超聲造影及彈性成像技術(shù)在乳腺癌新輔助化療療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

周艷珂，李潛#，田婧，王敬敏，郭曉霞，喬森焱

1鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院超聲科，鄭州 450000

2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，鄭州 450099

3鄭州市第三人民醫(yī)院病理科，鄭州 450099

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，好發(fā)于絕經(jīng)前后，對(duì)女性的生命健康造成巨大威脅。乳腺癌根治術(shù)是控制病情進(jìn)展的最有效方法之一，多項(xiàng)研究證實(shí)其可改善患者預(yù)后，但隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)單一采用手術(shù)治療的療效存在一定局限性。目前乳腺癌患者的治療以綜合治療為主，并結(jié)合化療、手術(shù)、放療等多種手段，可積極改善患者預(yù)后。新輔助化療是近年來逐漸應(yīng)用于臨床的化療方案，部分患者可通過新輔助化療獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。目前普遍認(rèn)為，新輔助化療過程中藥物的使用劑量、化療持續(xù)時(shí)間、化療選擇藥物等均會(huì)影響患者預(yù)后，因而，有效評(píng)估新輔助化療的療效對(duì)指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案具有重要意義。病理檢查是評(píng)估乳腺癌療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法有創(chuàng)，檢查過程存在一定風(fēng)險(xiǎn)，超聲造影及超聲彈性成像技術(shù)是乳腺癌患者常用的超聲檢查方法，但目前關(guān)于二者在乳腺癌新輔助化療療效評(píng)估中的相關(guān)報(bào)道較少，缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)。鑒于此，本研究旨在探討超聲造影及超聲彈性成像技術(shù)在乳腺癌新輔助化療療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2021年1月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和鄭州市第三人民醫(yī)院收治的100例乳腺癌新輔助化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《診斷病理學(xué)》中關(guān)于乳腺癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行乳腺根治術(shù)；③既往未接受化療；④均為女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法實(shí)施新輔助化療；②合并其他部位惡性腫瘤；③中途實(shí)施其他化療方案；④發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤合并重要臟器功能不全；⑥伴精神性疾病。100例乳腺癌新輔助化療患者中，年齡34～59歲，平均（46.8±11.4）歲；乳腺癌原發(fā)、單發(fā)病灶共100處，其中左側(cè)52處，右側(cè)48處；臨床分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期6例，Ⅲa期60例，Ⅲb期21例，Ⅲc期5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者采用新輔助化療TEC方案，即75 mg/m多西他賽+60 mg/m表柔比星+600 mg/m環(huán)磷酰胺，21天為1個(gè)周期，所有患者均接受新輔助化療7個(gè)周期，手術(shù)治療在最后一次化療結(jié)束后2周開始。新輔助化療結(jié)束后2天，所有患者均進(jìn)行超聲檢查，儀器為飛利浦公司生產(chǎn)的Philips EPIQ7超聲診斷儀，探頭頻率為L5～12 MHz，檢查前患者仰臥位，乳房外側(cè)病灶患者取相應(yīng)的側(cè)臥位，保證病灶方向朝上，暴露雙側(cè)腋窩及乳房，然后涂耦合劑，獲取患者病灶內(nèi)部回聲，選定患者病灶最大切面，測量病灶最大直徑，完成常規(guī)超聲檢查后進(jìn)行超聲彈性成像檢查，勾畫感興趣區(qū)域，保證感興趣區(qū)域超過病灶范圍的2倍及以上，確定彈性圖取樣框后，使用超聲探頭對(duì)受檢部位施加適當(dāng)壓力，同時(shí)檢查者使用中等力度震動(dòng)病灶，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)及圖像。超聲造影檢查使用L4-18探頭，設(shè)置機(jī)械指數(shù)為0.08～0.16 MHz，造影劑選擇六氟化硫微泡，注射4.8 ml造影劑后使用5 ml生理鹽水沖洗管道，將超聲探頭固定，2 min內(nèi)觀察病灶的灌注過程，獲取相關(guān)圖像，并計(jì)算出患者病灶部位的最大直徑。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師對(duì)超聲造影聲像圖及超聲彈性成像進(jìn)行雙盲法診斷，并以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算兩種超聲檢查方法的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度。

參考Miller-Payne系統(tǒng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療效果進(jìn)行病理學(xué)評(píng)價(jià)，將患者治療前后腫瘤消退情況分為1、2、3、4、5級(jí)，其中無法找到殘存腫瘤細(xì)胞，有時(shí)可見導(dǎo)管內(nèi)癌成分，間質(zhì)內(nèi)存在泡沫狀組織細(xì)胞，判定為5級(jí)；腫瘤細(xì)胞壞死、退變＞90%，僅殘存少量腫瘤細(xì)胞，判定為4級(jí)；腫瘤細(xì)胞壞死、退變達(dá)30%～90%，判定為3級(jí)；腫瘤細(xì)胞壞死、退變＜30%，判定為2級(jí)；腫瘤細(xì)胞無明顯改變或僅有少數(shù)腫瘤細(xì)胞壞死、退變，判定為1級(jí)。Miller-Payne系統(tǒng)分級(jí)為1～3級(jí)判定為病理無效，4～5級(jí)判定為病理有效。

參考實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者超聲造影及彈性成像檢查結(jié)果，將患者病灶最大直徑情況分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定及疾病進(jìn)展，其中超聲圖像測量結(jié)果顯示病灶最大直徑升高20%及以上判定為疾病進(jìn)展；病灶最大直徑降低30%以內(nèi)或升高20%以內(nèi)判定為疾病穩(wěn)定；病灶最大直徑降低30%及以上判定為部分緩解；病灶完全消失，且無新病灶出現(xiàn)，判定為完全緩解。其中完全緩解、部分緩解判定為有效，疾病進(jìn)展及疾病穩(wěn)定判定為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲造影與超聲彈性成像檢查評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效與病理學(xué)結(jié)果的對(duì)照

病理學(xué)檢查結(jié)果中，14例化療后病灶消失，65例化療后病灶縮小，21例化療后病灶無明顯變化或增大。超聲造影檢查評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.41%（73/79）、85.71%（18/21）、91.00%（91/100），超聲彈性成像檢查評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為 87.34%（69/79）、71.43%（15/21）、84.00%（84/100），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲造影及彈性成像檢查評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性均較好 （Kappa=0.689， P=0.014； Kappa=0.648， P=0.029）。（表1）

表1 超聲造影與超聲彈性成像評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果的對(duì)照

2.2 超聲造影與超聲彈性成像評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的ROC曲線

ROC曲線顯示，超聲造影評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的AUC為0.824（95%CI：0.747～0.921），超聲彈性成像為 0.815（95%CI：0.785～0.896）。（圖1）

圖1 超聲造影與超聲彈性成像評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的ROC曲線

3 討論

隨著腫瘤醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，新輔助化療的出現(xiàn)使部分中晚期腫瘤患者獲得手術(shù)可能，目前研究證實(shí)，新輔助化療在乳腺癌患者中應(yīng)用的主要意義為減少放療，縮小手術(shù)范圍，使病灶瘤體退縮，同時(shí)可評(píng)估腫瘤對(duì)化療藥物敏感性。多項(xiàng)Meta分析的證實(shí)，新輔助化療在乳腺癌患者中的應(yīng)用可改善患者總生存期。隨著新輔助化療的不斷應(yīng)用，化療后患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與化療效果密切相關(guān)，早期評(píng)估患者化療效果對(duì)于指導(dǎo)臨床治療工作具有重要意義。組織病理學(xué)檢查作為療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)已成為目前共識(shí)，但該方法為有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，影像學(xué)檢查因其無創(chuàng)性，被廣泛應(yīng)用于新輔助化療患者的療效評(píng)估中。目前多項(xiàng)研究顯示，核磁共振檢查相關(guān)動(dòng)力學(xué)參數(shù)與組織病理學(xué)檢查結(jié)果具有明顯相關(guān)性，能較好評(píng)估患者化療效果，但實(shí)際應(yīng)用過程中磁共振成像檢查價(jià)格昂貴，給需早期多次評(píng)估病情的患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力。超聲檢查因其無創(chuàng)、簡便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢，在多種疾病診斷評(píng)估中發(fā)揮重要作用。超聲造影利用造影劑的注入，通過探頭可直接觀察到病灶部位血流信號(hào)強(qiáng)度及其變化情況，可根據(jù)檢測數(shù)據(jù)作出強(qiáng)度-時(shí)間曲線，利用相關(guān)參數(shù)可對(duì)病灶的具體情況作出評(píng)估，與常規(guī)超聲比較可提高其定性診斷能力，且具有一定的定量診斷能力。超聲彈性成像技術(shù)在檢查過程中利用探頭對(duì)組織施加壓力，病灶感興趣區(qū)被壓縮，超聲探頭發(fā)出信號(hào)后利用反射信號(hào)接收的時(shí)間差計(jì)算病灶部位的位移值、應(yīng)變值及彈性系數(shù)，而后利用超聲灰階成像技術(shù)顯示病灶內(nèi)部圖像。

本研究結(jié)果顯示，100例乳腺癌新輔助化療患者的病理結(jié)果中14例病灶消失，21例病灶無明顯變化，65例患者病灶縮小，超聲造影及超聲彈性成像評(píng)估結(jié)果與病理結(jié)果均有較高的一致性；超聲造影及超聲彈性成像的靈敏度、準(zhǔn)確度及特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），超聲造影評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的AUC為0.824，超聲彈性成像為0.815，說明兩種檢查方式對(duì)乳腺癌新輔助化療療效的評(píng)估價(jià)值均較高。李山嶺等采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT評(píng)估乳腺癌新輔助化療的效果，結(jié)果顯示，PET/CT可早期評(píng)估乳腺癌新輔助化療后的臨床療效，為患者進(jìn)一步診治提供參考。翟戰(zhàn)勝等采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振技術(shù)（dynamic contrast enhancement-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）定量參數(shù)聯(lián)合彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）評(píng)估乳腺癌新輔助化療效果，以化療后的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查準(zhǔn)確度為91.11%，Kappa值為0.82，靈敏度為88.46%，特異度為94.74%，與本研究結(jié)果類似，表明超聲造影及彈性成像在評(píng)估效果方面無差異，但兩種檢查方式從不同角度進(jìn)行效果評(píng)估，臨床應(yīng)用過程中可結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)臋z查方式。超聲造影中的造影劑進(jìn)入血液可產(chǎn)生微泡，在超聲探頭創(chuàng)造的聲場中產(chǎn)生高強(qiáng)背向散射，此外利用造影劑的非線性效應(yīng)，增強(qiáng)造影過程中的圖像對(duì)比度，可獲取準(zhǔn)確的組織信息，對(duì)同一病灶區(qū)域治療前后的圖像進(jìn)行分析后可明確其血供情況，進(jìn)而對(duì)評(píng)估效果作出判斷。但超聲造影存在一定的局限性，在實(shí)際檢查過程中超聲探頭無法隨意移動(dòng)，檢查范圍僅局限于探頭所覆蓋的單一病灶，此外造影劑血管通透性較差，對(duì)于血管外的組織無法進(jìn)行增強(qiáng)顯示。超聲彈性成像根據(jù)受檢部位的組織硬度作出相關(guān)判斷，研究證實(shí)，乳腺癌新輔助化療過程中病灶組織會(huì)出現(xiàn)正常組織結(jié)構(gòu)的喪失，同時(shí)伴隨大量纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤，組織內(nèi)部硬度會(huì)出現(xiàn)改變，利用與周圍正常組織彈性系數(shù)的差異性可評(píng)估腫瘤病灶變化情況。但部分研究顯示，超聲彈性成像在實(shí)際應(yīng)用過程中存在腫瘤彈性系數(shù)不均等不足，易導(dǎo)致漏診及誤診。本研究結(jié)果提示，超聲造影及超聲彈性成像均可實(shí)現(xiàn)對(duì)乳腺癌新輔助化療患者療效的評(píng)估，但兩者均存在一定的局限性，未來研究中可對(duì)患者病灶部位血流、硬度、密度等多種指標(biāo)進(jìn)行測量，以期提高對(duì)患者治療效果的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，超聲彈性成像及超聲造影在評(píng)估乳腺癌新輔助化療患者療效方面與病理學(xué)檢查結(jié)果具有較高的一致性，兩者的評(píng)估效能相當(dāng)，臨床實(shí)際應(yīng)用過程中可結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇適合的檢查方法。