隱匿性右前游離壁慢旁道介導(dǎo)的房室折返性性心動(dòng)過速一例

宋洪勇 殷召 毛帥 方冬平 王守力

患者男性，23 歲，自2007 年開始出現(xiàn)心悸癥狀，無(wú)頭暈、黑矇，無(wú)暈厥等伴隨癥狀，持續(xù)數(shù)小時(shí)自行終止，上述心悸癥狀反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)誘發(fā)，呈突發(fā)突止。自2008年開始癥狀發(fā)作頻繁，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至2～3天不等。就診本院，心電圖檢查提示窄QRS波心動(dòng)過速，頻率140 次/分，PR＞RP′，Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)P′波直立，給予三磷酸腺苷(ATP)20 mg靜脈注射后前傳終止并恢復(fù)竇性心律。體格檢查無(wú)陽(yáng)性體征，肝功、腎功、電解質(zhì)、血凝、血常規(guī)、肌鈣蛋白、B型腦鈉肽及甲狀腺功能正常，胸片及心臟彩超未見異常。簽署手術(shù)知情同意術(shù)，行心臟電生理檢查及射頻消融治療。術(shù)中穿刺左側(cè)腋靜脈及右側(cè)股靜脈，4 極電極導(dǎo)管分別送至希氏束(His)及右室心尖(RVA)，10極電極導(dǎo)管放置于冠狀靜脈竇(CS)，其近端一對(duì)電極位于CS 口部，測(cè)AH 間期96 ms、HV 間 期41 ms。CS S1S1刺 激，350 ms 呈 文 氏 傳 導(dǎo)，CS S1S2程序刺激(500/400 ms，10 ms遞減)，呈遞減前傳，500/260 ms房室結(jié)前傳不應(yīng)，無(wú)跳躍現(xiàn)象。RVA S1S1刺激時(shí)His電極逆?zhèn)鰽 波最提前，A 波逆?zhèn)黜樞驗(yàn)镠is→CS9-10→CS7-8→CS5-6→CS3-4→CS1-2，呈遞減傳導(dǎo)(圖1)，320 ms呈文氏傳導(dǎo)(圖2)；RVA S1S2程序刺激(500/450 ms，10 ms遞減)，500/430 ms逆?zhèn)鰽 波順序改變(圖3)。RV 程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過速，呈H-V-A 傳導(dǎo)，逆?zhèn)鰽 波順序同心室刺激時(shí)一致(圖4)；在His不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激可見His及CS逆?zhèn)鰽 波提前激動(dòng)(圖4)，His逆?zhèn)鰽 波提前于CS；用His電極圍繞三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)，右前游離壁逆?zhèn)鰽 波最提前，考慮右側(cè)慢旁道。經(jīng)右側(cè)股靜脈更換8.5F L1長(zhǎng)鞘，送入藍(lán)把(強(qiáng)生)冷鹽水壓力灌注導(dǎo)管(ST)至三尖瓣環(huán)，RVA 起搏下圍繞三尖瓣環(huán)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示三尖瓣環(huán)11～12點(diǎn)位置逆?zhèn)鰽 波最提前，功率模式35 W 放電6 s后心室起搏旁道逆?zhèn)鹘K止(圖5、6)，鞏固放電480 s，心室起搏無(wú)旁道逆?zhèn)鳎娚頇z查心動(dòng)過速不能誘發(fā)、并排除慢徑路存在。術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者無(wú)心動(dòng)過速發(fā)作，心功能正常。

圖1 RVA S1 S1 刺激時(shí)的SA 間期

圖2 靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后，RVA S1 S1 320 ms刺激時(shí)的心內(nèi)電圖

圖3 RVA S1 S2 程序刺激時(shí)的心內(nèi)電圖

圖4 心動(dòng)過速時(shí)逆?zhèn)鰽 波順序的心內(nèi)電圖

圖5 Carto 3三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)

討論 隱匿性慢旁道的的主要電生理特征為傳導(dǎo)速度慢、頻率依賴性遞減傳導(dǎo)和文氏阻滯，其在臨床上多見于青年患者，心電圖特點(diǎn)為RP＞PR，P 波在Ⅱ、Ⅲ、a VF 導(dǎo)聯(lián)倒置，常反復(fù)發(fā)作且不易為抗心律失常藥物終止，心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速(per manent junctional reciprocating tachycardia，PJRT)。

隱匿性旁道通常位于房室環(huán)的后間隔部位，近年來(lái)的許多報(bào)道發(fā)現(xiàn)，隱匿性慢旁道也可出現(xiàn)在房室環(huán)的其他部位[1]；Gaita等[2]報(bào)道后間隔76%，中間隔12%，右后壁、右側(cè)壁、左后壁、左側(cè)壁分別為3%；近期亦有希氏束旁、心中靜脈等特殊部位隱匿性旁道的報(bào)道[3－4]。與典型或常見PJRT 不同的是，本例的房室旁道位于右前游離壁，體表心電圖PR＞RP′，其電生理特點(diǎn)符合隱匿性慢旁道的特點(diǎn)，該位置隱匿性慢旁道鮮有報(bào)道，并且心動(dòng)過速時(shí)Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)的P波呈直立，這與旁道的心房插入部位在前游離壁有關(guān)。因此，隱匿性慢旁道可位于房室環(huán)的任何部位，但仍以后間隔最為常見。PJRT 其實(shí)是一種誤稱，目前真正的術(shù)語(yǔ)應(yīng)為持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過速，是激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前傳而經(jīng)具有遞減性傳導(dǎo)特性的特殊慢旁道逆?zhèn)鞫纬烧鄯淡h(huán)的一種心動(dòng)過速。

圖6 放電消融前后右室起搏標(biāo)測(cè)電圖