內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃印戒細胞癌的療效及非治愈性切除的危險因素分析

姜經(jīng)偉，胡青青，安方梅，占強，袁曉晨，伏亦偉，邢一鳴，王雷，呂瑛，徐桂芳,

早期胃印戒細胞癌(signet ring cell carcinoma，SRCC)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。Ha等[1]報道，浸潤到黏膜層，小于20 mm的SRCC中未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無淋巴管浸潤。此外，最近的另一項研究表明，小于10 mm、黏膜層浸潤的SRCC中未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴脈管浸潤[2]。早期胃SRCC的手術(shù)預(yù)后一般較好。Wang等[3]報道，與早期胃非SRCC的組織學(xué)類型相比，早期胃SRCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，預(yù)后較好。Hyung等[4]分析了933例早期胃癌(Early gastric carcinoma, EGC)患者，把其中的263例SRCC患者與670例其他組織學(xué)類型的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)與非SRCC患者相比，SRCC患者病變局限于黏膜層的比例更大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更低，因此他們認為早期胃SRCC患者可以選擇微創(chuàng)手術(shù)以提高生活質(zhì)量。隨著我國胃癌內(nèi)鏡診斷和治療水平的提高，早期胃SRCC可采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療。ESD的療效在早期分化型胃癌中得到了廣泛的研究。盡管有關(guān)于早期胃SRCC的臨床病理特征或生物學(xué)行為的研究，但國內(nèi)很少有中心研究ESD在早期胃SRCC中的療效。本研究旨在探討ESD對早期胃SRCC的治療效果，并探討ESD非治愈性切除的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2012年10月至2020年10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、南京市高淳人民醫(yī)院行ESD治療的62例早期胃SRCC病人的臨床病理資料。62例病灶中，35例為純SRCC；27例為混合型SRCC，含有印戒細胞癌和分化型癌成分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)診斷為EGC；②組織學(xué)類型包括SRCC成分；③術(shù)前經(jīng)計算機斷層掃描(Computed Tomography, CT)和超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasonography, EUS)證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行胃部手術(shù)或ESD；②術(shù)前有新輔助放化療史；③多發(fā)性早期胃癌；④合并其他部位原發(fā)癌。數(shù)據(jù)來自前瞻性建立的患者數(shù)據(jù)庫，包括每個患者的內(nèi)窺鏡、臨床和病理記錄、與手術(shù)相關(guān)的不良事件和術(shù)后結(jié)果。根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)對每份病理報告進行病理診斷。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為治愈性切除組34例和非治愈性切除組28例。收集患者性別、年齡、腫瘤大小及部位、大體分型、浸潤深度、切緣、潰瘍及術(shù)后隨訪情況等進行分析。本研究的設(shè)計和實施經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并得到患者的知情同意。

1.2 ESD治療

ESD治療由具有豐富ESD經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生進行?；颊邭夤懿骞?，使用丙泊酚(1.0 mg/kg)進行鎮(zhèn)靜麻醉，持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、氣道壓。使用Dual刀(KD-650L, Olympus, Tokyo, Japan)在病變周圍進行標(biāo)記，將生理鹽水、靛胭脂和稀釋腎上腺素(1∶100 000)的混合物注射至黏膜下層使其抬起。在標(biāo)記點周圍做黏膜環(huán)周切口，用Dual刀在黏膜下層剝離，直至完全剝離病變，切下的組織隨鏡取出。最后使用止血鉗(FD-410LR, Olympus)對可見的活動性出血血管進行電凝止血。所有切除的標(biāo)本立即固定在10%的緩沖福爾馬林溶液中，按照標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)標(biāo)本處理規(guī)范進行處理。由2名早癌診斷經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生獨立對每個標(biāo)本進行評估。根據(jù)WHO胃癌分型[5]，對標(biāo)本的組織學(xué)類型、浸潤深度、是否累及淋巴脈管、是否累及側(cè)切緣和垂直切緣等進行評估。

1.3 觀察指標(biāo)

腫瘤大小以組織學(xué)測量腫瘤的最長直徑為標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤位置分為胃的上1/3、中1/3、下1/3三部分。腫瘤的大體分型采用巴黎分型[6]。浸潤深度[7]分為黏膜層和黏膜下層。同時記錄淋巴管侵犯、血管侵犯的情況。潰瘍可分為開放性潰瘍或潰瘍性瘢痕，其組織學(xué)表現(xiàn)為黏膜肌層破裂和黏膜下層纖維化。幽門螺桿菌感染是通過病理、快速尿素酶試驗或碳13C-尿素呼氣試驗證實。萎縮性胃炎的定義來自于悉尼胃炎分類系統(tǒng)[8]。根據(jù)早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見，整塊切除的定義是病灶在內(nèi)鏡下整塊切除，并獲得單塊標(biāo)本。完全切除定義為水平和垂直切緣均為陰性的整塊切除。治愈性切除的定義為：病灶整塊切除、垂直切緣與水平切緣陰性、無脈管浸潤，且滿足以下條件：①直徑>2 cm，無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②直徑≤3 cm，可伴潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；③直徑≤2 cm，無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；④直徑≤3 cm，分化型淺層黏膜下癌[9]。在術(shù)后病理評估中，按照日本eCura評分系統(tǒng)，對患者ESD術(shù)后病理結(jié)果進行評分。eCura評分系統(tǒng)包括：腫瘤大小>30 mm(1分)，垂直邊緣陽性(1分)，黏膜下浸潤≥500 μm(1分)，靜脈浸潤(1分)，淋巴管浸潤(3分)。積分累加后分為 eCura A(0～1分)、eCura B(2～4分)、eCura C-1(0～4分；符合eCura A或B的其他條件，但未實現(xiàn)完整切除或水平切緣為陽性)、eCura C-2(5～7分)。

1.4 術(shù)后隨訪

患者在ESD術(shù)后3、6、12個月常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡+組織活檢、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT，隨后每年復(fù)查1次。自ESD術(shù)后第1天隨訪到隨訪截止日(2020-10-30)，計算患者術(shù)后生存時間。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

62例患者中位年齡為59歲(28～82歲)，男女比例為1.1∶1。吸煙者和飲酒者的比例均為25.8%。大多數(shù)腫瘤位于胃的下三分之一部(27例，43.5%)；大體類型上，0-IIc型較為多見(27例，43.5%)。17例(27.4%)患者感染幽門螺桿菌，萎縮性胃炎患者占56.1%。39例(62.9%)患者病灶大小≤20 mm；腫瘤浸潤至黏膜層(49例，79.0%)明顯多于浸潤至黏膜下層(13例，21.0%)。62例患者中，10例(16.1%)患者伴有潰瘍，黏膜層8例，黏膜下層2例；6例(9.7%)伴淋巴管浸潤，黏膜層1例，黏膜下層5例。10例(16.1%)患者切緣為陽性，其中水平切緣陽性5例，直徑均>20 mm，垂直切緣陽性6例，1例直徑≤20 mm，另外5例直徑>20 mm。有1例垂直切緣和水平切緣均為陽性。

2.2 ESD的短期療效

表1總結(jié)了ESD治療早期胃SRCC的療效。整塊切除率100%，完全切除率83.9%，治愈性切除率為54.8%。治愈性切除組的完全切除率(100%)明顯高于非治愈性切除組(64.3%)(P<0.001)。治愈性切除組無穿孔及遲發(fā)出血發(fā)生。非治愈性切除組有1例發(fā)生術(shù)中穿孔，予荷包縫合；有1例發(fā)生遲發(fā)出血，予內(nèi)鏡下止血。兩組均無其他術(shù)后并發(fā)癥。采用eCura評價系統(tǒng)[10]后，治愈性切除組均為eCura-A/B，其中eCura-A 有11例 (32.4%)，eCura-B 有23例(67.6%)。非治愈性切除組均為eCura-C1/C2，其中eCura-C1有2例(7.1%)，eCura-C2有26例(92.9%)。

表1 ESD治療早期胃SRCC的短期療效[n(%)]

2.3 ESD的長期療效

62例患者的中位隨訪時間為47.5個月(2.0～98.0個月)。ESD術(shù)后有29例患者(46.8%)追加了外科手術(shù)。34例治愈性切除的患者中，有9例(26.5%)追加了外科手術(shù)，術(shù)后無復(fù)發(fā)；28例非治愈性切除的患者中，有20例(71.4%)追加了外科手術(shù)，術(shù)后有2例(7.1%)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.113)。4例患者(6.5%)出現(xiàn)異時性癌，其中治愈性切除組2例，均為印戒細胞癌；非治愈性切除組2例，1例病理類型為中分化腺癌+印戒細胞癌，另一例為中分化腺癌+粘液腺癌，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.841)。4例(6.5%)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均出現(xiàn)在非治愈性切除組中。隨訪過程中，4例(6.5%)患者死亡，均發(fā)生在非治愈性切除組中。其中2例患者因術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移去世，1例患者因外科手術(shù)后大出血去世，1例患者因外科手術(shù)術(shù)后感染去世。見表2。而如圖1所示，ESD治愈性切除組的5年累積生存率(100%)，明顯高于ESD非治愈性切除組(85.7%)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.192,P=0.023)。

表2 ESD治療早期胃SRCC的長期療效[n(%)]

圖1 早期胃癌內(nèi)鏡治療后生存曲線(Kaplan-Meier法)

2.4 早期胃SRCC非治愈性切除的危險因素

根據(jù)ESD術(shù)后病理結(jié)果的評估，將病人分為治愈性切除及非治愈性切除兩組(見表3和表4)。單因素分析顯示，腫瘤大小(P<0.001)、浸潤深度(P<0.001)、潰瘍(P=0.002)、淋巴管浸潤(P=0.005)、血管浸潤(P=0.010)、垂直切緣陽性(P=0.005)和水平切緣陽性(P=0.010)與非治愈性切除有顯著相關(guān)性。非治愈性切除與患者年齡、性別、腫瘤位置、大體類型、吸煙史、飲酒史、合并幽門螺桿菌感染及萎縮性胃炎和含有混合型成分沒有顯著的相關(guān)性。多因素分析提示腫瘤直徑>20 mm(OR=59.73，95%CI=9.94～358.87，P<0.001)及潰瘍是(OR=24.49，95%CI=2.11～284.72，P=0.011)是早期胃SRCC非治愈性切除的獨立危險因素。

表3 62例早期胃SRCC非治愈性切除的危險因素的單因素分析

表4 62例胃早期SRCC非治愈性切除的危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

印戒細胞癌屬于未分化癌常見類型，早期尤其局限在黏膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后較好[1-4]。本研究中，從中國人早期胃SRCC基線資料顯示，該腫瘤多見于遠端胃，患者吸煙、飲酒及Hp感染率均低于30%，51.6%的癌發(fā)生于萎縮的背景，生長方式上以隆起型及凹陷型多見。本研究嚴(yán)格把握治療指征，≤20 mm的病灶占62.9%，局限于黏膜層的病灶占79.0%。對于早期胃SRCC在ESD術(shù)后治療效果的研究較少。本研究中，ESD治療的62例早期胃SRCC，整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率分別為100%、83.9%、54.8%。采用eCura評價系統(tǒng)后，治愈性切除組均為eCura-A/B；非治愈性切除組均為eCura-C1/C2，其中eCura-C2有26例(92.9%)。本研究的整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率高于韓國的一項研究[11]，該研究的整塊切除率為93.3% (83/89)，完全切除率為83.1% (74/89)，治愈性切除率為37.1% (33/89)。但是，我們?nèi)匀灰⒁?，ESD治愈性切除率仍較低。非治愈性切除的因素會影響治療策略的選擇，既往研究發(fā)現(xiàn)，位于上1/3胃、黏膜結(jié)節(jié)等因素為非治愈性切除的危險因素[12]。本研究中，單因素分析顯示腫瘤大小和浸潤深度、潰瘍、淋巴管浸潤、血管浸潤、垂直切緣陽性和水平切緣陽性是非治愈性切除的危險因素。多因素分析顯示腫瘤直徑>20 mm、潰瘍是非治愈性切除的獨立危險因素。較大的腫瘤(≥20 mm)在術(shù)前活檢時比較小的腫瘤更容易被低估，ESD完全切除率也更低[13-14]。早期胃SRCC微血管及微表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則，在窄帶光成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡(ME-NBI)觀察下，可見到螺旋狀的微血管結(jié)構(gòu)甚至破碎的微血管[15-18]。該特征可能有助于確定腫瘤的邊界，但其效果有限。因此，對于體積較大(≥20 mm)、組織學(xué)提示SRCC的腫瘤，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)意識到病變可能會超出預(yù)期，在行ESD時需要保持足夠的切除邊緣。對預(yù)后病變可能大于20 mm，則應(yīng)推薦患者外科手術(shù)。

早期胃癌的腫瘤邊緣很難明確界定，這一點在早期胃SRCC中更是如此。據(jù)報道，對于白光內(nèi)鏡難以確定的腫瘤邊緣，通過使用ME-NBI和VS(Microvascular and Microsurface)分類系統(tǒng)可以確認72.6%病灶的邊緣[19]。早期胃SRCC侵襲范圍更廣，盡管癌細胞已經(jīng)浸潤到固有層，但黏膜表面仍可呈現(xiàn)完整的上皮[20]。另一項研究表明，SRCC累及側(cè)切緣是很常見的[21]。根據(jù)組織學(xué)評估和臨床實踐經(jīng)驗，可以通過ME-NBI下多次活檢或四象限活檢，活檢標(biāo)本與明顯未發(fā)生癌變的組織之間保持1～2 cm的間隔，當(dāng)活檢病理報告證實活檢標(biāo)本沒有癌細胞時再確定切除的邊界。同時，活檢標(biāo)本的深度在ESD術(shù)前應(yīng)達到黏膜肌層，并至少離病灶邊緣5 mm，以確定側(cè)切緣。

本研究表明潰瘍和腫瘤直徑>20 mm對治愈性切除率有影響。在10例合并潰瘍的患者中，5個病灶術(shù)前活檢標(biāo)本診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變，而在ESD標(biāo)本中，病理診斷為SRCC。高級別上皮內(nèi)瘤變和EGC很難區(qū)分，為了解決臨床上的分類需要，日本胃癌協(xié)會最近修訂了胃活檢標(biāo)本的分組分類[22]，現(xiàn)在更接近維也納分類。我們總結(jié)EGC的特征是腫瘤的直徑較大，并存在潰瘍或潰瘍瘢痕病變，這種特征之前也有類似的報道[23-24]。因此，提高潰瘍的檢出率是關(guān)鍵，但有時小病變顯微鏡下可見潰瘍，內(nèi)鏡下卻不可見。值得注意的是，腫瘤浸潤在EUS下呈弓形低回聲區(qū)，潰瘍纖維化卻呈扇形低回聲區(qū)[25-26]，這可能有助于潰瘍的檢出。

在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)以下特點：部分腫瘤浸潤到黏膜下層的患者中可見淋巴脈管浸潤和腫瘤直徑>20 mm；部分腫瘤直徑>20 mm的患者中可見淋巴脈管浸潤和黏膜下層浸潤；部分伴潰瘍的患者腫瘤直徑>20 mm；部分淋巴脈管浸潤的患者的腫瘤直徑>20 mm。因此，我們可以總結(jié)出，影響治愈性切除的因素很多，而這些因素間關(guān)系密切。通過各種技術(shù)提高活檢的準(zhǔn)確性對于提高治愈性切除率具有重要意義，為此需要進一步探索。

ESD治療早期SRCC長期預(yù)后的研究相對較少。Park等[27]比較了早期未分化胃癌ESD與手術(shù)治療的效果，結(jié)果顯示111例ESD的患者中73例為SRCC，382例外科手術(shù)的患者中253例為SRCC。盡管ESD組的無病生存時間低于手術(shù)組(93.1月vs 117.8月,P<0.001)，但兩組總生存時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(99.8月 vs 114.5月,P=0.286)，5年生存率為96.6%。在本研究中，中位隨訪時間為47.5個月，治愈性切除的患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡。ESD非治愈性切除的28例患者中，20例追加了外科手術(shù)。隨訪中，2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，4例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，死亡的患者有4例，其中2例患者死于術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例患者死于外科術(shù)后大出血，1例死于外科術(shù)后感染。因此，對于非治愈性切除的患者應(yīng)強烈推薦追加手術(shù)治療。但是，患者術(shù)后仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而且追加外科手術(shù)后，術(shù)后并發(fā)癥也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。此外，我們的隨訪結(jié)果還顯示，ESD治愈性切除組的5年生存率為100%，明顯高于ESD非治愈性切除組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)差異 (P=0.023)，見圖1。

本研究存在一定的局限性。首先，這是一項非隨機設(shè)計的回顧性研究，選擇偏倚是不可避免的。但是，我們使用了一個嚴(yán)格的研究方案，包括一個連續(xù)的病人選擇程序和一個統(tǒng)一的排除方法來最小化選擇偏倚。其次，樣本量較小，ESD術(shù)后隨訪時間較短。因此，多中心、前瞻性和比較性的研究對驗證結(jié)果是必要的，同時，應(yīng)提高隨訪頻率。

綜上所述，本研究是一個多中心回顧性研究，明確ESD治療中國人早期胃SRCC的效果。對于達到ESD治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)的患者，術(shù)后5年生存率為100%。病變大小和潰瘍是非治愈性切除的獨立危險因素。為了達到更高的治愈性切除率，術(shù)前對腫瘤大小、潰瘍、浸潤深度、切緣、淋巴脈管浸潤等評估的準(zhǔn)確性需要進一步提高。