職業(yè)性急性放射性皮膚損傷病例診斷評價

馬艷紅,沙海洋,馬婭,趙燕,劉偉,李鵬

(1.山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院，山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院),濟南,250002；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院(放射醫(yī)學(xué)研究所),濟南,250062)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，核技術(shù)廣泛應(yīng)用于越來越多的領(lǐng)域，大家對放射性疾病的認(rèn)識日益提高，相關(guān)部門對放射源和射線裝置的管理日益規(guī)范，但仍因一些事故[1-3]導(dǎo)致工作人員受到急性照射。

急性放射性皮膚損傷是指身體部位受到一次或短時間(數(shù)日)內(nèi)多次大劑量外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍[4]。本文采取問卷調(diào)查形式，收集并統(tǒng)計2016—2019年我國職業(yè)病診斷數(shù)據(jù)庫里確診的6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者的工齡、工種、診斷情況、皮損情況、受照時間、受照劑量、輔助檢查等資料，分析討論職業(yè)接觸特點、職業(yè)接觸控制點，探討職業(yè)性急性放射性皮膚損傷診斷過程中如何適用標(biāo)準(zhǔn)等問題，以期為同行提供參考。

1 調(diào)查對象及臨床資料

1.1 一般資料

2016—2019年確診的6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者，一般資料情況列于表1。3例為新入職人員，工作時間少于1月，3例工作時間大于1年以上；男性5例，女性1例；年齡分布范圍為18～58歲。

表1 職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者一般資料

1.2 診斷情況

6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者的分度及合并癥情況列于表2。診斷依據(jù)為GBZ 106—2016《職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷》。其中，5例為職業(yè)性放射性急性皮膚損傷(Ⅳ度)，1例為職業(yè)性放射性急性皮膚損傷(Ⅲ度)。2例伴發(fā)其他疾?。?例合并職業(yè)性急性放射性骨損傷，1例合并職業(yè)性亞臨床型放射性甲狀腺功能減退和職業(yè)性急性輕度放射性肺炎。

1.3 劑量估算

6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者的劑量估算結(jié)果列于表3。

利用個人劑量計或者模擬現(xiàn)場照射情況或者提供工作量，參考《X、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規(guī)范》估算局部物理劑量[5]。采集臧某外周血，進(jìn)行淋巴細(xì)胞染色體“雙著絲粒+環(huán)”畸變分析，根據(jù)《染色體畸變估算生物劑量方法》估算生物劑量[6]，因畸變數(shù)低，估算結(jié)果提示全身劑量可能為0.07 Gy。

表2 職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者的分度及合并癥情況

表3 職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者的劑量估算

1.4 臨床表現(xiàn)及皮損特點

6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者48小時內(nèi)均出現(xiàn)紅斑、疼痛、燒灼感，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲液、壞死，分度均為Ⅲ度及以上。臨床表現(xiàn)和皮膚損傷特點列于表4。

1.5 輔助檢查

6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者的血常規(guī)、影像學(xué)檢查、甲狀腺功能、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查等檢查結(jié)果列于表5。

2 討論

職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)最早于1987年制定，當(dāng)時的職業(yè)性急性放射損傷分為3度，3期，初期反應(yīng)、假愈期、極期，受照劑量參考閾值為5 Gy。2000年將其調(diào)整為4度，受照劑量參考閾值降低為3 Gy。隨后職業(yè)性放射性皮膚損傷標(biāo)準(zhǔn)先后于2002年、2016年進(jìn)行了修訂，增加了輔助檢查項目、診斷原則和診斷依據(jù)，簡化了處理原則，但對職業(yè)性急性放射性皮膚損傷的分度診斷標(biāo)準(zhǔn)均無改動。本次的6例病例都是適用2016年診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的。2020年又重新對職業(yè)性放射性皮膚損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂[7]，增加了第7章放射性皮膚癌的診斷與處理，把職業(yè)性急性放射性皮膚損傷的受照劑量修改為吸收劑量，把β射線、低能X射線修改為弱貫穿輻射，明確了弱貫穿輻射造成的皮膚損傷的參考閾值為2 Gy,在治療方面增加了相應(yīng)的護理措施。

6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者，3例為工業(yè)輻照，2例為工業(yè)探傷，占總病例數(shù)的83.33%。雖然統(tǒng)計的病例數(shù)較少，難免有些偏駁，但不難看出，工業(yè)輻照和工業(yè)探傷是導(dǎo)致工人職業(yè)性急性放射性皮膚損傷的重點工種，它們廣泛應(yīng)用于殺菌消毒、食品保鮮、數(shù)字成像、焊接件和鑄件的監(jiān)測等方面。應(yīng)加強這些行業(yè)放射設(shè)備或放射場所的監(jiān)管工作，嚴(yán)防放射源丟失、惡意破壞等事故的發(fā)生。另外，醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域，放療及介入技術(shù)導(dǎo)致的急性放射性皮膚損傷越來越多，2010年Salvo等認(rèn)為85%接受放療的腫瘤患者發(fā)生皮膚損傷[8]，到了2016年Mateusz認(rèn)為91.4%的腫瘤患者在放療期間會出現(xiàn)放射性皮膚損傷[9],所以醫(yī)用射線是導(dǎo)致放射性急性皮膚損傷的重要原因。

表4 職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者臨床表現(xiàn)及皮膚損傷特點

表5 職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者的實驗室檢查結(jié)果

6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者，3例為新入職人員，入職時間在1個月以內(nèi)，3例為在崗人員；患者的年齡分布在18～58歲，各年齡段均有。本次調(diào)查中的臧某，在單位檢修IMS測厚儀(功率80 kV，30 mA),該儀器用于對2～3 mm厚鋼板進(jìn)行探傷檢測，本次維修的主要目的是對管狀X射線發(fā)射裝置進(jìn)行清潔維護，儀器置于桌面上，直徑約5 cm?；颊哂沂治漳ú继饺牍芮粌?nèi)部擦拭，此時X射線儀處于工作狀態(tài)，持續(xù)約3～5 min，期間彎腰用雙眼觀察官腔內(nèi)狀態(tài)，無個人防護。本例患者進(jìn)入放射工作場所，無防護意識，且未確認(rèn)放射源是否處于工作狀態(tài)，導(dǎo)致誤照射事故的發(fā)生。所以我們應(yīng)加強放射人員崗前培訓(xùn)，定期對在崗人員進(jìn)行放射防護知識及法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高他們的防護意識，避免悲劇的發(fā)生。有2例無劑量診斷病例，說明當(dāng)時他們未佩戴個人劑量計，也無環(huán)境監(jiān)測劑量，其診斷主要靠臨床表現(xiàn)給出，這對診斷醫(yī)師是個挑戰(zhàn)。所以放射單位應(yīng)加強放射工作人員個人劑量監(jiān)測管理，進(jìn)入輻照裝置、工業(yè)探傷、放射治療等強輻射工作場所時，除佩戴常規(guī)個人劑量計外，還應(yīng)當(dāng)攜帶報警式劑量計[10]。

6例職業(yè)性急性放射性皮膚損傷患者都有急性射線受照史，臨床表現(xiàn)初期都有紅腫、燒灼感，明顯期二次紅斑、水泡、壞死、潰瘍，發(fā)病過程符合急性放射性皮膚損傷，診斷中有5例臨床表現(xiàn)符合職業(yè)性急性放射性皮膚損傷Ⅳ度，1例符合職業(yè)性急性放射性皮膚損傷Ⅲ度；但對患者的劑量除1例有皮膚劑量外，其他3例給出的都是全身劑量，有2例更是無照射劑量。針對無劑量的患者，診斷機構(gòu)可深入工作現(xiàn)場，通過現(xiàn)場模擬來進(jìn)行物理劑量估算。本次調(diào)查中的李某，診斷機構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查，雖然現(xiàn)場調(diào)查模擬劑量<1 mGy，但不能完全還原患者當(dāng)時的受照情況，現(xiàn)場調(diào)查劑量與臨床表現(xiàn)不符，另外解放軍307醫(yī)院皮膚病理示：符合輻射后反應(yīng)性病變，故我們?nèi)匀辉\斷職業(yè)性急性放射性皮膚損傷Ⅳ度。本次調(diào)查中的許某，因設(shè)備出束劑量過大，超過劑量計的承載劑量，吸收劑量肯定超過閾值，所以給予診斷[11]。

放射損傷表現(xiàn)各異，主要的靶器官是皮膚、血液系統(tǒng)、甲狀腺、眼睛、肺、骨等，所以我們除三大常規(guī)、心電圖、生化全項等常規(guī)檢查外，可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行輔助檢查。另外生物劑量估算出來的雖是全身劑量，不能代表皮膚劑量，但對判斷病情也有一定的參考意義。所以對于患者的皮膚損傷情況，我們除皮損特點外，還可以應(yīng)用紅外線熱成像技術(shù)、高頻超聲、皮膚溫度檢測、皮膚病理等輔助檢查來幫助診斷，如果深層組織受到嚴(yán)重?fù)p傷時，也可以用核磁共振、CT等輔助診斷[12]。

3 小結(jié)

自2000年至今，職業(yè)性放射性皮膚損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂了4次，但對職業(yè)性急性放射性皮膚損傷的分度診斷標(biāo)準(zhǔn)均無改動，說明此標(biāo)準(zhǔn)對放射性皮膚損傷的分度診斷還是非?？煽康?。

工業(yè)輻照和工業(yè)探傷可能是導(dǎo)致職業(yè)性急性放射性皮膚損傷的重點工種，醫(yī)療機構(gòu)里放療及介入治療是導(dǎo)致急性放射性皮膚損傷的主要原因。

對于職業(yè)性放射性急性皮膚損傷的診斷，首先要有明確的急性放射性受照史，明確射線種類、放射源強度、吸收劑量；對于未佩戴個人劑量計，作業(yè)場所也無劑量監(jiān)測的，我們可以進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，模擬當(dāng)時的作業(yè)環(huán)境，進(jìn)行劑量重建，不能因無法給出劑量而漏診，針對勞動者也是不公平的。如果現(xiàn)場調(diào)查劑量與臨床表現(xiàn)不符，因我們不能完全還原患者當(dāng)時的情況，若臨床表現(xiàn)符合急性放射性皮膚損傷特點，參考輔助檢查如紅外線熱成像技術(shù)、皮膚病理等，排除其他疾病，我們?nèi)钥山o予診斷。