腫瘤分子標志物在膀胱癌診斷中的研究進展

李成文，劉暢

天津市第四中心醫(yī)院泌尿外科，天津 300140

膀胱癌是一種發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，病因較為復雜，目前尚未明確，遺傳原因、長期吸煙或者接觸致癌物質(zhì)均為致病原因。膀胱癌的臨床癥狀主要包括尿頻、血尿、尿痛等膀胱刺激綜合征，由于膀胱癌早期癥狀不明顯，難以引起患者重視，因此在確診時大量患者已處于中晚期，導致疾病預后情況較差。膀胱癌的種類包括膀胱尿路上皮癌、膀胱腺癌等，不同程度的腫瘤臨床一般采取不同的檢查及治療方式。腫瘤分子標志物是可以反映腫瘤在機體內(nèi)存在情況的觀察指標，在健康人體內(nèi)幾乎不存在，而在惡性腫瘤患者的機體內(nèi)，可以檢測到較高含量，腫瘤分子標志物的含量高低可以反映腫瘤的性質(zhì)，可以幫助診斷腫瘤的發(fā)生、發(fā)展情況，部分腫瘤分子標志物檢查方法對患者傷害較小，易被患者接受。

1 膀胱癌診斷歷史

膀胱鏡是醫(yī)學領(lǐng)域診斷疾病內(nèi)鏡的開端，起始于19世紀，從清朝末期至民國期間，在世界廣泛使用的膀胱鏡開始傳入國內(nèi)，其功能不僅可以診斷膀胱癌，也可用于診斷泌尿系統(tǒng)其他疾病，主要使用的型號有Nitze-Leiter膀胱鏡、Young氏膀胱鏡等。Nitze-Leiter膀胱鏡使用電力光源，降溫使用冷水，是現(xiàn)代膀胱鏡的先驅(qū)模型。在當時的年代，膀胱鏡屬于精密儀器中的一類，在醫(yī)學領(lǐng)域備受重視，隨后，國內(nèi)泌尿外科界開始大力發(fā)展膀胱鏡的應用，1970年后，冷光源技術(shù)與光纖技術(shù)使得國內(nèi)內(nèi)鏡的發(fā)展取得明顯進步，同時，膀胱鏡的應用也得到了顯著進展。

2 腫瘤分子標志物在膀胱癌診斷中的應用

2.1 腫瘤分子標志物的理論基礎(chǔ)

膀胱癌發(fā)生時，染色體結(jié)構(gòu)異常十分常見，不同類型膀胱癌染色體突變的類型也不同，早期膀胱癌的發(fā)生與9號染色體關(guān)系密切，然而早期膀胱癌缺少特異性癥狀，因此患者在確診時，往往已達到疾病中期，早期膀胱癌的病理改變難以被檢查到，因此染色體異常對診斷膀胱癌具有十分顯著的臨床意義。據(jù)Ichikawa等研究報道，人體中18號染色體的缺失已成為膀胱癌發(fā)病的初始基因事件，在此染色體的遠端區(qū)域，是膀胱癌的發(fā)病潛在位點，因此將18號染色體作為檢測膀胱癌的指標。除此之外，13號染色體也被認為與膀胱癌的發(fā)生顯著相關(guān)。腫瘤的發(fā)生與各基因的表達呈顯著相關(guān)，原癌基因中的表皮生長因子受體可被原癌基因c-erbB模擬進行工作，在機體未收到外來刺激時，也可以使靶蛋白發(fā)生酪氨酸激酶反應，使得細胞核內(nèi)可以持續(xù)接受增生信號，使細胞過度增生，除此之外，高表達的人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因也可以導致人體發(fā)生膀胱癌。p53是抑癌基因中的一種，它的突變被認為與膀胱癌的發(fā)生有密切關(guān)系，突變型p53編碼的p53蛋白比正常p53蛋白半衰期長，所以在檢測時只有突變后的p53編碼的p53蛋白可以被檢測到，p53蛋白可調(diào)節(jié)細胞凋亡過程。

2.2 腫瘤分子標志物檢查的研究進展

腫瘤分子標志物檢查的應用至今已有150多年，此技術(shù)的發(fā)展包括放射免疫顯像、熒光原位雜交、免疫組織化學、熒光標記探針的免疫熒光測定、酶聯(lián)免疫吸附試驗等，用于分子標志物檢查的技術(shù)較多，但應用于臨床的只有幾種，包括酶促化學反應染色的免疫細胞化學、免疫組織化學等，基本應用于腫瘤組織病理診斷，其他各類檢測手段用于定位診斷、指導外科手術(shù)等不同工作中。在20世紀90年代后期，計算機應用在醫(yī)學界普及，人類基因組測序也逐漸實現(xiàn)，發(fā)展準確、效率高的測定方法成為重要任務。臨床選擇先進的儀器及檢測技術(shù)后，檢測結(jié)果的準確性也得到了明顯提升，但在檢測中依然存在許多因素影響檢測結(jié)果，例如患者的準備工作，標本的采集、運送過程均需嚴格遵循相關(guān)規(guī)定，送檢人員應與檢測人員嚴密配合；掌握不同檢測技術(shù)之間的不同及各檢測方法的局限性也是監(jiān)測重點，早期膀胱癌患者指標與健康人群的差異需要仔細甄別；標本的保存方法及時間也會影響檢測結(jié)果，血清分離時間過長、患者在檢查前是否用藥，都是檢測人員應考慮的影響因素。腫瘤分子標志物的正常參考范圍取決于使用儀器、技術(shù)，以及制定參考值范圍時采集的人群分布情況，不同年齡、性別的人群，腫瘤的性質(zhì)不同均會使檢測指標上下浮動，最好對同一患者進行不同腫瘤階段、治療前后腫瘤分子標志物水平檢測，以獲得最準確數(shù)值。

2.3 腫瘤分子標志物在膀胱癌診斷、預后和復發(fā)中的應用

核基質(zhì)蛋白22存在于人的尿液中，是診斷膀胱癌的依據(jù)，由于腫瘤細胞異常增殖且非?；钴S，在細胞凋亡過程中，可在患者尿液中檢測到。在一定程度上，該分子可反映腫瘤細胞的增殖情況。有研究證實，患者尿液中核基質(zhì)蛋白22的含量可作為診斷膀胱癌的腫瘤分子標志物。

膀胱腫瘤相關(guān)抗原檢測可提高篩選患者早期腫瘤的診斷能力，配合膀胱鏡檢查，可對腫瘤復發(fā)情況進行準確診斷和預測，該抗原的檢測方法簡單，靈敏度較高，具有較高的診斷價值。

細胞角質(zhì)蛋白19作為分子質(zhì)量較高的蛋白質(zhì)，當惡性腫瘤存在時，蛋白酶對細胞的降解使其進入血液中，在血液中可檢測其含量升高。有研究發(fā)現(xiàn)，通過對其檢測，對于復發(fā)的患者，靈敏度不高，因此，該分子可作為診斷膀胱癌的指標，但不能作為預測預后的指標。

端粒酶是一種蛋白酶，也是基本的核蛋白逆轉(zhuǎn)錄酶，可將端粒DNA加至真核細胞染色體末端，把DNA復制損失的端粒填補起來，使端粒修復延長，使其不會因細胞分裂損耗，增加細胞分裂次數(shù)。端粒酶在正常人體組織中的活性被抑制，在腫瘤中被重新激活，從而可能參與惡性轉(zhuǎn)化。經(jīng)研究證實，膀胱癌患者尿液中均可表達端粒酶的活性，對膀胱癌的診斷靈敏度和特異度均較高，尤其對于原位癌患者的診斷價值非常高，準確度也較高，而在膀胱癌術(shù)后患者的復發(fā)檢測中，假陽性率較高，高達23%左右，主要出現(xiàn)在良性尿路疾病中。

miRNA是一類廣泛存在于生物機體內(nèi)的小RNA，與抑癌和促癌顯著相關(guān)。有研究表明，在膀胱癌患者的血液和尿液中，miRNA的表達與健康人不同，因此可通過檢測miRNA是否在血液或尿液中存在高表達情況來判斷患者是否發(fā)生早期膀胱癌，不同miRNA序列在不同分期膀胱癌中的表達也存在不同，通過提取RNA實驗，得出miRNA-143/145高表達與疾病的侵襲情況顯著相關(guān)，且可對早期膀胱癌的進展進行預測，這一發(fā)現(xiàn)可對診斷膀胱癌的方法提供新思路。

以上分子可作為膀胱癌患者的診斷、預后和復發(fā)指標，但與膀胱鏡檢查相比，這些分子的檢測都會存在差異性，會因為各種因素導致診斷的失誤，而膀胱鏡檢查可直觀觀察患者的膀胱，可區(qū)分膀胱壁突起是真正病變還是黏膜褶皺，對于懷疑病變的部位，可直接取活檢。

2.4 腫瘤分子標志物診斷膀胱癌的方法

臨床醫(yī)師及檢測人員應對核基質(zhì)蛋白22、膀胱腫瘤相關(guān)抗原、細胞角質(zhì)蛋白19、端粒酶、miRNA與腫瘤發(fā)生發(fā)展、診斷、治療、預后關(guān)系進行掌握，檢查的標本采集包括實體腫瘤、細胞、血液、尿液等，采集腫瘤標本，病理科實驗室進行病理組織活檢。組織活檢的目的是明確腫瘤性質(zhì)，查明腫瘤侵犯范圍及基因突變情況，如果合并基因突變情況，應使用腫瘤靶向藥物治療，目前基因突變導致的惡性腫瘤，靶向藥物是作用明顯的治療方法。采集血液時，應注意采集空腹靜脈血，混勻后37℃溫水浴放置10 min，以2000 r/min離心20 min，取上清液，獲取血漿miRNA及其他分子，使用磁珠法及其他多種方法提取循環(huán)血中的miRNA。目前臨床常用循環(huán)miRNA定量檢測方法有免疫放射法、實時熒光定量聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）法等，使用血漿miRNA作為檢測對象的優(yōu)點包括血漿miRNA可通過抽血獲得，對患者損傷較小，血漿miRNA檢測結(jié)果較為準確，不易被其他因素影響。對于膀胱癌的診斷標準，還是以膀胱鏡檢查和活檢為準。

3 小結(jié)

膀胱癌在惡性腫瘤中較為常見，類型多樣，包括鱗狀細胞癌、腺癌等，膀胱癌在最早可無癥狀出現(xiàn)，且由于發(fā)病者以年齡較大者居多，因此多數(shù)患者不能察覺疾病發(fā)展，在確診時大多處于中晚期，疾病預后較差。膀胱癌診斷方法多樣，包括B超檢查、尿常規(guī)檢查等，確診需要膀胱鏡檢查或細胞活檢，細胞活檢會給患者帶來較大傷害，且存在假陰性可能，因此臨床需要高靈敏度、高準確度的檢測方法。由于患者機體內(nèi)腫瘤發(fā)生時，基因會發(fā)生突變，因此檢測腫瘤分子標志物具有診斷膀胱癌的臨床價值。

以往臨床使用的包括內(nèi)鏡檢查、影像學檢查在內(nèi)的多種檢查方式發(fā)展迅速，在腫瘤診斷中具有明顯優(yōu)勢，在一些疾病的確診中成為不可替代的方法，但也仍然存在多種腫瘤疾病需要病理學檢查才能確診，腫瘤的生長情況、侵襲程度在經(jīng)過明確檢查后才能得到，臨床需要真實、準確的診斷方式，才可能為患者采取最適合的治療方法。目前的病理學診斷在逐漸擴展至分子領(lǐng)域，從分子的角度認識腫瘤的生物學特性，從基因的水平判斷疾病的發(fā)生，從多角度結(jié)合多種結(jié)果和規(guī)律去探尋腫瘤標志物檢測的準確度，比較不同檢測方式的優(yōu)缺點，采用互補的模式提高對膀胱癌的診斷特異度。最終，腫瘤分子標志物的檢測將成為膀胱癌檢測中不可或缺的一項指標。