PIO護理記錄中護理診斷術(shù)語的結(jié)構(gòu)化現(xiàn)狀及分析

孟祥紅 顧建芳 禹小娟 鄒麗雯 黃燕紅 畢婷婷 邱紅

上海市浦東醫(yī)院護理部，上海 201399

國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點方案[1]、全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要[2]都將重點推動醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化語言建設(shè)。護理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化是護理學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)，也是護理信息化建設(shè)的關(guān)鍵[3]。目前，我國尚未建立統(tǒng)一的護理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化體系。本研究選取了上海市兩家通過JCI 第六版國際評審的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，兩家機構(gòu)均實施護理程序的整體護理模式，以PIO[PProblem（問題）、I-Intervention（措施）、O-Outcome（結(jié)果）]格式進行護理記錄。本研究采用國際護理實踐分類（International Classification of Nursing Practice，ICNP）中護理診斷術(shù)語作為對比標(biāo)準(zhǔn)，將2 家醫(yī)療機構(gòu)PIO護理記錄中提取的護理診斷術(shù)語與ICNP 的術(shù)語構(gòu)成原則進行比較，以了解護理記錄中護理診斷的表述現(xiàn)況，為推進和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的護理信息系統(tǒng)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，于2017年6月，收集上海市2家二、三級綜合性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（各1 家）的131 份出院患者病歷，涉及科室包含內(nèi)、外、婦、兒科、急重癥科等，疾病診斷包括22 個?？?，其中內(nèi)科病歷54 份，包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、消化系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病等；外科病歷共收集46 份，包括顱腦外傷和腫瘤、甲狀腺疾病、腎臟系統(tǒng)結(jié)石、胃腸道腫瘤、膽囊疾病等；婦兒科病歷共收集15 份，包括婦科腫瘤、異常妊娠、小兒呼吸道疾病、消化系統(tǒng)疾病、新生兒疾??；ICU 重癥監(jiān)護病歷16 份，包括腦梗死急性期、膿毒癥、多器官損傷功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。

1.2 方法

對護理記錄中的護理診斷語言結(jié)構(gòu)化進行了分析，主要分為以下四個階段進行。①培訓(xùn)與考核：在研究實施前，對6 名課題組人員進行內(nèi)容分析法的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，全部合格。②內(nèi)容提?。赫n題組人員對每份護理病歷進行仔細閱讀，采集護理診斷術(shù)語，將數(shù)據(jù)錄入Excel 中，并統(tǒng)計出現(xiàn)頻次。③檢查與去重：收集完畢后，課題組人員將結(jié)果再與131 份護理記錄單進行復(fù)核，并匯總和去重。④比較術(shù)語構(gòu)成情況：將整理的護理診斷與ICNP 護理診斷的構(gòu)成原則進行比較，分析術(shù)語的構(gòu)成現(xiàn)況。

ICNP 護理診斷的構(gòu)成原則[4-5]：護理診斷可以是對焦點軸的判斷，必須包含1 個焦點軸和判斷軸詞語，也可用其他軸詞語來增強或擴展，各個軸只能使用1 個詞語；但在某種特定情況下，護理診斷也可是焦點軸中某特定維度上的判斷，如一個單一的描述符既可作為焦點軸，也作為判斷軸，如ICNP 2.0 中文版內(nèi)的心悸、頭暈、乏力等[4]。

2 結(jié)果

共提取出護理診斷121 項，所呈現(xiàn)的護理內(nèi)容相對較為廣泛，包括事件和潛在事件、癥狀與體征、心理狀態(tài)等，其中不符合護理診斷要求有4 項：2 項為醫(yī)療診斷（活動性出血、肺源性心臟病），另外2 項不符合為不依從行為、癌因性疲乏，與胰腺腫瘤消耗有關(guān)；護理診斷單項出現(xiàn)頻次從1～73 次不等，共計頻次897 次（其中有81 項的表述方式符合ICNP 中護理診斷術(shù)語的構(gòu)成原則，占比66.94%），其中出現(xiàn)頻次較高的前十位分別為“疼痛”73 次，“入、出院知識缺乏”各72 次，“潛在并發(fā)癥”次62 次，“術(shù)前知識缺乏”39 次，“術(shù)后知識缺乏”33 次，“跌倒墜床”29 次，“跌倒”25次，“活動無耐力”23 次，“焦慮”22 次，“知識缺乏”21 次，“血壓升高”“清理呼吸道無效”各19 次。在護理診斷的內(nèi)容方面，用“知識缺乏”表述的詞匯有29 項，占23.97%，累計頻次為304 次，占總頻次的33.89%。將護理診斷的表述方式和ICNP 中護理診斷的構(gòu)成原則作比較，結(jié)果見表1，表述方式占前五位的類型依次為：焦點軸（1 個條目）32 個、焦點軸+判斷軸（1 個條目）30 個、焦點軸+判斷軸（多個條目）18 個、焦點軸+行動軸（1 個條目）9 個、時間軸+焦點軸+判斷軸（1個條目）7 個、焦點軸（多個條目）7 個。

表1 按ICNP 術(shù)語構(gòu)成原則對2 家醫(yī)療機構(gòu)護理診斷術(shù)語構(gòu)成原則的分析結(jié)果

3 討論

3.1 2 家醫(yī)療機構(gòu)護理診斷表述方式的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化處于中等水平，有待提高

本次調(diào)查結(jié)果顯示，護理診斷記錄時存在以下主要問題：①有焦點軸和判斷軸，但焦點軸詞語數(shù)量多于1 個，不符合各軸一詞的構(gòu)成原則。②構(gòu)成中有焦點軸，但無判斷軸。③使用醫(yī)學(xué)診斷。還存在著相同內(nèi)涵的護理診斷用不同詞匯表述的情況。護理診斷術(shù)語構(gòu)成符合ICNP 術(shù)語構(gòu)成原則有81 項（66.94%），處在中等水平。大數(shù)據(jù)時代下，護理信息系統(tǒng)將是護理管理發(fā)展的新趨勢[6]。標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語是信息化建設(shè)的一個重要環(huán)節(jié)，其不僅可以為電子護理文書提供更為規(guī)范的記錄形式，還可以促進不同群體間護理信息的交流與共享[7]；而目前形式則是資源分散，信息孤島，導(dǎo)致醫(yī)療資源不能共享[8]。國際護士會（ICN）在1989年時已認識到統(tǒng)一護理語言體系的重要性，提出ICNP，ICNP 是多軸術(shù)語體系，用來描述護理現(xiàn)象、行動、結(jié)局分類的綜合護理實踐分類系統(tǒng)，其術(shù)語構(gòu)成原則是遵循ISO《健康信息學(xué)：護理參考術(shù)語模型集成》（ISO：18104：2003）的相關(guān)要求，并與北美護理診斷協(xié)會（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）術(shù)語體系可相互映射[3，9-10]，因此，未來研究可參考ICNP 術(shù)語構(gòu)成原則來調(diào)整護理診斷描述方式，以提升護理診斷構(gòu)成的標(biāo)準(zhǔn)化水平。

3.2 2 家醫(yī)療單位使用護理術(shù)語體系不統(tǒng)一，建議國家衛(wèi)健委進行統(tǒng)一

本次調(diào)查顯示，2 家醫(yī)療單位運用的術(shù)語體系不同，語言表述方式也不盡相同。其中1 家術(shù)語體系是以NANDA 為主，其中頻次出現(xiàn)最高的是潛在并發(fā)癥，合計25 項，頻次62 次。另1 家醫(yī)療機構(gòu)護理診斷未表現(xiàn)出應(yīng)用某一術(shù)語體系，而是以癥狀描述為主，合計24 項，頻次88 次；2 家醫(yī)療機構(gòu)護理術(shù)語結(jié)構(gòu)表述一致度比較高，但內(nèi)容存在較大差異；這正是孫霽雯等[11-13]學(xué)者所指出的各家醫(yī)療單位語言體系不統(tǒng)一。目前，國內(nèi)護理信息系統(tǒng)尚未實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，在護理信息化建設(shè)過程存在著各自開發(fā)，多樣式、多架構(gòu)并存，無標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語可循的現(xiàn)狀[11，14-15]，嚴(yán)重阻礙了護理記錄的規(guī)范、指標(biāo)采集及數(shù)據(jù)共享，建議國家衛(wèi)健委或國家護理管理機構(gòu)，從全國層面開發(fā)或應(yīng)用適用于我國國情的、統(tǒng)一的護理診斷術(shù)語體系，全面推進我國護理信息學(xué)的發(fā)展。

3.3 護理人員對護理診斷表述能力有待提高

護理人員對護理診斷的描述比較單一，并未體現(xiàn)出與?？撇∏橄嚓P(guān)的專業(yè)術(shù)語。本次調(diào)查中護理診斷描述中“知識缺乏”類共29 項（占23.97%），頻次304次（占33.89%）；以臨床癥狀描述的有24 項（占19.83%），頻次88 次（占9.81%）；還出現(xiàn)了2 項醫(yī)療診斷，反映護理人員存在護理診斷和醫(yī)療診斷概念混淆的現(xiàn)象；分析以上主要原因有：①護理人員護理診斷術(shù)語知識匱乏，在臨床教學(xué)中，常常忽視了術(shù)語內(nèi)涵能力的提升。②無固定的術(shù)語和記錄要求，以護士自我語言描述為主。這提醒醫(yī)療機構(gòu)必須加強護理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化知識的培訓(xùn)，以提升護理人員的護理診斷語言描述水平；同時，迫切需要建立一套與國際接軌的護理標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化術(shù)語體系，保證不同醫(yī)療機構(gòu)中的無障礙交流，以及和國際護理學(xué)界的溝通，以達到適應(yīng)護理大數(shù)據(jù)的建立與分享[16]。

目前，國內(nèi)對護理診斷術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化研究尚不夠深入，僅是引入和少量應(yīng)用階段，尚無國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語體系[10，12，16]，導(dǎo)致護理記錄語言形式多樣化；本研究盡管做了一些探索性的研究，但在研究范圍和樣本量方面尚存不足，建議應(yīng)由國家級護理學(xué)術(shù)組織層面組織進一步的研究調(diào)查，設(shè)立相關(guān)護理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化研究機構(gòu)，并與國際上的護理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)進行比較，進行本土化研究，建立符合國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展應(yīng)用的統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的護理術(shù)語體系。