敘事療法對(duì)肺癌患者疼痛應(yīng)激、心理彈性和生活質(zhì)量的影響

李丹，李文靜，程琳博

河南省省立醫(yī)院門診部，鄭州 450000

隨著環(huán)境惡化及人們生活習(xí)慣的改變，肺癌的發(fā)病率日益增高。由于早期缺乏特異性的臨床癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已至中晚期，臨床療效及預(yù)后不佳。惡性腫瘤本身疼痛及治療過程中的并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者生理及心理造成雙重負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)煩躁不安、焦慮抑郁等負(fù)性心理，影響其治療依從性、日常工作及社會(huì)生活。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肺癌患者的生存期有所延長(zhǎng)，如何有效改善患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。敘事療法是通過具體敘事技巧實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷并與心理治療相結(jié)合，目前，越來越多的學(xué)者致力于敘事療法在惡性腫瘤中的應(yīng)用效果，但在肺癌中的報(bào)道較少。心理彈性是反映患者面對(duì)壓力或困境時(shí)的心理狀態(tài)，已有研究顯示，良好的心理彈性可減輕患者的應(yīng)激障礙，提高其自我效能，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究旨在探討敘事療法對(duì)肺癌患者疼痛應(yīng)激、心理彈性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月河南省省立醫(yī)院收治的肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；③年齡＜75歲；④TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期，未行手術(shù)治療，給予放化療；⑤生存期≥3個(gè)月；⑥認(rèn)知、溝通、書寫能力無障礙；⑦城鎮(zhèn)或市區(qū)居民，年收入≥3萬元；⑧家庭近半年未發(fā)生重大負(fù)性事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②合并嚴(yán)重心腦、肝腎疾??；③精神狀態(tài)不佳或合并精神疾??；④既往接受過類似的心理健康治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例肺癌患者，依據(jù)干預(yù)方法分為觀察組（n=65）和對(duì)照組（n=55），對(duì)照組患者給予常規(guī)宣教心理疏導(dǎo)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予五步式敘事療法干預(yù)。觀察組中男40例，女25例；年齡54～70歲，平均（62.13±4.97）歲；病程4～15個(gè)月，平均（9.24±3.25）個(gè)月；TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期34例；文化程度：初中及以下36例，高中及以上29例；職業(yè)：工人33例，農(nóng)民26例，干部6例。對(duì)照組中男35例，女20例；年齡53～72歲，平均（62.24±3.96）歲；病程3～15個(gè)月，平均（9.12±3.16）個(gè)月；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期29例；文化程度：初中及以下31例，高中及以上24例；職業(yè)：工人29例，農(nóng)民23例，干部3例。兩組患者性別、年齡和病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)宣教及心理疏導(dǎo)，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，解答患者的疑問，對(duì)需要幫助的患者給予幫助，給予負(fù)性情緒明顯的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

觀察組患者在常規(guī)宣教及心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予五步式敘事療法干預(yù)，每周2次，每次30～40 min，連續(xù)干預(yù)2周。首先成立干預(yù)小組，選取3名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行敘事方法與技巧培訓(xùn)并通過考核后，采取一對(duì)一形式在醫(yī)院門診治療室對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，具體包括以下5個(gè)方面：①外化，包括問題命名、詢問影響、評(píng)估影響、論證評(píng)估，即給患者患病或治療過程中存在的問題及障礙命名，將患者本身與問題本身分開，幫助患者客觀的面對(duì)問題，進(jìn)而增強(qiáng)患者對(duì)疾病的掌控度，增強(qiáng)其面對(duì)疾病、戰(zhàn)勝困難的勇氣。②解構(gòu)，即尋找問題存在的根本原因，將問題還原至原有的社會(huì)脈絡(luò)中，探討疾病對(duì)社會(huì)、家庭及個(gè)人生活的影響，進(jìn)而拓展患者的敘事空間。③改寫，即找尋問題外的生活，將過去或最近發(fā)生的例外正向事件向現(xiàn)在和未來遷移，通過積極的自我認(rèn)同逐步取代消極的心理情緒。④外部見證人，與患者家屬共同通過患者的表達(dá)、共鳴、觸動(dòng)、好奇等去陪伴和見證患者的故事及遭遇，融入患者的親身經(jīng)歷中，給予患者心理安慰與情感支持，使患者充分感受到自身存在的價(jià)值和意義。⑤文件，根據(jù)患者不同的情感需求，選擇證書、獎(jiǎng)狀、工藝品等記錄其心理歷程，幫助患者樹立正確積極的人生觀。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛應(yīng)激因子干預(yù)前后，分別抽取兩組患者的晨起空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血清，采用放射免疫法檢測(cè)血清P物質(zhì)、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、皮質(zhì)醇、前列腺素E（prostaglandin E，PGE）水平。

1.3.2 情緒狀態(tài)干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和正負(fù)性情緒量表（positive and negative affect scale，PANAS）評(píng)估兩組患者的情緒狀態(tài)。SAS量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目將“沒有或很少時(shí)間”“小部分時(shí)間”“相當(dāng)多時(shí)間”“絕大部分或全部時(shí)間”依次對(duì)應(yīng)1～4分。SAS中第5、9、13、17、19條目是反向評(píng)分條目，轉(zhuǎn)化后計(jì)分?？偡?0～80分，評(píng)分越低表示焦慮程度越輕。SDS量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目將“從無或偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来螌?duì)應(yīng)1～4分?？偡?0～80分，評(píng)分越低表示抑郁程度越輕。PANAS量表由 PA（positive affect）和NA（negative affect）兩個(gè)分量表組成，各包括10個(gè)情緒描述詞測(cè)項(xiàng)，每個(gè)測(cè)項(xiàng)中將“幾乎沒有”“比較少”“中等程度”“比較多”“極強(qiáng)”依次對(duì)應(yīng)1～5分。兩個(gè)分量表分別計(jì)分，總分均為10～50分，評(píng)分越高表示該類情緒體驗(yàn)越強(qiáng)烈。

1.3.3 心理彈性干預(yù)前后，采用心理彈性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）評(píng)估兩組患者的心理彈性。包括堅(jiān)韌（13個(gè)條目）、自強(qiáng)（8個(gè)條目）、樂觀（4個(gè)條目）共25個(gè)條目，每個(gè)條目將“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)常”“幾乎總是”依次對(duì)應(yīng)0～4分。各維度分別計(jì)分，評(píng)分越高表示心理彈性越高。

1.3.4 生活質(zhì)量干預(yù)前后，采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷（the MOS item-short form health survey，SF-36）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。包括社會(huì)功能、情感職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理職能、總體健康8個(gè)維度共36個(gè)條目，每個(gè)維度含2～10個(gè)條目，各維度總分均為100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛應(yīng)激因子水平的比較

干預(yù)前，兩組患者P物質(zhì)、NE、皮質(zhì)醇、PGE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者P物質(zhì)、NE、皮質(zhì)醇、PGE水平均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者P物質(zhì)、NE、皮質(zhì)醇、PGE水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者疼痛應(yīng)激因子水平的比較

2.2 情緒狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS及PANAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者PA分量表評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，SAS、SDS和NA分量表評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者PA分量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，SAS、SDS和NA分量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS及PANAS評(píng)分的比較

2.3 心理彈性的比較

干預(yù)前，兩組患者CD-RISC量表各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者CD-RISC量表各維度評(píng)分及總分均明顯高于本組干預(yù)前，且觀察組患者CD-RISC量表各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者CD-RISC量表評(píng)分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表評(píng)分的比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，肺癌患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，但肺癌本身及長(zhǎng)期的治療過程會(huì)使患者產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，醫(yī)療費(fèi)用高昂，患者易出現(xiàn)疲憊焦慮、恐懼不安等消極應(yīng)激心態(tài)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，采取有效的心理干預(yù)方法，對(duì)改善患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量有重要意義。敘事療法作為一種心理學(xué)與人文醫(yī)學(xué)巧妙結(jié)合的后現(xiàn)代心理干預(yù)模式，正處于由理論向臨床實(shí)踐應(yīng)用的快速發(fā)展階段。

P物質(zhì)、PGE是急慢性疼痛中分泌增加的疼痛介質(zhì)，NE、皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下受中樞神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)而大量分泌的應(yīng)激激素。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者P物質(zhì)、NE、皮質(zhì)醇、PGE水平均明顯低于對(duì)照組，表明敘事療法可減輕肺癌患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)。分析原因可能是因?yàn)閿⑹炉煼赏ㄟ^幫助患者重拾生活滿意度和樂觀向上精神使其在面對(duì)壓力應(yīng)激時(shí)仍能保持平靜良好的心態(tài)，以提高患者的適應(yīng)能力，增強(qiáng)機(jī)體及心理面對(duì)各種問題及刺激的抵抗力，因此觀察組患者的應(yīng)激水平更低。李慶安等研究證實(shí)，心理干預(yù)可減輕肺癌患者的抑郁情緒，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者PA分量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，SAS、SDS和NA分量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說明敘事療法作為心理干預(yù)措施的一種，可有效改善肺癌患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。這可能是因?yàn)閿⑹炉煼梢詭椭颊邚膯栴}中解脫出來，減輕腫瘤本身及治療帶來的痛苦，減輕其消極心理，尋找并重構(gòu)美好生活，幫助患者積極的面對(duì)困難。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者CD-RISC量表各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，說明敘事療法可增強(qiáng)肺癌患者的心理彈性，這是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員通過敘事療法在關(guān)注患者病情同時(shí)，更能體會(huì)患者的心理創(chuàng)傷，進(jìn)而采取問題外化、故事述說、結(jié)構(gòu)與重塑等具體細(xì)化方式，幫助患者尋找生命中的積極事件，拼貼生活中的美好片段，克服內(nèi)心的恐懼憂慮，樹立樂觀堅(jiān)強(qiáng)的信念，使其在面對(duì)問題應(yīng)激時(shí)仍能以堅(jiān)韌自強(qiáng)的姿態(tài)成功應(yīng)對(duì)。李玉華和陳立章的研究證實(shí)，心理治療可改善肺癌患者的生活質(zhì)量，與本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致，表明敘事療法可提高肺癌患者的生活質(zhì)量。敘事療法通過緩解患者的負(fù)性情緒，以積極陽光的心理面對(duì)疾病、家庭及社會(huì)生活，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，敘事療法可有效降低肺癌患者的疼痛應(yīng)激水平，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，增強(qiáng)心理彈性，提高生活質(zhì)量。