內鏡診斷良惡性膽管狹窄的研究進展

王彤,宋光,唐印華

【提要】由于膽管狹窄病因的復雜性，其良惡性判斷是臨床上的一個難題。惡性膽管狹窄的早期診斷對指導后續(xù)治療、改善預后、提高患者的生存質量有重要意義。目前內鏡技術已得到較好的發(fā)展，多種傳統(tǒng)或新興內鏡技術不僅可以為診斷提供影像資料，還可提供病理學依據(jù)，具有創(chuàng)傷性小、診斷率高、可用范圍廣等優(yōu)點，成為臨床診斷惡性膽管狹窄的常用工具。本文主要對多種內鏡及相關技術在此方面的應用進展進行總結與討論。

膽管狹窄在臨床上主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸，由于良性或惡性因素使管腔梗阻甚至閉塞，從而引起膽汁淤積、肝功能異常及膽管炎。惡性膽管狹窄常因膽管癌、胰腺癌、壺腹部癌、轉移癌等膽道原發(fā)或外源性壓迫疾病所致，而良性狹窄多見于醫(yī)源性損傷、膽石病、自身免疫性疾病、炎癥性疾病等。臨床中只有15%～24%的膽道狹窄是良性的[1]，大多由惡性病變引起，且許多惡性患者早期無明顯癥狀，診斷困難，失去了最佳治療機會。惡性狹窄的早期確診和分期可指導治療方案，提高患者生存質量。CA19-9是常用的血清標志物，然而在某些良性疾病伴發(fā)膽管炎或膽汁淤積時仍可升高，傳統(tǒng)影像學檢查雖能確定病變部位，但較難獲取病理組織和定性診斷[2]?，F(xiàn)有的內鏡技術除可提供高質量影像資料外，還能同時行鏡下病理取樣，具有重要的診斷學意義。本文就目前已開發(fā)出的多種內鏡技術在診斷惡性膽管狹窄的應用方面作一綜述。

1 內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)

1.1 ERCP影像檢查

目前ERCP仍是診治胰膽管惡性疾病的主要方式，能較清晰地顯示胰膽管、十二指腸降部和乳頭的結構，判定病變的位置、大小及形態(tài)。膽管癌或壺腹部癌ERCP影像顯示膽管向心/偏心性狹窄，梗阻以上部位膽管擴張，可呈“截斷征”、“殘根征”或“鼠尾征”樣改變，而胰腺腫瘤時，常呈現(xiàn)膽總管和胰管同時擴張的“雙管征”，或胰管>1 cm的狹窄[2]。近期一項meta分析結果指出，ERCP影像學診斷惡性狹窄的7項研究合并敏感性為90%，特異性為86%，診斷比值比為51.54，與MRCP診斷價值相當(對應值分別為85%，94%，55.71)[3]?？紤]到經(jīng)濟與安全性問題，臨床中可先行MRCP檢查，根據(jù)結果有選擇地使用ERCP，或視病情將兩者互補結合。

1.2 ERCP下膽道細胞刷檢和導管內活檢

刷檢細胞學通常被認為是ERCP下病理學診斷的一線方法[4]，有助于指導支架放置、手術及放化療等后續(xù)治療。操作時細胞刷通過十二指腸鏡的工作通道，沿導絲至目標部位反復進退刷取后，與外管一起退出，再行涂片、固定、染色。細胞學閱片發(fā)現(xiàn)核異常、胞質稀少、細胞異型性明顯等特征提示惡性。Navaneethan等[5]納入了9項研究共730例患者的meta分析得出，ERCP膽道刷檢的敏感性約45%，活檢約48.1%，兩者結合后與單獨刷檢比較有所提升，但敏感性仍僅59.4%。腫瘤所致的纖維化或潰瘍使細胞獲取量減少、腫瘤向黏膜下擴散、肝內膽管癌未侵犯肝外膽管等，被認為是刷檢敏感性低的部分因素[4]。Kobayashi等[6]2019年的回顧性研究表明，刷檢細胞學的陽性率與狹窄長度、膽紅素水平、白細胞計數(shù)相關，中度黃疸(總膽紅素水平10～20 mg/dL)時的敏感性大于輕、重度。而在診斷時應注意的是，涂片中許多炎性背景下的細胞亦存在異型性，或有輕微核異常，易造成假陽性結果[7]。

刷檢細胞學與一些前沿檢測手段聯(lián)合應用也是近年來的研究熱點。熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)是一種細胞遺傳學技術，通過DNA雜交評估特定的異常序列，檢測異常數(shù)量的染色體，從而發(fā)現(xiàn)惡性細胞。Liew等[8]利用FISH將刷檢細胞學檢測膽管癌的敏感性從53.8%提高到69.2%，同時保留了82.4%的特異性，肯定了其應用價值。其他技術如流式細胞術、數(shù)字圖像分析、從保存液中提取游離DNA行突變圖譜分析、一些特定的分子檢測(如miRNA、微小染色體維持蛋白)亦可在一定程度上提高惡性腫瘤的刷檢檢出率[4,9-11]。

1.3 ERCP相關新技術

除了傳統(tǒng)細胞刷，一種ERCP下的新型Trefle金屬絲膽道刮片也已應用于臨床。Nakahara等[12]的研究證明，用膽道刮片取樣比常規(guī)細胞刷有更高的敏感性(41.2%vs27.1%，P=0.023)。在活檢方面，少數(shù)研究報道了擴張導管下微型活檢鉗的新模式，較傳統(tǒng)活檢鉗更靈活易操作，尤其對于肝門或肝內膽管，將刷檢的陽性率從38%提高至81%[13]。由于以上方式實用、安全、準確，有望成為傳統(tǒng)工具的理想替代品用于膽胰疾病的臨床診斷。

2 超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)

2.1 EUS的診斷特點

相對于其他影像學檢查，EUS的優(yōu)勢在于其高頻探頭可置于消化道管腔中，不僅縮短了觀察距離，還可克服脂肪、氣體等的干擾，能更好地觀察膽管、壺腹區(qū)及周圍臟器，判斷腫瘤的位置、大小、浸潤程度和淋巴結轉移情況。在一項回顧性研究中，對57例肝功能正常，其他影像學結果無法確定的膽管擴張患者行EUS檢查，其中12例發(fā)現(xiàn)了多種包括惡性腫瘤在內的胰膽異常病變，成功解釋了膽管擴張的原因，說明EUS能作為補充手段用于非侵入性影像檢查之后以明確病因[14]。但為求可靠診斷依據(jù)，往往還需取得組織病理資料。

2.2 EUS引導下細針穿刺(EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)

為提高EUS的診斷能力，可行EUS-FNA，以此獲得病理學標本，此方法尤其適用于ERCP細胞刷檢或活檢陰性的患者。基于20項研究957例患者的meta分析顯示，EUS-FNA診斷惡性膽管狹窄的敏感性和特異性分別為80%、97%[15]。而近年一項多中心研究對比了同期接受EUS-FNA和ERCP組織取樣的263例膽道梗阻患者，EUS-FNA、ERCP、二者聯(lián)合診斷惡性病變的敏感性和準確性分別為73.6%和76.1%、56.5%和60.5%、85.8%和87.1%，EUS-FNA的診斷能力總體高于ERCP組織檢查。但研究者對不同部位病變分別對比后提出，EUA-FNA對胰腺腫塊診斷的敏感性高于ERCP，對膽道病變則無顯著差異[16]，也有其他研究表明，EUS-FNA對膽管遠端狹窄或外源性壓迫引起的狹窄更敏感[15,17]。此外，EUS-FNA還可通過評估區(qū)域或遠處淋巴結轉移，為胰膽腫瘤后續(xù)手術治療提供參考[18]。

關于EUS-FNA的風險性，雖然有報道證實對胰腺癌患者的總生存率和腫瘤特異性生存率無顯著負面影響[19]，但對于近端或肝門部膽管惡性腫瘤，仍存在針道播散的可能，因此，EUS-FNA被禁用于考慮肝移植的患者[4]。

2.3 EUS相關的其他新技術

與EUS-FNA類似的EUS引導下細針活檢(EUS-guided fine-needle biopsy，EUS-FNB)可穿透病變獲得組織核心，保留細胞結構，其所用的切割型針頭相較于EUS-FNA針頭有更高的組織學產(chǎn)出率,在提高準確性的情況下減少了穿刺次數(shù)[20]。Oppong等[21]近期的研究顯示，與FNA針相比，F(xiàn)NB針取樣可將惡性腫瘤診斷準確率從75%提高至84%，且病理觀察時間短，成本差距不大。而不同針尖型號和取樣方法(如針頭慢拉法、負壓吸引法等)對FNB診斷準確率的影響，以及最佳搭配模式的確立還需更多研究探討。

EUS彈性成像(EUS elastography，EUS-E)、EUS聲學造影(contrast-enhanced EUS，CE-EUS)等，亦有助于對腫物定性、定位和淋巴結檢測，特別是對于胰腺病變，其中CE-EUS近年來也已逐步用于膽道等非胰腺結構，提高了EUS的診斷性能[22-23]。總的來說，相較于ERCP等創(chuàng)傷性更大的操作，EUS技術可作為首選用于確定CT、MRI等影像檢查不能解釋的膽管狹窄，反之亦可在創(chuàng)傷性操作不能確診時使用EUS探查和病理檢測。

3 單人操作經(jīng)口膽道鏡(single-operator peroral cholangioscopy，SOC)

傳統(tǒng)的子母膽道鏡存有許多局限，如需要兩名操作者使用兩個內鏡系統(tǒng)參與工作，只能雙向偏轉，圖像質量差等。而單人操作膽道鏡在一定程度上克服了這些局限，既可通過直視實時判斷膽管內病變，又可取樣活檢。經(jīng)多代改良，目前廣泛且前沿的SOC主要有超細內鏡直接經(jīng)口膽道鏡、Spyglass系統(tǒng)單人操作膽道鏡。

3.1 超細內鏡直接經(jīng)口膽道鏡

這種膽道鏡通過括約肌切開或柱狀球囊擴張，在導絲或錨定球囊等的輔助下以單軌的方式直接進入膽管。操作時有四向偏轉角度，具備較大的活檢鉗，同時可聯(lián)用窄帶成像(narrow band imaging，NBI)、i-SCAN虛擬染色等新興技術增強表層結構和血管的視覺效果[24]。然而，目前超細內鏡在使用中存在的較大限制是插管的困難，對醫(yī)師的熟練度要求較高，尤其針對肝門部位和膽管彌漫性狹窄的插管[25]。因此提高技術成功率始終是超細內鏡的研究重點。

3.2 Spyglass系統(tǒng)單人操作膽道鏡

這是一類在ERCP下基于導管的經(jīng)口膽道鏡，使用時需插入十二指腸鏡的工作通道，實現(xiàn)單人鏡下直視及取樣活檢。研究表明，最新一代數(shù)字化Spyglass膽道鏡(Spyglass DS)與上一代光纖Spyglass膽道鏡相比，對膽管不明狹窄有更高的診斷率(78%vs37%，P=0.004)，且完成速度、圖像質量均有提升[26]。Spyglass DS還有專用的注水-吸入通道和尖端的發(fā)光設備，幫助凈化和提亮視野；其SpyBite活檢鉗以及其他輔助設備實現(xiàn)了組織采集和鏡下碎石等多種功能。Spyglass DS的不足之處在于工作直徑有限，以及由于一次性材料的使用而產(chǎn)生的費用問題。此外，Jang等[27]指出，膽道支架置入史和高膽紅素血癥對Spyglass DS的視覺診斷有負面影響，說明其在管腔視野優(yōu)化方面仍有進步空間。

3.3 SOC下視覺診斷和組織活檢

對于視覺診斷，目前缺乏一個標準化分類系統(tǒng)，一般認為，惡性膽管狹窄在膽道鏡下最典型的表現(xiàn)為血管擴張迂曲，陽性預測值可達100%，還可見新生血管、乳頭或絨毛狀突起、潰瘍等，良性則多無明顯腫塊且黏膜光滑[28]。值得注意的是，在IgG4相關硬化性膽管炎時，鏡下直視仍可顯示血管擴張迂曲，易造成誤診，因此仍需病理檢查的“金標準”[29]。Mounzer等[30]的研究中，使用直接經(jīng)口膽道鏡聯(lián)合NBI診斷胰膽疾病，視覺診斷有較高的敏感性和特異性(85%和84%)，引導活檢的對應值為43%和97%。Turowski等[31]的多中心回顧性分析指出，Spyglass DS直視下診斷膽管惡性狹窄的敏感性和特異性分別為95.5%和94.5%，導管內活檢分別為57.7%和100%，肯定了Spyglass DS的診斷效果，并認為活檢的中等敏感度與SpyBite活檢鉗的設計導致標本體積小和標本缺乏現(xiàn)場細胞學評估有關。近期一項前瞻性多中心研究比較了使用Spyglass DS和僅ERCP的診斷效果，Spyglass DS視覺診斷的敏感性和準確率高于ERCP造影觀察(95.5%vs66.7%，P=0.02；87.1%vs65.2%，P=0.05)，同樣，其活檢也比細胞刷檢有更高的敏感性(68.2%vs21.4%，P<0.01)，而特異性均無顯著差異，再次證明了其較傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢[32]。

SOC主要并發(fā)癥與單純ERCP相似，如膽管炎、術后胰腺炎、出血、穿孔等，雖然有研究顯示ERCP下膽道鏡操作比單純ERCP總體并發(fā)癥發(fā)生率高(分別為7%和2.9%)[33]，但關于SOC是否會增加操作風險仍存爭議，仍要更多大樣本數(shù)據(jù)證實。

4 其他內鏡及輔助技術

4.1 導管內超聲(intraductal ultrasonography，IDUS)

IDUS可在ERCP操作時進行，將高頻超聲探頭沿導管送入膽管，提供實時、高質量的超聲圖像。IDUS下提示惡性的特征有：膽管壁三層結構破壞、不對稱性增厚、邊緣不規(guī)則的低回聲浸潤性病變、臨近組織和血管侵犯及淋巴結腫大等[34]。根據(jù)已有的文獻報道，ERCP聯(lián)用IDUS后可將惡性膽管狹窄診斷的敏感性提升至93%以上，準確性提升至90%以上，高于單純的ERCP檢查[35]。Chen等[36]還提出IDUS對近端膽管狹窄診斷的準確率高于遠端(98.08%vs82.73%，P=0.006)。另外有研究顯示，與EUS相比，IDUS診斷膽道梗阻準確率更高(IDUS 89.1%，EUS 75.6%，P<0.002)，且對腫瘤術T前分期有更好的判斷能力(IDUS 77.7%，EUS 54.1%，P<0.001)，預測腫瘤潛的可切除性也更準確(IDUS 81.8%，EUS 75.6%，P<0.002)，但在淋巴結分期上無顯著差異，總體來說IDUS較EUS具有更好的術前指導價值[37]。

IDUS在超聲探頭和X線引導定位下，亦可對病變部位靶向活檢。在Kim等[38]的前瞻性研究中，IDUS引導下膽管活檢診斷惡性膽管狹窄的準確率為90.8%，高于傳統(tǒng)透視下活檢的76.9%。另一項研究得出相似結論，但通過亞組分析指出，IDUS活檢診斷膽管癌的陽性率明顯高于傳統(tǒng)ERCP活檢，而診斷胰腺癌的陽性率兩者并無顯著差異[35]。在臨床實踐中，可根據(jù)情況將IDUS靈活單獨或聯(lián)合應用。

4.2 探頭式共聚焦激光顯微內鏡(probe-based confocal laser endomicroscopy，pCLE)

pCLE是一種新的成像技術，其微型探頭通過十二指腸鏡或膽道鏡的標準通道，在靜脈注射熒光素造影劑后，利用激光反射觀察熒光顯影的組織結構，提供目標部位細胞形態(tài)、血流特性、炎癥反應等多種組織學相關的高分辨率圖像[34]。Slivka等[39]對112例患者進行前瞻性多中心實驗，ERCP活檢結合pCLE后，敏感性、特異性、準確度分別為89%、88%、88%，而單獨活檢的對應值為56%、100%、72%，表明pCLE可成為診斷膽道病變的一個有力輔助工具。

然而關于pCLE圖像的良惡性判讀標準及準確性一直是其爭議的焦點和困境。目前學術界和臨床上較為認可的是針對惡性特征的邁阿密標準(>40 μm的黑寬帶、>20 μm的白寬帶、暗色團塊、上皮結構增厚、熒光素泄露等)和針對炎性特征的巴黎標準(血管充血、鱗片狀深色顆粒、腺體間隙增加、網(wǎng)狀結構變厚)[40]。有研究分別使用兩種分類法診斷膽管狹窄，結果顯示巴黎分類有更高的特異性，尤其在膽道支架的患者中，兩者特異性分別為73%和36%，彌補了邁阿密分類下支架置入和膽管炎易造成假陽性這一不足[41]。Dubow等[42]近年的研究將邁阿密及巴黎分類的各個良惡性標準結合后表明，pCLE診斷惡性病變的敏感性為83%、特異性提高到93%，并有90%的準確率，同時此研究還指出，在惡性標準中上皮增厚和暗團兩項可達到單項70%以上的敏感性，較其他指征有更強的判斷力。目前僅有少數(shù)研究報道pCLE相關并發(fā)癥，由靜脈注射熒光素或探針推進引起的不良事件率低于1%[34]。為將pCLE更廣泛應用于膽胰疾病，未來應對其與其他內鏡技術結合的效果、安全性、成本進一步研究。

4.3 光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)

這是一種通過光學成像觀察黏膜和黏膜下組織微觀結構的技術。因光波不需要特別的聲學耦合介質，OCT相較于以聲波為基礎的IDUS有更高的分辨率，此外它還能對周圍6 cm的組織進行表面下評估，較CLE有更大的范圍，且不受之前支架植入及炎癥、纖維化的影響[43-44]。新一代OCT結合了NVision探頭，提高了視野的寬度和深度，有優(yōu)良的區(qū)分上皮、結締組織和實質三個組織層的能力[45]。Tyberg等[46]的小樣本研究指出，新一代OCT對膽管癌的特征性圖像表現(xiàn)為上皮增厚伴突起、黏膜層狀結構消退、壁面反射增強，反之良性狹窄的上皮輪廓和黏膜分層清晰、低反射。最近的另一項較大樣本研究總結了9種OCT征象，再次驗證了上述結論，并提出腺體黏膜、高反射面、扇狀圖像是提高惡性腫瘤診斷率的良好指征[44]。而關于OCT對膽道疾病診治的規(guī)范化標準還有待進一步總結。

5 總結與展望

目前，膽管狹窄的鑒別診斷仍存在困境與挑戰(zhàn)，早期確診有助于惡性患者獲得最佳預后，并避免良性狹窄行不必要的手術。如上所述，內鏡技術是鑒別良惡性和明確病因的有力工具，臨床應用時應視具體病情、梗阻部位靈活選擇，如在一般影像檢查后，考慮膽道本身病變時可采用ERCP刷檢和活檢，仍不能確診可使用膽道鏡或EUS行病理檢測，在外源性壓迫引起的梗阻或遠端梗阻時，可首選EUS及抽吸活檢進一步診斷，近端狹窄可選用IDUS，同時還可結合技術成本、經(jīng)濟耗用和安全性等因素，選擇合適的輔助技術提高準確率，必要時實施鏡下膽道引流和支架置入等姑息治療。在開發(fā)新技術的同時，未來的研究重點之一應是各種主次方式的多樣化組合，以確立出一套系統(tǒng)且高效的診斷模式，從而達到更好的治療效果。