠(yuǎn)離病變部位3～5 cm

1.4 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺與消融電極置入

術(shù)中通過超聲實(shí)時(shí)顯像結(jié)合彩色多普勒等模式，精確引導(dǎo)PTC細(xì)針穿刺擴(kuò)張的目標(biāo)肝管(根據(jù)病變及介入路徑確定)。PTC穿刺抽出膽汁后，按改良賽丁格(Seldinger)法置入導(dǎo)絲，逐漸擴(kuò)張穿刺通道，沿導(dǎo)絲置入引導(dǎo)鞘管[26-27]；退出導(dǎo)絲，沿同軸引導(dǎo)鞘管置入射頻消融電極，彩超定位顯示；或者通過同軸鞘管，置入膽道鏡，在膽道鏡直視下置入消融導(dǎo)管。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃和彩超引導(dǎo)，經(jīng)引導(dǎo)鞘管置入射頻消融針或消融導(dǎo)管，通過梗阻段膽管并實(shí)施膽管腔內(nèi)射頻消融(圖2)。

圖2 經(jīng)引導(dǎo)鞘管的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道腔內(nèi)射頻消融(PTCEBRFA)操作過程 A：PTC穿刺成功并植入引導(dǎo)鞘管(guiding sheath)后，沿引導(dǎo)鞘管植入消融電極，使電極消融尖端超出鞘管，邊消融邊退管；B：消融完成后，鞘管沿消融針推進(jìn)到病變遠(yuǎn)端；C：退出消融針，再沿鞘管植入導(dǎo)絲后退出鞘管保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲植入膽道支架及引流管，最后退出導(dǎo)絲，完成消融及置管操作；D：超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測PTC穿刺針從遠(yuǎn)端膽管通過病變到達(dá)近端膽管；E：消融過程中，可見病變局部逐漸增強(qiáng)的消融回聲；F：消融完成后植入的內(nèi)支架及引流管

1.5 消融參數(shù)設(shè)置與術(shù)中監(jiān)控

根據(jù)不同設(shè)備和電極要求(表4)，設(shè)置消融參數(shù)[28-29]。消融過程中彩超監(jiān)測可見梗阻病變典型回聲和射頻消融特征性回聲逐漸增強(qiáng)改變。消融完成后將工作鞘管沿消融針置入至病變近端肝管，然后退出消融針，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲及自膨脹支架和外引流管，沖洗膽管至無血性引流液。再次觀察比較消融前后病變回聲變化、膽管支架和引流管位置以及引流通暢情況。

表4 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道腔內(nèi)射頻消融(PTC/EBRFA)參數(shù)設(shè)置研究[17-18]

2 術(shù)后監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥處理

根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道和筆者臨床實(shí)踐，按現(xiàn)有技術(shù)規(guī)范操作，PTC/EBRFA 與ERCP-RFA比較，PTC/EBRFA操作更簡單、安全，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少而輕，但PTC-EBRFA術(shù)后常規(guī)要求監(jiān)測生命體征，密切觀察膽管引流情況，復(fù)查肝腎功能(血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶)，注意營養(yǎng)支持治療和抗感染治療，及時(shí)處理寒戰(zhàn)高熱、膽漏、膽道和穿刺針道出血等情況。PTC/EBRFA術(shù)后1～2周實(shí)施X線膽管造影或彩超復(fù)查，了解膽管引流通暢情況，術(shù)后1～3月復(fù)查腹部CT和腫瘤標(biāo)志物(CA199等)[30-34]。

3 療效評(píng)價(jià)與臨床應(yīng)用展望

膽管病變包括炎癥、結(jié)石和腫瘤等，其中膽管惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)不僅表現(xiàn)在病情不斷進(jìn)展惡化、梗阻性黃疸進(jìn)行性加重、癌細(xì)胞浸潤周圍組織和沿膽管不斷擴(kuò)散，特別是腫瘤壓迫和進(jìn)犯膽管周圍血管和神經(jīng)，引起疼痛、門靜脈高壓性腹水、營養(yǎng)障礙等一系列臨床改變，并最終死于梗阻性黃疸和肝腎胃腸等多臟器功能衰竭。2015年美國肝膽胰學(xué)會(huì)肝門部膽管癌專家共識(shí)聲明，將術(shù)前膽管引流適應(yīng)癥進(jìn)行了擴(kuò)展，包括患者出現(xiàn)黃疸且需要術(shù)前進(jìn)行抗腫瘤治療、膽管炎、膽紅素升高引起的營養(yǎng)不良、肝腎功能不全和需要進(jìn)行門靜脈栓塞的術(shù)前準(zhǔn)備等[35]。

膽道介入微創(chuàng)引流術(shù)創(chuàng)傷小，可以立即減壓和解除梗阻，既是部分患者術(shù)前準(zhǔn)備的重要治療措施，也是不能手術(shù)根治患者姑息治療的主要措施。對(duì)于肝門部膽管癌所致惡性梗阻，經(jīng)十二指腸鏡途徑(ERCP)的路徑較長、成功率低，膽道逆行感染和并發(fā)急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較大；選擇PTC途徑相對(duì)優(yōu)勢較多，但也同樣存在出血風(fēng)險(xiǎn)大、腫瘤種植轉(zhuǎn)移機(jī)率大等問題，還容易引起膽道再堵塞、原發(fā)腫瘤進(jìn)展擴(kuò)散等等[36]。

由于膽管周圍解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，特別是肝門部膽管癌血供豐富，術(shù)前多角度、全面了解肝門部膽管病變情況及解剖變異，尋找安全穿刺路徑，制定詳細(xì)手術(shù)規(guī)劃是確保手術(shù)安全成功的前提。鑒于超聲影像具有便利性、實(shí)時(shí)性和無輻射危害、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，各種規(guī)范、指南和專家共識(shí)都推薦作為肝門部膽管癌診療的首選影像檢查方法。目前，臨床上也有應(yīng)用三維四維超聲和超聲造影對(duì)肝門部膽管癌進(jìn)行術(shù)前檢查評(píng)估，對(duì)于顯示肝門部膽管癌及其周圍組織的復(fù)雜解剖和膽管樹，超聲影像不如增強(qiáng)CT、MRI以及X線膽管造影更全面和精準(zhǔn)[21-23]。

3D+CT影像具有精準(zhǔn)、可視性和多維重建等優(yōu)點(diǎn)，更便于制定精準(zhǔn)、安全可靠的術(shù)前規(guī)劃，尋找安全的介入穿刺路徑。將超聲影像的實(shí)時(shí)便捷性與3D+CT等多模態(tài)影像引導(dǎo)技術(shù)結(jié)合，精準(zhǔn)引導(dǎo)下的膽管穿刺和腔內(nèi)射頻消融以及膽管內(nèi)外引流技術(shù)的綜合應(yīng)用，優(yōu)勢互補(bǔ)，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，能夠更好地確保手術(shù)的安全成功。鑒于目前膽管癌射頻消融主要適于早中期患者和術(shù)前引流準(zhǔn)備等情況，對(duì)于晚期姑息性治療應(yīng)結(jié)合灌注化療、外照射放療和免疫靶向等綜合措施的合理應(yīng)用[40-41]。從肝臟腫瘤消融膽管副損傷防治到膽管腔內(nèi)射頻消融，從膽管腔內(nèi)降溫到膽道鏡引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺射頻消融，射頻消融技術(shù)在膽道疾病的應(yīng)用仍在不斷發(fā)展進(jìn)步，目前雖已有研究采取帶球囊導(dǎo)管電極以提高消融范圍，以及研究更加精細(xì)電極以便鏡下處理各種微小、殘留和良性膽道病變[42-46]，但仍然需著重解決術(shù)后膽管狹窄、穿孔和膽漏等問題。

我們的經(jīng)驗(yàn)是采取精準(zhǔn)的術(shù)前三維影像規(guī)劃，選擇無血管穿刺通道并改進(jìn)PTC穿刺技術(shù)，應(yīng)用鞘管擴(kuò)張引導(dǎo)，減少通道膽管損傷以及逐漸分步退出引流管等措施，能夠較好的避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。