復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤的免疫治療

李慧茹，馬紅梅，楊麗萍

1承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 承德 067000

2滄州市人民醫(yī)院血液科，河北 滄州 061000

3粵北人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣東 韶關(guān) 512000

多發(fā)性骨髓瘤（mutiple myeloma，MM）是一種B細胞惡性腫瘤，由異常漿細胞聚集引起的貧血、骨痛、腎功能不全、高鈣血癥等。中國MM發(fā)病率約為6.88/10萬，是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。MM多次復(fù)發(fā)不可治愈，終將演變成復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤（relapsed and refractory multiple myeloma，RRMM），主要原因：①隨著意義不明的單克隆免疫球蛋白血癥、冒煙型骨髓瘤、活動性骨髓瘤及RRMM的進展，越來越多的細胞遺傳學(xué)異常，克隆演變、亞克隆的異質(zhì)性可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)進展；②骨髓瘤干細胞雖然數(shù)量很少，但具有自我更新、無限增值、多向分化的能力；③MM細胞與骨髓間充質(zhì)干細胞的相互作用，使骨髓微環(huán)境中細胞因子、趨化因子和可溶性因子如白細胞介素（interleukin，IL）-6、胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）升高。IL-6可激活促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）和磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）通路，不僅使腫瘤生長，還會導(dǎo)致其產(chǎn)生耐藥性。本綜述主要從免疫調(diào)節(jié)劑、單克隆抗體、免疫檢查點抑制劑、嵌合抗原受體T細胞免疫療法等方面闡述RRMM的免疫治療進展。

1 免疫調(diào)節(jié)劑（immunomodulator，IMiD）

20世紀50年代，沙利度胺作為鎮(zhèn)靜催眠藥用于治療孕期的惡心嘔吐，但因?qū)е绿汉１然味耸小?999年Singhal等首先基于其抗血管生成作用進行的臨床試驗中觀察了沙利度胺單藥治療84例RRMM患者的臨床療效，結(jié)果顯示，10%的患者達到完全緩解（complete response，CR）或者接近CR，從此進入沙利度胺治療RRMM的時代。當時研究僅發(fā)現(xiàn)沙利度胺與輔助性T細胞的相互作用造成IL-4、IL-5、γ干擾素（interferon，IFN-γ）等細胞因子的變化，因此被歸類為免疫調(diào)節(jié)劑，但IMiD如何抗MM作用尚未闡明。直到2010年之后，人們發(fā)現(xiàn)CRBN蛋白是IMiD發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗增殖活性的直接靶標，也是致畸的直接靶點，從而闡明了IMiD抗MM作用的機制。IMiD通過結(jié)合CRBN降解B細胞轉(zhuǎn)錄因子Ikaros家族鋅指蛋白（Ikaros family zinc finger proteins，IKZF）1、3，不僅可以上調(diào)IL-2來刺激自然殺傷（natural kill，NK）細胞發(fā)揮抗MM作用，還可以抑制下游干擾素調(diào)節(jié)因子 4（interferon regulatory factor，IRF4）、MYC基因表達進而抑制MM細胞增殖。此外敲除CRBN能使下游靶蛋白IRF4的表達下調(diào)，進一步導(dǎo)致骨髓瘤細胞的凋亡。

CC-220治療RRMM時較來那度胺、泊馬度胺可更緊密地結(jié)合CRBN且降解IKZF1、IKZF3作用更強。來那度胺和泊馬度胺可以通過增加NK細胞的數(shù)量及活性從而增強其介導(dǎo)抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）來增強單克隆抗體的作用。此外IMiD還可增強巨噬細胞的腫瘤細胞殺傷活性，增強介導(dǎo)抗體依賴的細胞介導(dǎo)的吞噬作用（antibody-dependent cellular phagocytosis，ADCP）。來那度胺可降低T細胞、NK細胞和骨髓瘤細胞上程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）的表達，與免疫檢查點抑制劑可能具有協(xié)同作用，且IMiD與地塞米松聯(lián)合使用會增加RRMM的治療效果。由于沙利度胺具有周圍神經(jīng)病變、疲勞、便秘、血栓形成等不良反應(yīng)，現(xiàn)已逐漸被來那度胺代替，來那度胺外周神經(jīng)病變較少，通過調(diào)整用藥劑量可降低骨髓抑制毒性。Dimopoulos等將341例既往接受過一種治療的RRMM患者依據(jù)來那度胺+地塞米松聯(lián)合或不聯(lián)合卡菲佐米分為兩組，結(jié)果顯示，聯(lián)合卡菲佐米組（n=184）客觀緩解率（objective response rate，ORR）更高（87.0%vs 70.1%，P＜0.05），達到非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）及以上的患者更多（76.1%vs 43.3%，P＜0.05），中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）更長（29.6個月vs 17.6個月，P＜0.05）。有關(guān)研究顯示，在聯(lián)合研究中，來那度胺及地塞米松聯(lián)合或不聯(lián)合卡菲佐米、達雷妥尤單抗、埃羅妥珠單抗均取得很好效果，改善了RRMM患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。當來那度胺耐藥時，泊馬度胺仍可以與上述藥物聯(lián)合治療RRMM。

2 單克隆抗體

2.1 埃羅妥珠單抗

CS1是一種在MM細胞表面高表達的糖蛋白，可促進腫瘤細胞生長，這提示CS1可以是治療MM的靶標。埃羅妥珠單抗是一種靶向于CS1的人源性免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G1單克隆抗體，對MM細胞的作用機制：直接激活NK細胞；NK細胞介導(dǎo)ADCC；誘導(dǎo)巨噬細胞的活化，通過介導(dǎo)ADCP殺死MM細胞。埃羅妥珠單抗單藥治療RRMM時未顯示出單藥活性，甚至部分患者發(fā)生疾病進展（progressive disease，PD）。Dimopoulos等將納入的646例RRMM依據(jù)來那度胺和地塞米松聯(lián)合或不聯(lián)合埃羅妥珠單抗（10 mg/kg）分為兩組，聯(lián)合埃羅妥珠單抗組（n=321）的ORR較高（79%vs 66%，P＜0.05）、4年無進展生存（progression free survival，PFS）率較高（21%vs 14%，P＜0.05）、4年總生存（overall survival，OS）率較高（50%vs 43%，P＜0.05），研究表明，聯(lián)合埃羅妥珠單抗治療RRMM具有較高安全性的同時有很好的療效，不良事件主要是血液學(xué)毒性和疲勞，但仍需進一步的臨床研究驗證。

單克隆抗體靶向腫瘤抗原時，理想情況下它們應(yīng)在惡性細胞表面上高表達，不由其他類型細胞表達，MM細胞潛在的靶標包括CD38、CD40、CD56、CD138、CD74、CD47等。目前研究主要集中在MM細胞高表達的CD38和CS1，埃羅妥珠單抗（抗CS1）和達雷妥尤單抗（抗CD38）于2015年獲得了批準治療RRMM。

2.2 達雷妥尤單抗

CD38是一種Ⅱ型跨細胞膜糖蛋白，在骨髓瘤細胞表面高表達。臨床上研發(fā)出3種抗CD38單克隆抗體包括達雷妥尤單抗、伊沙妥昔單抗和MOR202，目前達雷妥尤單抗已開始臨床使用。

達雷妥尤單抗具有多種作用機制：補體依賴性細胞毒性（complement-dependent cytotoxicity，CDC）、ADCC、ADCP、誘導(dǎo)凋亡作用及免疫調(diào)節(jié)作用，達雷妥尤單抗的免疫調(diào)節(jié)作用是通過減少骨髓內(nèi)免疫抑制細胞以及增加T細胞消除免疫抑制，表明能夠增強免疫系統(tǒng)的藥物可能是與達雷妥尤單抗聯(lián)合的首選。MM中CD38的高表達可能是程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）/PD-L1抑制劑抵抗的主要機制，Stocker等分析了18例新診斷的MM采用硼替佐米、來那度胺和地塞米松聯(lián)合或不聯(lián)合達雷妥尤單抗治療，觀察不同時間點免疫細胞上CD38和PD-L1的表達，研究發(fā)現(xiàn)，達雷妥尤單抗通過消耗表達CD38最強的漿細胞樣樹突狀細胞并阻止抗原呈遞細胞PD-L1表達上調(diào)，抑制免疫逃逸，這為開發(fā)針對MM患者的CD38和PD-1/PD-L1聯(lián)合治療提供了新的證據(jù)。在MM小鼠模型中，CD38抗體和PD-1抗體的組合優(yōu)于單藥抗腫瘤活性，這兩種抗體在RRMM中的聯(lián)合臨床試驗正在進行中。

與埃羅妥珠單抗不同，RRMM患者中達雷妥尤單抗單藥臨床試驗有很好的療效。在達雷妥尤單抗以16 mg/kg劑量單藥治療的匯總分析中，148例RRMM患者的既往中位治療線數(shù)為5，86.5%的患者對蛋白酶體抑制劑和IMiD耐藥，結(jié)果顯示，ORR為31.1%，包括3例嚴格意義完全緩解（stringent complete response，sCR）、4例CR、13例VGPR，中位PFS和OS分別為4.0、20.1個月。僅2.7%患者出現(xiàn)輸液不良反應(yīng)，表現(xiàn)為支氣管痙攣、呼吸困難、缺氧、高血壓，大部分不良反應(yīng)發(fā)生在第一次輸液時，于第二次輸液前使用抗組胺、皮質(zhì)類固醇等藥物即可緩解，因此，達雷妥尤單抗被美國食品藥品管理局批準為單藥治療RRMM，單藥試驗初步證明了達雷妥尤單抗的安全性及有效性，三藥聯(lián)合使RRMM獲得更快緩解、更深緩解。Bahlis等將納入的569例RRMM依據(jù)來那度胺+地塞米松聯(lián)合或不聯(lián)合達雷妥尤單抗（16 mg/kg）分為兩組，聯(lián)合組（n=286）的ORR較高（92.9%vs 76.4%，P＜0.05），達到VGPR及以上的患者更多（80.4%vs 49.3%，P＜0.05），中位隨訪44.3個月后，聯(lián)合組中位PFS延長（44.5個月vs 17.5個月，P＜0.05）。達雷妥尤單抗+地塞米松+硼替佐米/卡菲佐米/來那度胺/泊馬度胺三藥組合方案在RRMM治療中均可以選擇。

3 免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）

在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤細胞通過表達其表面的檢查點受體配體，從而避免被宿主淋巴細胞檢測和破壞。ICI通過阻斷抑制性信號通路，激活免疫反應(yīng)，促進免疫介導(dǎo)的腫瘤細胞消除。在MM患者中，ICI主要包括PD-1抑制劑、PD-L1抑制劑等。PD-1是一個主要表達在活化T細胞上的抑制性受體，也可以表達于B細胞、單核細胞、NK細胞、樹突狀細胞等細胞表面。PD-1與MM細胞高表達的配體PD-L1結(jié)合使腫瘤逃避免疫監(jiān)控。阻斷PD-1/PD-L1抑制通路可以激活T細胞，釋放炎癥因子和細胞毒性顆粒，清除腫瘤細胞。Lesokhin等使用PD-1抑制劑納武利尤單抗單藥治療27例RRMM患者，其中17例患者達到病情穩(wěn)定（stable disease，SD）。Ribrag等使用PD-1抑制劑帕博利珠單抗單藥治療30例RRMM患者，其中17例獲得SD，由此可見，PD-1抑制劑單藥治療RRMM的結(jié)果并不令人滿意，需要聯(lián)合用藥來提高其療效。Usmani等將294例RRMM患者依據(jù)來那度胺+地塞米松聯(lián)合或不聯(lián)合帕博利珠單抗隨機分為兩組，聯(lián)合帕博利珠單抗組（n=149）中54%患者發(fā)生嚴重不良事件，4%患者發(fā)生治療相關(guān)性死亡；不聯(lián)合組（n=145）中39%患者發(fā)生嚴重不良事件，1%患者發(fā)生治療相關(guān)死亡，表明無論是單藥還是聯(lián)合用藥療效均不好，需要進一步研究。有研究認為ICI主要是影響了腫瘤微環(huán)境，并不能直接殺死MM細胞。因此，進一步研究檢查點抑制劑在RRMM中具體機制、如何聯(lián)合以及使用時機仍然是目前需要面對的問題。

4 嵌合抗原受體 T細胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）療法

CAR-T細胞療法是將自身的T細胞于體外進行基因修飾后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)進而殺死體內(nèi)的腫瘤細胞。CAR-T細胞療法成功的最重要的決定性因素之一是靶抗原的特異性，CAR-T細胞療法靶抗原包括B細胞成熟抗原（B cell maturation antigen，BCMA）、CD19、CD56、CD138、信號淋巴細胞活化分子家族7（signaling lymphocytes activating molecule factor 7，SLAMF7）、CD38、免疫球蛋白 k輕鏈、CD44v6、CD229以及G蛋白偶聯(lián)受體C5家族亞型（G protein-coupled receptor 5D，GPRC5D）。

靶向CD19的CAR-T治療在B細胞急性淋巴細胞白血病中有很好的療效，但由于CD19在MM的惡性漿細胞上很少表達，因此靶向CD19的CAR-T在MM臨床應(yīng)用中受到限制。BCMA是一種Ⅲ型跨膜糖蛋白，高表達于MM細胞，其上調(diào)促進MM細胞生長，而下調(diào)抑制MM細胞增殖。Brudno等研究的BCMA-CART治療中，16例RRMM患者接受了最高劑量9×10/kg的BCMACART細胞輸注，結(jié)果顯示，ORR為81%，2例sCR、8例VGPR、3例PR，主要不良反應(yīng)為細胞因子釋放綜合征，3級或4級細胞因子釋放綜合征與腫瘤負荷相關(guān)，提示靶向BCMA的CAR-T細胞治療MM療效有較大應(yīng)用前景。

但隨著疾病進展，抗原逃逸導(dǎo)致部分接受單抗原CAR-T治療后的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。為進一步提高CAR-T的靶向性，降低疾病復(fù)發(fā)率，復(fù)合CAR成為新的方向。Chen等報道了具有抗BCMA和抗CS1兩種CAR的CAR-T細胞，實驗證實其在體外及小鼠模型中較普通CAR-T細胞能更有效地殺傷腫瘤細胞，表明復(fù)合CAR在治療RRMM可能具有更高的反應(yīng)率。盡管CAR-T療效優(yōu)于現(xiàn)有的其他治療方案，但其確切的有效性及安全性仍需要等待后續(xù)的臨床試驗結(jié)果。兩次CAR-T或復(fù)合CAR-T也需要以單靶點CAR-T為對照的研究，探討其在療效及安全性是否具有優(yōu)越性。

5 雙特異性抗體（bispecific antibody，BsAb）

與單克隆抗體相比，BsAb能夠識別一種抗原的兩個表位或兩種抗原。在RRMM中，BsAb最常見的是一部分與T細胞表面表達的CD3抗原結(jié)合，另一部分與MM細胞上表達的腫瘤相關(guān)抗原結(jié)合，如BCMA、CD38、GPRC5D、Fc受體同系物5（Fc receptor like-5，F(xiàn)cRH5），使 T細胞重定向識別、殺死腫瘤細胞。

AMG420可以靶向BCMA和CD3，使BCMA陽性MM細胞和CD3陽性T細胞交聯(lián)，促進T細胞活化，各種細胞因子釋放，形成溶細胞突觸釋放細胞毒性顆粒，進而裂解BCMA陽性MM細胞。Hipp等研究結(jié)果顯示，在人骨髓瘤細胞異種移植小鼠模型中AMG420以0.5 mg/（kg·d）的劑量導(dǎo)致10只小鼠中6只連續(xù)出現(xiàn)腫瘤縮小，并延長了其生存期。Costa等在Ⅰ期臨床試驗中共納入19例RRMM患者，中位年齡64歲，平均接受過6線治療，使用AMG420≥6 mg治療的12例患者中有10例獲得了PR及以上，58.3%（7/12）患者達到VGPR或更高，33.3%（4/12）患者為sCR；75.0%（9/12）患者實現(xiàn)了微小殘留病灶陰性；80%患者治療期間出現(xiàn)的不良事件為3～4級，表現(xiàn)為中性粒細胞減少、血小板減少、貧血、感染；約90%的患者出現(xiàn)1級或2級細胞因子釋放綜合征，通過減量或輸注前使用地塞米松而緩解。目前研究除靶向T細胞外，靶向NK細胞以及適合RRMM的三特異性抗體也有望被開發(fā)。

6 其他新型藥物機制

6.1 B細胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）抑制劑

t（11；14）是MM患者中最常見的染色體易位，于15%～20%的新診斷MM患者可見，且Bcl-2表達水平較高。維奈托克可靶向抑制Bcl-2的生物功能，促進Bcl-2高表達的骨髓瘤細胞凋亡。Kumar等口服維奈托克單藥治療30例t（11；14）染色體易位的RRMM患者Ⅰ期研究中，61%患者對硼替佐米和來那度胺治療效果欠佳，76%患者接受過自體造血干細胞移植，劑量最高達1200 mg，ORR為40%，其中27%患者達到VGPR或更好療效。最常見的不良事件為輕中度胃腸道毒性和3/4級血液學(xué)毒性，均可控，無需停藥。由此可證明維奈托克單藥在t（11；14）RRMM患者治療中具有可接受的安全性和較為明確的抗骨髓瘤活性。

6.2 核輸出蛋白1（exportin 1，XPO 1）抑制劑

塞利尼索是一種XPO-1抑制劑，與目前的抗MM藥物具有完全不同的作用機制。塞利尼索可通過特異性抑制XPO1，減少核內(nèi)腫瘤抑制蛋白輸出，從而達到抗腫瘤的目的。XPO-1抑制劑聯(lián)合地塞米松于2019年7月3日被美國食品藥品管理局批準用于治療RRMM。Chari等給予122例RRMM患者每周2次口服塞利尼索（80 mg）+地塞米松（20 mg）的臨床試驗中，既往接受治療的中位線數(shù)為7線，88%患者從篩查到開始治療腫瘤負荷增加了約22%，32%患者肌酐清除率低于60 ml/min，結(jié)果顯示，26%的患者達到PR或者更好，39%的患者達到微小緩解（minimal response，MR）或更好，中位緩解時間為4.4個月，中位PFS為3.7個月，中位OS為8.6個月。治療期間出現(xiàn)的最常見不良事件是血小板減少、疲勞、惡心和貧血。對癥支持治療后，如血小板生成素受體激動劑、粒細胞集落刺激因子、營養(yǎng)支持、精神安慰等，均可降低不良事件的發(fā)生率或縮短持續(xù)時間。

6.3 抗體偶聯(lián)藥物（antibody-drug conjugate，ADC）

把單克隆抗體藥物的高特異性與細胞毒藥物的高活性相結(jié)合制得抗體偶聯(lián)藥物ADC。依靠抗體靶向結(jié)合MM細胞上的抗原后，ADC藥物被MM細胞內(nèi)吞后在溶酶體中分解，釋放出細胞毒藥物來破壞DNA或阻止MM細胞分裂。上文已述BCMA是免疫療法的良好靶標，抗BCMA單克隆抗體與細胞毒藥物抗微管蛋白化合物通過偶聯(lián)形成ADC藥物GSK2857916。GSK2857916還能誘導(dǎo)NK細胞介導(dǎo)的ADCC和ADCP。Trudel等將GSK2857916以3.40 mg/kg治療35例RRMM患者，ORR為60.0%，中位PFS期為12.0個月，所有患者至少出現(xiàn)一次不良事件，最常見的不良事件是血小板減少、視力模糊、咳嗽，11%患者因不良事件退出研究，66%患者因不良事件導(dǎo)致劑量減少。

7 小結(jié)與展望

根據(jù)患者年齡、體質(zhì)狀態(tài)、并發(fā)癥、細胞遺傳學(xué)、腫瘤負荷、成本等來決定RRMM的治療是移植還是多藥聯(lián)合。首次臨床復(fù)發(fā)后，對來那度胺治療效果欠佳的患者應(yīng)接受硼替佐米或伊沙佐米為基礎(chǔ)的三藥聯(lián)合。對硼替佐米治療效果欠佳的患者應(yīng)接受來那度胺為基礎(chǔ)的三藥聯(lián)合方案如來那度胺或泊馬度胺+地塞米松聯(lián)合或不聯(lián)合達雷妥尤單抗、埃羅妥珠單抗。對來那度胺和硼替佐米雙重難治的患者可以選擇以泊馬度胺為基礎(chǔ)的雙藥、三藥聯(lián)合和達雷妥尤單抗單一療法。多次臨床復(fù)發(fā)患者可以選擇CAR-T、雙特異性抗體、核輸出蛋白抑制劑等臨床試驗，但是絕大多數(shù)的MM患者最終難以避免病情進展或者復(fù)發(fā)的結(jié)局。除此之外還有肽鉸鏈烷化劑Melflufen、CAR-NK細胞免疫療法、組蛋白去乙?；种苿┑?。免疫治療將繼續(xù)推動更多臨床試驗的開展，為MM患者的治療提供新希望。